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Manejo das Síndromes Decorrentes de Excesso de Células Sanguíneas

Autores:

Fabio Pires de Souza Santos

Especialista em Hematologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 26/09/2010

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INTRODUÇÃO

As síndromes decorrentes de um excesso dos componentes do sangue (principalmente as células, mas também componentes proteicos) dividem-se em 2 grupos principais, para princípios didáticos:

 

      síndromes por alteração reológicas (alteração do fluxo sanguíneo): hiperviscosidade, trombose, leucostase são as principais.

      síndromes por alterações metabólicas: destaca-se a síndrome de lise tumoral.

 

Aqui serão abordadas cada uma dessas manifestações, dando destaque para o quadro clínico e as medidas terapêuticas necessárias.

 

HIPERVISCOSIDADE

As propriedades reológicas do sangue dependem dos seus constituintes, principalmente hemácias, leucócitos, plaquetas, lipídios e proteínas. Quando há alguma alteração em qualquer um desses componentes, a viscosidade do sangue pode se alterar. Se houver uma diminuição importante da viscosidade a ponto de causar lentificação do fluxo sanguíneo, pode ocorrer o surgimento da chamada síndrome da hiperviscosidade.

A síndrome da hiperviscosidade ocorre principalmente em discrasias de plasmócitos (paraproteinemias) e certas doenças mieloproliferativas (especialmente as que cursam com policitemia) que cursam com altos níveis de proteínas que podem causar aumento da viscosidade sanguínea.

A hipergamaglobulinemia é a principal causa de síndrome de hiperviscosidade (SH). Mais comumente, a hipergamaglobulinemia é monoclonal, e dentre as diversas gamopatias monoclonais (neoplasias de plasmócitos produtoras de paraproteínas), destaca-se a macroglobulinemia de Waldentröm (MW) como a principal causa de SH dentre as paraproteinemias. Cerca de 10 a 30% dos doentes com MW têm algum sintoma de SH, sendo que, nos doentes com mieloma múltiplo (MM), essa porcentagem é bem menor, em torno de 2 a 6%.

As proteínas monoclonais mais comumente responsáveis por causarem um quadro de SH são a IgM, a IgA e a IgG. Destaca-se a IgM por ter um alto peso molecular, e a IgA e IgG têm maior propensão de causarem SH quando formam polímeros. No entanto, outros fatores além do nível proteico influenciam na gênese da SH, razão pela qual diferentes doentes têm diferentes manifestações com o mesmo nível proteico. Dentre os principais fatores que influenciam a viscosidade sanguínea, especialmente em doentes com paraproteinemias, destacam-se:

 

      anemia: tende a diminuir a viscosidade;

      hipoalbuminemia: aumenta a viscosidade;

      hiperlipidemia secundária a proteinúria: aumenta a viscosidade;

      acidose metabólica: aumenta a viscosidade.

 

A viscosidade plasmática é medida em relação à viscosidade da água, por meio de um aparelho especial para tal fim, o viscosímetro de Ostwald. O valor normal é em torno de 1,4 a 1,8 cp (cp = centipoise). Valores acima de 4 cp em geral se correlacionam com sintomas de SH. No entanto, para decisões clínicas a respeito de iniciar tratamento ou não, o quadro clínico do doente tem maior importância e peso, ficando a aferição da viscosidade em um segundo plano. Embora certos níveis de viscosidade possam corresponder a determinados níveis plasmáticos de paraproteínas, existe muita variação de paciente para paciente, o que impede o estabelecimento de uma correlação adequada. Do mesmo modo, os níveis de paraproteína a partir do qual surgem os sintomas de SH também mostram uma grande variação de doente para doente.

O quadro clínico da SH é decorrente da lentificação do fluxo sanguíneo causada pelo aumento da viscosidade deste. Ocorrem sintomas constitucionais, hemorrágicos, oftalmológicos, neurológicos e cardiovasculares.

