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Hanseníase

Autor:

Bruno de Carvalho Fantini

Especialista em dermatologia e clínica médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 18/05/2012

Comentários de assinantes: 2

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

            A hanseníase é uma infecção crônica granulomatosa causada pelo Mycobacterium leprae (bacilo álcool-ácido-resistente), que compromete pele e nervos periféricos. Constitui problema de saúde pública, pois o Brasil, com prevalência de 1,5 casos por 10.000 habitantes, é um dos países que não atingiu a taxa-alvo para eliminação da doença (1 caso por 10.000 habitantes).

            O mecanismo exato de transmissão é desconhecido, entretanto sabe-se que a micobactéria tem multiplicação lenta e incubação em torno de 5 anos, podendo a infecção permanecer silenciosa levando a sintomas até 20 anos após o contato. O parasitismo pode ser evidenciado por meio da microscopia com bacilos isolados ou em globias (semelhantes a cigarros dispostos paralelamente em um maço) em macrófagos e células de Schwann. O neurotropismo parece ter relação com a presença do glicolipídio fenólico-1 (PGL-1) na sua parede.

 

CLASSIFICAÇÃO E ACHADOS CLÍNICOS

            A doença pode se manifestar de diferentes maneiras, conforme a resposta imunológica do hospedeiro. A imunidade celular específica contra o M. leprae pode ser sugerida pelo teste de Mitsuda. O teste constitui-se de injeção intradérmica de bacilos mortos. Faz-se a leitura após 28 a 30 dias, considerando-se reação positiva o surgimento de nódulo ou ulceração no local. O teste é importante na classificação da doença e no prognóstico, tendo pouco valor no diagnóstico, pois há indivíduos que, mesmo com teste negativo, não adquirem a doença, sugerindo outros mecanismos de defesa contra o bacilo.

            A variabilidade na interação parasita-hospedeiro pode ser comprovada pelas manifestações clínicas de caráter espectral, desde formas localizadas não-contagiosas em indivíduos com resposta imunológica competente (hanseníase tuberculóide – paucibacilar) até formas difusas contagiosas que ocorrem em doentes com resposta incompetente (hanseníase virchowiana – multibacilar). Entre essas duas formas polares, há formas que refletem graduais variações de resistência ao bacilo: dimorfo (ou borderline) tuberculóide, dimorfo-dimorfo e dimorfo virchowiano (conforme classificação de Ridley-Jopling).

 

Tabela 1: Classificação da hanseníase pela OMS

Classificação dos doentes

Baciloscopia

Abrange

Paucibacilares (PB): 1 a 5 lesões

Negativa

Todos os tuberculóides e indeterminados

Multibacilares (MB): 6 ou mais lesões

Positiva

Todos os virchowianos e a maior parte dos dimorfos

 

            A doença afeta principalmente a pele, os nervos periféricos, a mucosa das vias aéreas superiores e os olhos. Se não tratada, pode cursar com danos permanentes.

            As funções sensoriais, autonômicas e motoras dos nervos periféricos são alteradas. Nas lesões ramusculares, há alterações sensitivas na seguinte ordem: térmica, dolorosa e tátil.

            Após o acometimento dos ramúsculos, pode haver progressão até os troncos periféricos, levando a espessamentos neurais e dor à palpação. Pode haver irradiação da parestesia com a percussão do nervo acometido (sinal de Tinel). Paresias, paralisias, diminuição de força, amiotrofias, retrações tendíneas e fixações articulares podem ser a evolução do quadro. Distúrbios vasculares e da sudorese são reflexos das alterações simpáticas. As alterações sensitivas sempre precedem as outras manifestações neurológicas e são extremamente graves por dificultarem a defesa contra as agressões sofridas no dia-a-dia.

 

Tabela 2: Características das formas da doença pela classificação da OMS

Forma multibacilar

Forma paucibacilar

Infiltração difusa

Única ou poucas lesões

Múltiplas lesões

Distribuição assimétrica

Distribuição simétrica

Poucos nervos acometidos

Múltiplos nervos acometidos

Baciloscopia negativa

Baciloscopia positiva

Mitsuda positivo nas formas tuberculóide e borderline tuberculóide e + ou - na indeterminada

Mitsuda negativo

 

 

Tabela 3: Características das formas clínicas de hanseníase

Forma

Cutâneas

Neurais

Mitsuda

Baciloscopia

Histopatologia

I

Máculas ou áreas circunscritas em pequeno número, hipocrômicas ou eritêmato-hipocrômicas. Alteração da sensibilidade, distúrbios vasomotores e da sudorese podem ser observados, assim como alopecia parcial ou total da área acometida.

Os nervos mais calibrosos ainda estão preservados. Ainda não são observadas incapacidades.

+/-

-

Infiltrado perianexial inespecífico ou pequeno número de células mononucleares em torno dos filetes nervosos, com invasão e muitas vezes delaminação dos mesmos.

TT

Única lesão ou pequeno número de lesões eritematosas ou eritêmato-acastanhadas formando placas circulares, anulares, circinadas ou geográficas. Com distribuição assimétrica, são bem delimitadas, com alteração da sensibilidade e da sudorese. Pode ocorrer alopecia parcial ou total nas lesões.

Acometimento neural assimétrico, precoce, intenso e em pequeno número, muitas vezes mononeural. Pode haver espessamento de nervos cutâneos superficiais que, quando emergem das placas, constituem as denominadas “lesões em raquete”. As alterações sensitivas, da sudorese e vasomotoras costumam ser bastante acentuadas. O acometimento dos troncos nervosos pode levar à incapacidade, e a necrose caseosa dos mesmos é característica dessa forma clínica.

