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Metástases em Sistema Nervoso Central

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 24/04/2015

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Quadro Clínico

Paciente do sexo feminino, 62 anos, tabagista 50 anos-maço, é trazida ao hospital após episódio de perda súbita de consciência associada a abalos nos quatro membros, seguidos de rigidez e liberação de urina. A paciente passou pelo menos 30 minutos totalmente arresponsiva, mas nitidamente respirando. Familiar relata que a paciente vinha tendo cefaleia recorrente e de difícil controle  há um mês, com passagem em diversos serviços, sendo que em nenhum momento foi feito qualquer exame de imagem de sistema nervoso central.

Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 11 (abertura ocular: 2; melhor resposta verbal: 4; melhor resposta motora: 5), FC 86 bpm, PA 150x88mmHg, FR 16cpm, SatO2 92% em ar ambiente, Temperatura 37,2oC,  enchimento capilar normal, ausculta pulmonar com roncos difusos e ausculta cardíaca normal, propedêutica abdominal normal. Ao exame neurológico apresenta alteração de motricidade ocular extrínseca compatível com 6º par craniano, além de ter força muscular grau III no hemicorpo esquerdo. Foi feito exame de fundo de olho que demonstrou papiledema bilateral.

A paciente foi levada para sala de emergência onde foram coletados exames de sangue (hemograma, coagulograma, eletrólitos e função renal), e prontamente foi feita uma tomografia de crânio que podemos ver nas Imagens 1 e 2.

 

Imagem 1 – Edema Cerebral

  

 

Imagem 2 – Metástases Múltiplas

 

 

Diagnóstico e Discussão

Neste caso temos uma paciente de 62 anos cujo principal antecedente pessoal é um tabagismo importante, e que teve um quadro agudo de convulsão, chegando ao pronto-socorro em pós-ictal. A primeira conduta a ser tomada neste caso é investigar desencadeantes e “hidantalizar” a paciente ainda na sala de emergência.

Especificamente neste caso, o grande achado etiológico para a convulsão veio do exame de imagem. Na tomografia de crânio notamos intenso edema cerebral (difícil caracterizar sulcos e giros cerebrais, e os ventrículos estão bastante diminuídos), além de diversas lesões altamente sugestivas de metástases.

Vamos discutir a seguir, os pontos mais importantes sobre metástases em sistema nervoso central.

Metástases cerebrais são os tumores intracranianos mais comuns nos adultos, representando significativamente mais de 50% dos tumores cerebrais. Em pacientes com doenças malignas, metástases cerebrais ocorrem em 10 a 30% dos adultos. Em adultos, os tumores primários mais comuns responsáveis por metástases cerebrais são os carcinomas de pulmão, mama, rim, cólon e reto, além do melanoma. Em contraste, cânceres de próstata, esôfago, orofaringe e de pele (não-melanoma) raramente dão metástases para o cérebro.

Em relação ao quadro clínico, cefaleia ocorre em aproximadamente 40 a 50% dos pacientes com metástases cerebrais. A frequência é maior quando estão presentes lesões múltiplas ou uma metástase está localizada na fossa posterior. Disfunção neurológica focal é o sintoma de apresentação de 20 a 40% de pacientes, sendo hemiparesia a queixa mais comum. Disfunção cognitiva, incluindo problemas de memória e de humor ou alterações de personalidade é sintoma apresentando em 30 a 35% dos casos. Quadro de novas crises convulsiva é o sintoma de apresentação em 10 a 20% dos pacientes, sendo que convulsões em pacientes com metástases cerebrais são quase exclusivamente associada à doença supratentorial. Ainda há 5 a 10% dos casos cuja apresentação aguda é por acidente vascular cerebral causado por hemorragia em uma metástase, hipercoagulabilidade, invasão ou compressão de uma artéria por tumor, ou embolização de células tumorais.

Os diagnósticos diferenciais para metástases cerebrais são tumores primários do cérebro, processos infecciosos, leucoencefalopatia multifocal progressiva, desmielinização, fenômenos paraneoplásicos, infarto cerebral ou sangramento, e os efeitos do tratamento, tais como necrose por radiação. As características radiográficas que podem ajudar a diferenciar metástases cerebrais de outras lesões do sistema nervoso central são (notar que temos todas elas na tomografia do caso aprentado):

 

- A presença de lesões múltiplas;

- Localização na junção da matéria cinzenta e branca;

- Margens circunscritas;

- Grandes quantidades de edema vasogênico.

 

Os parâmetros principais que determinam a sobrevida após o diagnóstico de metástases cerebrais são status funcional e  idade, assim como  diagnóstico primário. Podemos ver um modelo prognóstico baseado nestes dados na Tabela 1.