 

      sintomas constitucionais: fraqueza, cansaço, mal-estar;

      sintomas hemorrágicos: sangramento em mucosas (gengiva, nariz) e pele;

      sintomas oftalmológicos: diplopia, borramento visual; no exame de fundo de olho, pode-se observar dilatação e tortuosidade de veias retinianas papiledema; exsudatos hemorrágicos; eventualmente em alguns casos oclusão de veia central da retina e até mesmo descolamento de retina;

      sintomas neurológicos: cefaleia, tontura, vertigem, ataxia, convulsões e rebaixamento do nível de consciência evoluindo para coma;

      sintomas cardiovasculares: insuficiência cardíaca de alto débito, priapismo.

 

A decisão de se iniciar ou não o tratamento para uma SH por paraproteinemias deve se basear muito na presença de sinais e sintomas clínicos que justifiquem uma intervenção, conforme já mencionado. Deve-se evitar o tratamento apenas com base nos resultados de uma aferição da viscosidade, uma vez que esta não apresenta forte correlação com os achados clínicos, especialmente em níveis mais próximos do normal. Quando se opta pelo início do tratamento, este pode ser dividido em duas etapas:

 

1.    Controle dos sintomas de SH: é feito por meio de sessões de plasmaférese, até que se tenha uma melhora completa dos sintomas. Em geral, poucas sessões são necessárias porque a plasmaférese é muito eficaz em controlar os sintomas da SH. Em geral, a indicação da plasmaférese é realizada em pacientes com sintomas neurológicos severos, como estupor e coma. A prescrição inicial em geral é uma plasmaférese repetida diariamente até melhora dos sintomas ou viscosidade normal. Em geral, 5 a 20 litros de plasmaférese são suficientes para pacientes com macroglobulinemia de Waldenström, mas podem ser necessários volumes maiores em pacientes com mieloma múltiplo, pois grande parte destas proteínas são extravasculares.

2.    Tratamento da gamopatia monoclonal que gerou a SH: inicia-se o tratamento quimioterápico da doença em questão. O tratamento quimioterápico pode ser iniciado concomitantemente às sessões de plasmaférese, e as sessões de plasmaférese podem ser gradativamente descontinuadas.

 

TROMBOSE E ALTERAÇÕES DE FLUXO EM POLICITEMIA

Como já mencionado, a viscosidade sanguínea depende de inúmeros fatores, dentre eles a quantidade de hemácias presente. Quando se tem um aumento importante do número de hemácias (policitemia), que se reflete em uma elevação do hematócrito, há concomitantemente um aumento exponencial da viscosidade sanguínea. Este aumento de viscosidade sanguínea pode dificultar o fluxo sanguíneo e levar a alterações semelhantes às encontradas na SH por paraproteínas. Além disso, na policitemia vera (PV), uma doença em que se tem hiperviscosidade por eritrocitose, também é possível encontrar fenômenos trombóticos com maior frequência, de mecanismos ainda não bem estabelecidos. Estes fenômenos trombóticos são uma das principais causas de morbimortalidade nestes doentes.

Trombose pode ser a manifestação inicial em cerca de 12 a 40% dos doentes com PV, e até 20 a 40% das mortes nesta doença podem ser por eventos trombóticos. A trombose na PV pode ser de três tipos principais: arterial, venoso e microvascular.

As tromboses arteriais são as de maior morbimortalidade, e o território mais afetado é o cerebrovascular, seguido pelo coronariano e pela oclusão arterial periférica. O território venoso apresenta comumente trombose em veias profundas de membros inferiores (TVP), tromboembolismo pulmonar e trombose de veias abdominais profundas, destacando-se a trombose de veia porta e a trombose de veia supra-hepática (síndrome de Budd-Chiari). Estima-se que até 53% dos pacientes com síndrome de Budd-Chiari tenham alguma doença mieloproliferativa de base, muitas vezes em um estado latente não diagnosticado (a principal é a PV, que ocorre em 10% dos doentes com Budd-Chiari).

