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Identificação de crianças de baixo risco de lesões cerebrais após trauma de crânio

Autores:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Flávia J. Almeida

Médica Assistente do Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP.

Última revisão: 10/10/2009

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Identificação de crianças de baixo risco de lesões cerebrais após trauma de crânio

 

Identificação de crianças de muito baixo risco de lesões cerebrais clinicamente significativas após trauma de crânio: um estudo de coorte prospectivo1 [Link para o Abstract]

 

Fator de impacto da revista (Lancet): 28,409

 

Contexto Clínico

            Lesões traumáticas cerebrais são causa de morte e seqüelas em crianças, sendo fundamental a identificação precoce de lesões cerebrais clinicamente significativas para tratamento adequado. Por outro lado, o uso inadvertido de tomografia computadorizada em todas as crianças com trauma no crânio é associado a riscos relacionados à radiação, sem mencionar os custos. Portanto, a identificação de crianças de baixo risco de lesões cerebrais clinicamente significativas é de fundamental importância, pois pode poupar estas crianças dos riscos de câncer relacionados à radiação. Além disso, a identificação de quais variáveis da apresentação clínica destas crianças se relacionam a lesão traumática cerebral clinicamente significativa pode ajudar a direcionar quais delas realmente precisam do exame.

 

O Estudo

            Estudo de coorte prospectivo (observacional), realizado em 25 centros de emergência em pediatria dos Estados Unidos, que analisou os dados de crianças com menos de 18 anos com trauma de crânio e Escala de Coma de Glasgow de 14 ou 15.

            Crianças com mecanismos de injúria triviais, tais como queda da própria altura e correr contra objetos estacionários e que não tivessem sinais ou sintomas de trauma de crânio além de abrasões no escalpe ou lacerações foram excluídas do estudo, pois habitualmente não necessitam de tomografia e têm risco muito baixo de lesão cerebral significativa. Crianças com lesões penetrantes, tumores cerebrais, discrasia sanguínea, doenças neurológicas ou Glasgow < 14 não foram incluídas na análise, pois não há dúvida que estes casos precisam ser investigados.

            O estudo foi dividido em duas fases. Primeiramente, foram derivadas as variáveis de baixo risco de lesão cerebral entre junho de 2004 e março de 2006, sendo analisadas 8502 crianças abaixo de 2 anos e 25283 crianças acima de 2 anos. Na segunda fase do estudo os achados foram validados, com análise de 2216 crianças abaixo de 2 anos e 6411 crianças acima de 2 anos entre março e setembro de 2006.

            Lesão Cerebral Clinicamente Significativa (LCCS) foi definida se alguma das seguintes complicações tivesse ocorrido: 1) morte devido ao trauma de crânio; 2); necessidade de neurocirurgia; 3) intubação > 24 horas; e 4) admissão hospitalar > 2 noites.

            O mecanismo de trauma foi classificado como grave (acidente automobilístico com ejeção do paciente, morte de outro passageiro ou capotamento; pedestre ou ciclista sem capacete atropelado por veículo motorizado; queda de mais de 1,5 m em maiores de 2 anos e mais de 0,9 m em menores de 2 anos; cabeça atingida por objeto de alto impacto), leve (queda da própria altura ou correr contra objetos estacionários) ou moderado (qualquer outro mecanismo).

 

Resultados

            Dentre as 42.412 crianças elegíveis para a análise, a idade média foi de 7,1 anos, sendo que 25% tinham menos de 2 anos. Os mecanismos de lesão foram queda de altura (27%), queda da própria altura ou correr contra objetos estacionários (17%), passageiro de acidente automobilístico (9%), assalto (7%), relacionado a esporte (7%), queda ou colisão de bicicleta (4%), atropelamento (3%), batida de outros meios de transporte com rodas (2%), atropelamento ao andar de bicicleta (1%) e outros (8%). Trauma de crânio isolado ocorreu em 90% dos casos e 97% das crianças tinham Glasgow 15 na admissão.