 

Tabela 1 - Grupos Prognósticos para Desfecho de Metástase Cerebral

 

Classe

Fatores Prognósticos

Mediana de Sobrevida em Meses

I

KPS = 70

7,1

idade < 65 anos

Sítio primário controlado

Sem metástases extracranianas

III

KPS < 70

2,3

II

Todos os demais

4,2

 

KPS: Karnofsky performance status.

 

Os resultados de sobrevida após o tratamento para metástases cerebrais são altamente heterogênea e dependem em parte do tumor primário. Deste ponto de vista, podemos ver algumas avaliações prognósticas com base no tumor primário conforme descrito na Tabela 2.

 

Tabela 2 - Avaliação Prognóstica conforme Etiologia da Metástase

 

Câncer de Pulmão

Fator Prognóstico

Pontuação

Escore

0

0,5

1,0

Idade

>60

50-60

<50

 

KPS

<70

70-80

90-100

 

Metástase Extracraniana

Presente

Ausente

 

Número de Metástases Cerebrais

>3

2-3

1

 

Total:

 

Mediana de sobrevida (meses) por escore:

0-1,0 = 3,0; 1,5-2,0 = 5,5; 2,5-3,0 = 9,4; 3,5-4,0 = 14,8

 

Melanoma

Fator Prognóstico

Pontuação

Escore

0

1,0

2,0

KPS

<70

70-80

90-100

 

Número de Metástases Cerebrais

>3

2-3

1

 

Total:

 

Mediana de sobrevida (meses) por escore:

0-1,0 = 3,4; 1,5-2,0 = 4,7; 2,5-3,0 = 8,8; 3,5-4,0 = 13,2

 

Câncer de Mama

Fator Prognóstico

Pontuação

Escore

0

0,5

1,0

1,5

2,0

KPS

=50

60

70-80

90-100

n/a

 

Subtipo*

Basal

n/a

Luminal A

HER2

Luminal B

 

Idade

=60

<60

n/a

n/a

n/a

 

Total:

 

Mediana de sobrevida (meses) por escore:

0-1,0 = 3,4; 1,5-2,0 = 7,7; 2,5-3,0 = 15,1; 3,5-4,0 = 25,3

 

Carcinoma de Células Renais

Fator Prognóstico

Pontuação

Escore

0

1,0

2,0

KPS

<70

70-80

90-100

 

Número de Metástases Cerebrais

>3

2-3

1

 

Total:

 

Mediana de sobrevida (meses) por escore:

0-1,0 = 3,3; 1,5-2,0 = 7,3; 2,5-3,0 = 11,3; 3,5-4,0 = 14,8

 

Câncer Gastrointestinal

Fator Prognóstico

Pontuação

Escore

0

1

2

3

4

KPS

<70

70

80

90

100

 

Total:

 

Mediana de sobrevida (meses) por escore:

0-1,0 = 3,1; 2,0 = 4,4; 3,0 = 6,9; 4,0 = 13,5

 

KPS: Karnofsky performance score;


* Basal: triplo negativo; Luminal A: ER/PR positivo, HER2 negativo; Luminal B: triplo positivo; HER2: ER/PR negativo, HER2 positivo. ER: estrogen receptor; HER2: human epidermal growth factor receptor 2; PR: progesterone receptor.

 

A sobrevida média dos pacientes que recebem tratamento de suporte e são tratados apenas com corticosteroides é de aproximadamente um a dois meses. O uso de radioterapia chega a oferecer sobrevida média de três a seis meses. Os principais componentes do tratamento de suporte e de sintomas envolve controle do edema cerebral com corticoides (dexametasona), tratamento e prevenção de crises convulsivas com anticonvulsivantes, e prevenção de tromboembolismo venoso.

 

Bibliografia

Sperduto PW, Kased N, Roberge D, et al. Summary report on the graded prognostic assessment: An accurate and facile diagnosis-specific tool to estimate survival for patients with brain metastases. J Clin Oncol 2012; 30:419.

 

Posner JB. Management of brain metastases. Rev Neurol (Paris) 1992; 148:477.

 

Wen PY, Loeffler JS. Management of brain metastases. Oncology (Williston Park) 1999; 13:941.

 

Loeffler JS, Patchell RA, Sawaya R. Metastatic brain cancer. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology, Davita VT, Hellman S, Rosenberg SA (Eds), JP Lippincott, Philadelphia 1997. p.2523.

 

Schaefer PW, Budzik RF Jr, Gonzalez RG. Imaging of cerebral metastases. Neurosurg Clin N Am 1996; 7:393.

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