Além das tromboses arteriais e venosas, os doentes com PV podem ter lentificação do fluxo em microcirculação, que pode levar a sintomas semelhantes aos encontrados na SH por paraproteinemias. O doente pode vir a ter cefaleia, tontura, borramento visual e diplopia. O fundo de olho mostra veias congestas e tortuosas, e pode ocorrer papiledema e oclusão de veia central retiniana. Outra manifestação microvascular característica de doentes com síndromes mieloproliferativas é a eritromelalgia, uma síndrome trombótica microvascular que se apresenta com eritema, congestão e dor em queimação importante em mãos e pés. A eritromelalgia costuma responder bem ao tratamento com AAS (vide abaixo).

O diagnóstico de PV depende de critérios específicos, cuja discussão aprofundada não é o objetivo deste texto. Contudo é fundamental descartar causas secundárias de policitemia, ou seja, presença de hipoxemia e produção aumentada de eritropoetina.

No tratamento de pacientes com PV, duas medidas são utilizadas em praticamente todos os doentes:

 

      flebotomia: para reduzir e manter o hematócrito < 45%, obtendo-se, assim, uma diminuição importante do risco trombótico destes pacientes. Inicialmente realiza-se flebotomia com retirada de cerca de 450 mL de sangue com retiradas menores em pacientes com menos de 50 kg;

      aspirina em doses baixas: foi comprovado em estudos recentes que o uso de aspirina em dose de 75 a 100 mg contribui para uma diminuição de eventos trombóticos. Deve-se evitar doses maiores que 100 mg/dia, pois estes pacientes apresentam risco aumentado de sangramentos, especialmente com doses altas de antiplaquetários.

 

Nos pacientes com alto risco de trombose (episódio prévio de trombose e idoso > 60 anos), deve-se adicionar ao tratamento uma terapia citorredutora, sendo a hidroxiureia a medicação mais em uso atualmente.

A eritromelalgia é uma complicação que ocorre quase que exclusivamente em pacientes com policitemia vera ou com trombocitose essencial. Os pacientes apresentam dor em queimação em mãos e pés, acompanhada de eritema, palidez ou cianose. Como comentado, os pacientes apresentam resposta dramática a pequenas doses de aspirina.

 

HIPERLEUCOCITOSE E LEUCOSTASE

Os pacientes com leucemia aguda podem ter o quadro inicial com contagens muito elevadas de leucócitos no sangue periférico, o que caracteriza a chamada hiperleucocitose (> 100,000 leucócitos/mm3). A hiperleucocitose pode ocorrer em 10 a 30% das LLA do adulto e 5 a 15% das LMA do adulto. Ocorre mais comumente em crianças e em certas variantes das leucemias agudas (p.x., M3v, M4, M5 e LLA-T). É também muito comum encontrar hiperleucocitose em leucemias crônicas indolentes, como a leucemia mieloide crônica (LMC) e a leucemia linfoide crônica (LLC).

Dentre os diversos doentes com hiperleucocitose, alguns podem vir a manifestar uma síndrome chamada de leucostase, em que há lentificação e obstrução da microcirculação pelos blastos circulantes. O aumento da viscosidade na hiperleucocitose se dá principalmente em situações de baixo fluxo sanguíneo, daí o predomínio de manifestações em território microvascular. A leucostase em geral está associada com contagens elevadas de blastos, sendo mais comum nas leucemias agudas e incomum nas leucemias crônicas, como a LLC; nesta última situação, a leucoestase só costuma aparecer com contagens maiores que 400.000 leucócitos/mm3. Em geral, tem-se leucostase com > 100,000 blastos/mm3, porém já foram descritos casos com < 50,000 blastos/mm3, indicando que outros fatores, como uma possível interação do blasto com a célula endotelial, devem ter seus papeis na patogênese dessa condição.

