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Herniação e Hipertensão Intracraniana

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 30/11/2015

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Quadro Clínico

Paciente feminina, 39 anos, portadora de neoplasia cerebral primária operada há seis meses, e em seguimento ambulatorial, é internada por quadro de convulsões de difícil controle. Ainda no pronto-socorro, é verificada anisocoria, e intenso rebaixamento do nível de consciência que leva a paciente a ser intubada. A seguir ela é levada para uma tomografia computadorizada de crânio, que podemos ver nas imagens 1 e 2.

 

Imagem 1 – Tomografia de crânio

 

 

Imagem 2 – Tomografia de crânio

 

 

Diagnóstico e Discussão

Podemos ver sinais de craniectomia prévia, e uma grande massa tomando o hemisfério direito cerebral, com muito edema gerando hipoatenuação da substância branca. De mais crítico, observamos nítido desvio da linha média, apagamento do 3o e 4o ventrículos, e sinais de herniação com compressão do tronco cerebral. Sendo assim, temos uma situação emergencial de hipertensão intracraniana (HIC).

A HIC é uma complicação potencialmente devastadora do ponto de vista de lesão neurológica. Ela pode surgir como uma complicação de trauma, de tumores de sistema nervoso central (SNC), de hidrocefalia, e de alteração vascular como em tromboses venosas.

A melhor terapia para a HIC é a resolução da causa objetiva do aumento da pressão. Os exemplos incluem: a evacuação de um coágulo de sangue, a ressecção de um tumor ou uma derivação liquórica para uma hidrocefalia.

Porém diversas medidas gerais devem ser tomadas antes da resolução da causa etiológica para a HIC. Começamos com os cuidados ao intubar (IOT) o paciente, algo que será praticamente uma regra já que temos pacientes extremamente rebaixados do ponto de nível de consciências nessas situações. Deve-se escolher adequadamente de agentes paralisantes (se necessário) e sedação adequada. O pré-tratamento com lidocaína para IOT tem sido sugerida como uma intervenção útil para diminuir o aumento de pressão intracraniana associada com intubação; no entanto, boas evidências clínicas apoiando essa abordagem são escassas. Uma vez sob IOT, é preciso manter os pacientes adequadamente sedados pode diminuir a HIC, reduzindo a demanda metabólica, as assincronias com o ventilador, congestão venosa cerebral, e as respostas simpáticas de hipertensão e taquicardia.

Ainda quanto à ventilação mecânica, ela pode ser usada para reduzir a PaCO2 a 26 a 30 mmHg, o que já foi demonstrado que reduz rapidamente a HIC através de vasoconstrição e de uma diminuição do volume de sangue intracraniano. Uma mudança de 1 mmHg na PaCO2 está associado com uma mudança de 3% no fluxo sanguíneo cerebral. Hiperventilação também resulta em alcalose respiratória, que pode tamponar a acidose pós lesional. O efeito da hiperventilação na HIC é de curta duração (1 a 24 horas). Lembrar também do posicionamento desses pacientes em ventilação mecânica. Historicamente, os pacientes com HIC têm sido posicionados com a cabeça elevada acima do coração (geralmente 30 graus) para aumentar o fluxo venoso. Deve notar-se que a elevação da cabeça pode diminuir a pressão de perfusão cerebral.

Quanto ao manejo hídrico desses pacientes, eles não precisam ter nenhuma restrição severa. Os doentes devem ser mantidos euvolêmicos e normosmolares ou para hiperosmolares. Chega-se a esse resultado  evitando aumentar a água livre e empregando fluidos isotônicos. Outros itens bastante empregados são os diuréticos osmóticos. Diuréticos osmóticos reduzem o volume do cérebro extraindo a água livre para fora do tecido e na circulação, onde é excretado pelos rins, desidratando assim o parênquima cerebral. O agente mais comumente utilizado é o manitol. É preparado como uma solução a 20%, e dado como um bolus de 1 g / kg. Doses repetidas podem ser dadas a 0,25 a 0,5 g / kg, conforme necessário, em geral, a cada seis a oito horas. O uso de qualquer agente osmótico deve ser cuidadosamente avaliado em doentes com insuficiência renal. Salina hipertônica em doses de bolus podem agudamente reduzir a HIC; no entanto, o efeito dessa intervenção precoce sobre os resultados clínicos de longo prazo permanece obscuro.

Quanto a medicamentos, há poucas opções. Os glicocorticoides foram associados a um pior resultado em um grande ensaio clínico randomizado de seu uso em traumatismo encefálico moderada a grave. A priori, não há indicação de uso dessas drogas na HIC.  Porém há a possibilidade de usar anticonvulsivantes, especificamente os barbitúricos. A utilização de barbitúricos é baseada na sua capacidade de reduzir o metabolismo cerebral e fluxo sanguíneo cerebral, exercendo um efeito neuroprotetor. O pentobarbital é geralmente usado, com uma dose de ataque de 5 a 20 mg / kg, como um bolus, seguido de 1 a 4 mg / kg por hora. A monitorização com EEG contínua é geralmente usada nessa situação.

E ainda temos o manejo da temperatura do paciente. Primeiramente, falaremos sobre febre. Febre aumenta o metabolismo cerebral, e tem sido demonstrado que ela aumenta a lesão cerebral em modelos animais. Portanto, o tratamento agressivo da febre, incluindo dipirona ou paracetamol e refrigeração mecânica é recomendado em pacientes com HIC. Outro ponto é a hipotermia. Primeiro classificada como um tratamento para a lesão cerebral na década de 1950, a hipotermia terapêutica manteve-se um tema controverso no debate relativo à gestão do HIC. Não está recomendado como tratamento padrão para o aumento da pressão intracraniana em qualquer situação clínica.

 

Bibliografia

Kaye AH. Brain Tumors: An Encyclopedic Approach, 2nd, Churchill Livingstone, New York 2001. p.205.

 

Wilkins RS. Neurosurgery, 2nd, McGraw­Hill, New York 1996. Vol 1, p.347.

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