            Tomografias de crânio foram obtidas em 35,3% dos pacientes, dos quais 5,2% tinham lesões na tomografia. Das 42.412 crianças 376 foram identificadas como tendo LCCS durante o seguimento.

            Em crianças abaixo de 2 anos, as 6 variáveis de baixo risco de lesão cerebral identificadas foram:

 

         Alteração do nível de consciência

         Hematoma (exceto hematoma frontal)

         Perda de consciência após o trauma > 5 segundos

         Mecanismo de trauma grave

         Fratura de crânio palpável

         Não agir de forma normal segundo os pais

 

            No grupo de derivação 4529 (53,3%) de 8502 crianças abaixo de 2 anos não tinham nenhum dos critérios de risco e no grupo de validação 1176 (53,1%) de 2216 crianças abaixo de 2 anos não tinham nenhum dos critérios de risco.

            No grupo de validação a regra de predição (nenhum preditor versus pelo menos um preditor presente) apresentou valor preditivo negativo de 100%: nenhuma criança classificada como sendo de baixo risco (n = 1176) foi identificada como tendo LCCS. No estudo, 24,1% destas crianças realizou tomografia e estes dados indicam que é seguro não realizar tomografia em crianças abaixo de 2 anos sem nenhum dos critérios de risco derivados e validados neste estudo.

 

            Já nas crianças acima de 2 anos, as 6 variáveis de alto risco identificadas foram:

 

         Alteração do nível de consciência

         Qualquer perda de consciência

         História de vômitos

         Mecanismo de trauma grave

         Sinais clínicos de fratura de base de crânio

         Cefaléia intensa

 

            No grupo de derivação 14663 (58%) de 25283 crianças acima de 2 anos não tinham nenhum dos critérios de risco e no grupo de validação 3800 (59,3%) de 6411 crianças acima de 2 anos não tinham nenhum dos critérios de risco.

            No grupo de validação a regra de predição (nenhum preditor versus pelo menos um preditor presente) teve valor preditivo negativo de 99,95% (3798/3800), e apenas 2 crianças com LCCS foram identificadas como de baixo risco, sendo que nenhuma das 2 crianças necessitou de neurocirurgia. No estudo, 20,1% destas crianças de baixo risco realizou tomografia e os dados indicam que é seguro não realizar tomografia em crianças acima de 2 anos sem nenhum dos critérios de risco derivados e validados neste estudo.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Estudo com enorme número de crianças avaliadas e que derivou variáveis de baixo risco e as validou posteriormente, sugerindo que os dados podem ser aplicados para a prática clínica. O fato de o estudo ser multicêntrico e os achados homogêneos tanto na fase de derivação quanto na fase de validação também corroboram a utilização desta regra de predição na prática clínica em nosso meio.

            Para que os resultados deste estudo não sejam interpretados de forma inadequada, devemos lembrar-nos dos critérios de inclusão e exclusão deste estudo (vide acima) e, provavelmente, utilizar os mesmos critérios antes de se realizar esta regra de predição para nos auxiliar no pedido ou não da tomografia.

            Trauma de crânio é motivo frequente de atendimento em prontos-socorros no Brasil, a grande maioria deles classificados como leves. Sabemos do uso abusivo de TC de crânio neste grupo de pacientes, tanto em hospitais públicos como nos privados, gerando muitos problemas, como ansiedade do paciente e da família, longo tempo de espera com superlotação dos pronto-socorros, eventual necessidade de sedação com seus riscos associados, risco da radiação e custos elevados.

Nunca é demais lembrar que nenhuma regra de predição substitui o bom senso e a experiência de um profissional treinado e que este tipo de regra deve servir mais como um auxílio ao médico do que como um substituto de uma avaliação adequada.

 

Bibliografia

1.       Kuppermann N et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009; 374: 1160–70

2.     Parkin PC et al. Clinically important head injuries after head trauma in children. Lancet 2009:374: 1127-1129

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