A leucostase apresenta sintomas predominantemente em território pulmonar e cerebral, sendo insuficiência respiratória e hemorragia intracerebral as principais causas de morte nestes doentes. No entanto, qualquer órgão pode ser afetado pela contagem excessiva de blastos.

 

      Sintomas respiratórios: dispneia aos esforços, desconforto respiratório com hipoxemia importante. Deve-se evitar guiar uso de oxigênio por gasometria arterial, uma vez que pode ocorrer pseudo-hipoxemia por consumo de oxigênio pelos leucócitos;

      sintomas neurológicos: desde leve confusão mental até acidente vascular cerebral hemorrágico e coma;

      sintomas gerais: muitos doentes podem ter febre pela condição, no entanto, sempre deve ser considerado que a presença de febre indica infecção, e deve ser tratada como tal;

      sintomas vasculares: priapismo, trombose de veia renal, trombose venosa retiniana, hemorragias retinianas, isquemia coronariana.

 

Deve-se fazer uma avaliação laboratorial destes doentes com hemograma, função renal e hepática, eletrólitos e coagulograma. A suspeita diagnóstica deve ser feita em doentes com quadro neurológico ou pulmonar que apresentem contagens elevadas de blastos no sangue periférico. O exame de fundo de olho pode ser muito útil, assim como em todas as síndromes de hiperviscosidade, demonstrando dilatação e tortuosidade de veias retinianas, hemorragias retinianas, papiledema etc.

A leucostase é uma emergência médica e deve ser tratada como tal. A mortalidade pode ser muito alta, chegando a 40% em algumas séries de casos durante a primeira semana de evolução, se não devidamente tratada; portanto, a terapêutica deve ser iniciada prontamente quando houver suspeita clínica. O tratamento da leucostase envolve duas fases, descritas a seguir.

 

Medidas de Suporte

Hidratação Vigorosa

Deve-se hiper-hidratar o doente, de preferência com cerca de 3 L/m2/dia (2 vezes o soro de manutenção). Deve-se manter uma boa diurese, podendo fazer uso de diuréticos se necessário (Lasix® ou Manitol). Procurar manter um débito urinário de 100 mL/m2/hora. Deve ser tomado o devido cuidado em doentes com doença cardiopulmonar de base (p.ex., ICC) para evitar sobrecarga hídrica.

 

Profilaxia de Síndrome de Lise Tumoral

Além da hiper-hidratação, é indicado o uso de alopurinol, na dose de 600 a 800 mg/dia, para diminuir a síntese de ácido úrico e evitar a hiperuricemia consequente à destruição dos blastos (vide item Síndrome de Lise Tumoral).

 

Transfusão de Hemoderivados

Deve-se evitar a transfusão de concentrados de hemácias nestes doentes, a não ser que tenham Hb < 7,0 ou anemia sintomática, uma vez que transfusão de hemácias pode piorar a viscosidade. Transfusão de plaquetas pode ser necessária para manter plaquetas acima de 20.000 células/mm3 até diminuição do número de leucócitos, pois esses pacientes têm risco de sangramento aumentado.

 

Correção da Hiperleucocitose

Hidroxiureia

Agente quimioterápico antimetabólico que pode ser usado na dose de 50 a 100 mg/kg/dia, divididos em 3 a 4 doses, para rápida redução das contagens de blastos. Pode ser iniciado prontamente no momento do diagnóstico.

 

Quimioterapia

O ideal é que, uma vez que se tenha o diagnóstico do tipo de leucemia aguda, seja prontamente iniciada a indução quimioterápica com os agentes específicos indicados, de modo a reduzir a carga tumoral e melhorar os sintomas.

 

Leucoaférese

Consiste em sessões de aférese em que há retirada de blastos circulantes e reinfusão de plasma sem blastos. Leva a uma rápida redução dos níveis de blastos (20 a 50%) e está indicada na presença de leucostase ou quando os blastos em sangue periférico excederem a contagem de 100.000/mm3. Necessita da passagem de cateter venoso central de grosso calibre para realização.

 

SÍNDROME DE LISE TUMORAL

A síndrome de lise tumoral é uma emergência oncológica caracterizada por um conjunto de distúrbios hidroeletrolíticos (DHE) que surge em virtude da rápida destruição de um grande número de células malignas. Ocorre comumente em doentes com neoplasias hematológicas, sobretudo as que apresentam altos índices proliferativos e alta massa tumoral (p.ex., linfoma de Burkitt). Pode ocorrer espontaneamente ou, mais comumente, após o uso de quimioterapia para tratamento de neoplasia.

A síndrome de lise tumoral (SLT) tem dois tipos básicos: a SLT laboratorial, em que há apenas os DHE da síndrome, porém sem nenhum tipo de repercussão clínica; e a SLT clínica, em que, além dos DHE, o paciente desenvolve alterações clínicas que demandam intervenções para o seu tratamento adequado (p.ex., insuficiência renal aguda, arritmias cardíacas etc.). A SLT laboratorial é bastante comum, ocorrendo em até 40% dos pacientes com linfoma não Hodgkin de alto grau que estão recebendo quimioterapia. Já a SLT clínica é mais rara, ocorrendo em apenas 6% dos casos na mesma situação.

Os sintomas da SLT dependem dos DHE que ocorrem e das repercussões clínicas que podem causar. Os DHE ‘clássicos’ da SLT e manifestações clínicas são:

 

1.    Hipercalemia: decorre de uma rápida eliminação de potássio intracelular na circulação, sobrepujando a capacidade excretora do rim. Causa sintomas como fraquezas, parestesias, câimbras e arritmias cardíacas.

2.    Hiperuricemia: as neoplasias hematológicas costumam ter um alto turnover celular, e as células têm conteúdo elevado de purinas. A destruição celular libera uma imensa quantidade de purinas na circulação, que são metabolizadas pela enzima xantina oxidase em ácido úrico. A hiperuricemia decorrente pode levar à formação de cristais de ácido úrico intratubulares no rim, levando, assim, a um quadro de insuficiência renal aguda, que agrava os DHE já existentes na SLT e pode necessitar de diálise.

3.    Hiperfosfatemia e hipocalcemia: com a destruição celular também ocorre uma grande eliminação de fósforo na circulação, levando a uma hiperfosfatemia importante. O fósforo em grande quantidade se combina com o cálcio e leva a depósitos teciduais de fosfato de cálcio (no rim, por exemplo, podendo levar à insuficiência renal) e hipocalcemia, que pode cursar com sintomas como tetania, arritmias cardíacas e convulsões. O depósito de fosfato de cálcio ocorre principalmente se o produto cálcio-fosfóro superar o valor de 70.

4.    Insuficiência renal aguda: uma das evoluções mais temidas da SLT, a IRA na SLT ocorre principalmente pela hiperuricemia que leva a formação de cristais de ácido úrico intratubulares. Importante lembrar, porém, que outras condições podem gerar ou agravar a IRA na presença de SLT, devendo-se sempre pesquisar:

      formação de depósitos intratubulares de fosfato de cálcio;

      formação de cristais de xantina e hipoxantina em doentes que estão fazendo uso de alopurinol (vide abaixo);

      IRA pós-renal por obstrução devido a cálculos de ácido úrico ou massa tumoral;

      drogas nefrotóxicas;

      sepse;

      depleção volêmica.

 

Na suspeita de nefropatia por ácido úrico, pode-se observar na urina I a presença de numerosos cristais de ácido úrico. Outro exame que pode ajudar é a razão de ácido úrico urinário/creatinina urinária, que quando > 1,0 sugere fortemente nefropatia por ácido úrico.

 

Tratamento

O tratamento da SLT compreende os seguintes passos.

 

1º Passo: identificar o risco do doente desenvolver SLT

1.    Alto risco de SLT: neoplasia hematológica com alta taxa proliferativa, grandes massas tumorais, DHL elevado, níveis de ácido úrico já elevados, doença renal pré-existente, recebendo altas dose de quimioterapia, depleção volêmica.

2.    Baixo risco de SLT: tumores sólidos, neoplasias hematológicas indolentes, baixa massa tumoral, DHL normal, boa função renal e níveis de ácido úrico normais, hidratação adequada.

 

2º Passo: iniciar profilaxia de SLT

1.    Hiper-hidratação: com soro fisiológico 0,9% 2 a 3 L/m2/dia, para manter um débito urinário de pelo menos 100 mL/m2/hora conforme as recomendações de um painel de especialistas realizado em 2008, podendo-se utilizar diuréticos se necessário (de alça ou manitol). Evitar hidratação excessiva em doentes com doença cardiovascular de base, e quando for utilizar diuréticos, evitar levar à hipovolemia e agravar insuficiência renal. A escolha do fluido é controversa na literatura, mas a destrose a 5% é complementada com salina a 0,45%.

2.    Terapia hipouricemiante: especialmente nos doentes com alto risco de SLT, está indicada uma terapia hipouricemiante profilática. O que está disponível no nosso meio é o alopurinol, droga que inibe a enzima xantina oxidase, responsável pela síntese de ácido úrico. O alopurinol deve ser usado na dose de 600 a 800 mg/dia, dividido em 2 a 3 doses. Um problema com o uso do alopurinol nos doentes com SLT é que ele leva a um aumento das xantinas e hipoxantinas, os metabólitos precursores do ácido úrico na cascata de metabolização das purinas. As xantinas e hipoxantinas, se estiverem em níveis elevados, podem levar à formação de cristais, causando uma nefropatia por efeitos semelhantes aos do ácido úrico. Portanto, mesmo após a correção da hiperuricemia, o doente com SLT pode evoluir com piora importante da função renal, em virtude da formação de cristais de xantina. A rasburicase é outra opção como terapia hipouricemiante, tendo sido superior ao alopurinol em um estudo. A dose usual é de 0,2 mg/kg EV administrado em 30 minutos diariamente.

3.    Alcalinização da urina: embora seja classicamente considerada uma medida a ser utilizada nos pacientes com SLT, uma vez que a alcalinização aumenta a solubilidade do ácido úrico, esta pode ter efeitos adversos no doente, razão pela qual o uso de alcalinização tem caído em desuso recentemente. O que se observa principalmente é que a alcalinização pode piorar os efeitos da hipocalcemia e levar a mais depósitos de fosfato de cálcio, que podem agravar a insuficiência renal. Além disso, estudos recentes falharam em mostrar um benefício prático da alcalinização no manejo da hiperuricemia, ficando assim o papel dessa intervenção questionado.

 

3º Passo: tratamento dos DHE presentes na SLT e suas complicações

1.    Hipercalemia

      Gluconato de cálcio 10% 1 a 2 ampolas IV (diluído em soro) na presença de arritmias ou alterações eletrocardiográficas sugestivas de hipercalemia;

      solução polarizante – insulina regular 10 U + SG50% 50 mL IV em 30 minutos;

      bicarbonato de sódio 8,9% - 1 mEq/kg (1 mEq = 1 mL se for diluição 8,9%);

      Lasix® – 40 mg IV conforme necessário;

      Sorcal®– 30 mL diluídos em manitol 10% 100 mL VO a cada 8 horas.

 

2.    Hiperfosfatemia

      Hidróxido de alumínio 15 mL VO a cada 8 horas.

 

3.    Hipocalcemia:

      Evitar a reposição se estiver assintomático, pelo risco de causar depósitos de fosfato de cálcio;

      na presença de sintomas – gluconato de cálcio 1 a 2 ampolas IV (diluído em soro).

 

4.    Insuficiência renal aguda

      Manejo adequado dos fluidos e sintomas;

      continuar tratamento dos DHE;

      ajustar doses de drogas com excreção renal;

      iniciar diálise precoce: hipercalemia refratária, hiperfosfatemia refratária, hipervolemia refratária, sintomas urêmicos (pericardite urêmica), hipocalcemia refratária. Idealmente, se há SLT em progressão (manifestada por aumento progressivo de DHL), deve se iniciar a diálise precocemente, tão logo a creatinina chegue a 2,0.

 

MEDICAÇÕES

Hidroxiureia

Agente quimioterápico pertencente à classe dos antimetabólitos.

 

Mecanismo de Ação

Inibição de síntese de DNA por mecanismo desconhecido.

 

Indicações

Doentes com policitemia vera (PV) com alto risco de trombose; doentes com hiperleucocitose. Também usado para tratar a anemia falciforme grave.

 

Posologia e Modo de Uso

A dose por via oral é de 1.000 mg/dia para policitemia vera; 3.000 mg/dia para hiperleucocitose; esta é apenas a dose inicial; deve-se ir ajustando a dose conforme a resposta do paciente e a tolerância do mesmo. Dose deve ser ajustada para função renal com diminuição de 50% se ClCr menor que 60 mL/min.

 

Efeitos Adversos

Mielosupressão, leucemia secundária, úlceras de membros inferiores, estomatite, diarreia.

 

Apresentações Comerciais

Hydrea® em comprimidos de 500 mg.

 

Monitoração

Deve-se realizar seriadamente: hemograma completo, função renal, bioquímica hepática e dosagem de função renal.

 

Classificação na Gravidez

Classe D.

 

Interações Medicamentosas

Seu efeito pode ser aumentado por AZT, didanosina, citarabina, fluoracil e outras medicações.

 

Alopurinol

Mecanismo de Ação

Inibe a enzima xantina oxidase, responsável pela transformação da hipoxantina em xantina e, a seguir, em ácido úrico. É metabolizado em oxipurinol, que também é um inibidor da xantina oxidase.

Atua no catabolismo das purinas, reduzindo a produção de ácido úrico, sem interromper a produção de purinas vitais.

 

Usos

Prevenção de artrite e nefropatia gotosa.

 

Doses

Gota leve: 200 a 300 mg/dia.

Gota grave: 400-600 mg/dia, nos hiperprodutores.

Nos idosos ou com disfunção renal, iniciar com 100 mg/dia.

Deve ser corrigida na insuficiência renal, sendo dada dose pós-hemodiálise. Para via oral:

 

Clearance (mL/min)

Dose (mg/dia)

140

400

120

350

100

300

80

250

60

200

40

150

20

100

10

100 a cada 2 dias

0

100 a cada 3 dias

 

Apresentação

Comprimidos de 100 mg e 300 mg (Zyloric®, Allopurinol® e Uricemil®).

 

Efeitos Colaterais

Rash (1,5 a 10%); deve-se suspender a droga imediatamente ao início do rash, que aparece frequentemente em associação com ampicilina e amoxicilina; síndrome de Stevens-Johnson; náuseas (1,3%), vômitos (1,2%) e disfunção renal (1,2%).

O risco de hipersensibilidade é possivelmente maior nos usuários de tiazídicos e inibidores da enzima conversora de angiotensina.

 

Monitoração

Hemograma, ácido úrico sérico, funções hepática e renal, especialmente no início da terapia. O paciente deve ingerir entre 10 a 12 copos de água/dia.

 

Interações Medicamentosas

Álcool e uricosúricos reduzem sua efetividade.

A azatioprina eleva sua toxicidade e deve ter sua dosagem reduzida de 1/3 a 1/4, pois seu metabolismo é inibido; o uso de vitamina C acidifica a urina e facilita a litogênese; neurotoxicidade aumentada da vidarabina; eleva a ciclosporinemia; aumenta a captação hepática de ferro na reposição de ferro.

Prolonga a meia-vida dos anticoagulantes orais e teofilina; compete com a excreção da clorpropamida, elevando seu nível sérico.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Gluconato de Cálcio e Outros Sais de Cálcio

Modo de ação

O cálcio é mediador de inúmeras reações enzimáticas e é essencial para o processo de transmissão de impulsos nervosos e contração de musculatura cardíaca. Em pacientes com hipercalemia, o objetivo é prevenir arritmias cardíacas e degeneração para parada cardíaca.

 

Indicações

Para o tratamento da hipercalemia quando associada a alterações eletrocardiográficas. Alguns autores acham que o aparecimento de ondas T pontiagudas e altas não é indicação para o uso do gluconato de cálcio, pois estas seriam alterações precoces da hipercalemia e sua degeneração para arritmias ventriculares e fibrilação demorariam mais tempo que a duração de ação do gluconato; esta, porém, não é opinião de consenso.

Os sais de cálcio também são usados para o tratamento de condições associadas à deficiência de cálcio.

 

Posologia e Modo de Uso

Dilui-se 10 a 20 mL do gluconato de cálcio em 100 mL de cloreto de sódio 0,9% ou em soro glicosado e infunde-se em 2 a 5 minutos. O ECG deve ser repetido após o procedimento, podendo ser repetida a infusão, caso fiquem mantidas as alterações eletrocardiográficas. Deve-se lembrar que a duração do efeito da medicação é de 30 a 60 minutos, neste período medidas para diminuir a concentração de potássio devem ser realizadas para o tratamento definitivo.

 

Efeitos Adversos

Alguns pacientes referem sensação de opressão torácica com o uso do gluconato de cálcio. Quando a infusão é realizada rapidamente bradicardia, síncope e arritimias cardíacas podem ocorrer

 

Apresentações Comerciais

Em ampolas a 10% com 10 mL de gluconato de cálcio.

 

Monitoração

Realizar ECG após a infusão para verificar a resposta ao cálcio.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Interações Medicamentosas

A combinação de efeitos inotrópicos de digitálicos com o cálcio é sinérgica e pode causar arritmias cardíacas.

Antibióticos derivados das tetraciclinas podem formar complexos com o cálcio e, portanto, não podem ser infundidos em mesma via.

 

Resinas de Troca Iônica

Poliestireno Sulfonato

Droga pertencente ao grupo das resinas usadas para o tratamento da hipercalemia.

 

1.    Modo de ação

Conforme passa pelo intestino, a resina libera íons de sódio que são trocados por potássio, a maior parte ocorrendo no intestino grosso.

 

2.    Indicações

Usada para o tratamento da hipercalemia, também pode ser usada na intoxicação por lítio.

 

3.    Posologia e modo de uso

A dose média diária é de 15 a 60 g/dia e deve ser diluída em 20 a -100 mL de líquidos, podendo ser usado sorbitol ou manitol a 10%. A dose é dividida em 1 a 4 vezes/dia, podendo ser usado via oral ou via retal na forma de enema.

 

4.    Efeitos adversos

Pode causar irritação gástrica, anorexia, náuseas e vômitos, hipocalemia, hipocalcemia e retenção significativa de sódio. Nos idosos, pode ocorrer impactação fecal.

 

5.    Monitoração

Nenhuma recomendação específica de monitoração; os níveis de potássio são monitorados para verificar o tratamento da hipercalemia.

 

6.    Apresentações comerciais

Sorcal® em envelopes de 30 g.

 

7.    Classificação na gravidez

Classe C.

 

8.    Interações medicamentosas

A administração conjunta com antiácidos e laxativos diminui a capacidade de troca de potássio. O uso com hidróxido de alumínio está associado com obstrução intestinal por concreções de alumínio.

Existe um aumento da toxicidade do digital quando associado à hipocalemia secundária ao uso não controlado das resinas.

 

9.    Solução polarizante

Realizada com a combinação de insulina regular e solução glicosada, age por meio da translocação do potássio do meio extracelular para o intracelular. A duração de seus efeitos é de cerca de 4 horas.

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