Fortemente +

-

Granulomas de células epitelióides com células gigantes na sua porção central e um manto de linfócitos na periferia. A invasão e a destruição dos filetes nervosos também pode ser observada.

DT

Lesões com aspecto tuberculóide, no entanto numerosas.

Acometimento assimétrico e irregular de vários troncos nervosos.

Fracamente +

Muitas vezes -.

Granulomas tuberculóides.

DD

Lesões bizarras em alvo ou anulares que podem confluir assumindo aspecto foveolar com área central hipocrômica ou aparentemente sem alterações, borda interna bem delimitada e borda externa espessada eritêmato-pigmentada, mal delimitada, lentamente menos espessada até misturar-se com a pele aparentemente normal. Há também nódulos e placas eritêmato-pigmentadas.

O acometimento neural é assimétrico, com anestesia e parestesia. Há comprometimento extenso e intenso por existir algum grau de imunidade celular.

- na maioria das vezes.

+ na maioria das vezes

Apresenta participação variável com características tuberculóides e virchowianas

DV

Lesões não tão polimorfas como na forma virchowiana. Predominam placas e nódulos pardacentos ou ferruginosos, numerosos por todo o tegumento, sem delimitação muito precisa

Semelhante ao da forma virchowiana com possibilidade de incapacidades graves decorrentes de reações tipo 1.

-

Sempre +

Semelhante a forma DD

VV

Espessamento cutâneo difuso. Caracterizada por lesões polimórficas. Inicialmente podem ser observadas múltiplas manchas hipocrômicas ou eritêmato-hipocrômicas com distribuição simétrica e de limites imprecisos. Com a evolução, podem tornar-se eritematosas, vinhosas, eritêmato-cúpricas, eritêmato-pigmentadas, ferruginosas e espessadas. Lesões sólidas papulosas, pápulo-nodulares, nodulares, placas isoladas ou agrupadas e simetricamente distribuídas podem ser observadas. Alopecia parcial ou total nos antebraços, pernas, coxas e a clássica madarose ocorrem pela infiltração perianexial. Freqüentemente pode ser observado espessamento dos pavilhões auriculares, muitas vezes com nódulos isolados ou em rosário. Lesões muito numerosas na face levam à clássica “fácies leonina”.

Outros tecidos também podem estar difusamente comprometidos

Outras manifestações: rinite específica evoluindo para perfuração e desabamento do septo nasal; infiltração difusa da mucosa oral e laringe; espessamento dos nervos corneanos, córnea, íris e corpo ciliar; linfonodomegalia generalizada, infiltração hepática, esplênica, supra-renal, testicular (impotência e esterilidade), da medula óssea, osteítes por traumas de repetição e reabsorções ósseas, osteoporose, osteomielite secundária às ulcerações crônicas; amiotrofia dos músculos interósseos.

Acometimento simétrico, lento e progressivo. Desde discretas ilhas de hipoestesia nas formas iniciais até anestesia em bota e luva com graves sequelas nas fases avançadas da doença. Se não houver reações, o infiltrado comprime progressiva e lentamente as fibras, levando a manifestações clínicas somente nas fases avançadas da doença.

-

Sempre +

Granulomas macrofágicos contendo bacilos (granuloma de Virchow)

I = indeterminada; TT = tuberculóide; DT = dimorfa tuberculóide; DD = dimorfa-dimorfa; DV = dimorfa virchowiana; VV = virchowiana.

 

Tabela 4: Nervos frequentemente acometidos

Nervo

Achados clínicos

Tibial posterior

Podem ocorrer anestesia plantar e amiotrofia dos interósseos podais.

Ulnar

Garra ulnar, hipo ou anestesia da borda interna da mão e do 4º e 5º dedos, distúrbios da sudorese e circulatórios da área afetada. O acometimento ulnar e mediano eventualmente levam à característica mão “simiesca”.

Mediano

Alterações na borda externa da mão e dos 1º, 2º e 3º dedos.

Facial

Comprometimento da mímica da face, se no ramúsculo orbicular, lagoftalmo

Trigêmeo

Sensibilidade da córnea e face.

Radial

Mão caída.

Fibular

Pé caído e alterações da sensibilidade na face dorsal do pé.

 

Tabela 5: Estados reacionais (episódios inflamatórios que podem ocorrer no curso da doença)

Estados reacionais

Reação tipo 1 (reação reversa)

Reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico)

Acometidos

Formas dimorfas (30%): pacientes com algum grau de imunidade celular.

Virchowianos (30% dos VV e 10% dos dimorfo- virchowianos). O risco aumenta com o número de bacilos.

Época mais comum

Principalmente entre o 2º e o 6º mês de tratamento. Pode ocorrer espontaneamente antes do puerpério.

Após 6 meses de tratamento. Pode haver relapsos por vários anos. Desencadeantes: tratamento, vacinação, teste da tuberculina.

Mediador

Imunidade celular pode ser de melhora (up-grading) ou piora (down-grading) – clinicamente indistinguíveis.

Deposição de imunocomplexos. Aumento de TNF-alfa e IFN-gama.

Clínica

Exacerbação das lesões pré-existentes ou surgimento de novas lesões (eritema e edema, podendo haver ulceração). Neurite: manifestação associada ou isolada.

Pápulas e nódulos eritematosos de tamanho variado em qualquer região do corpo (eritema nodoso hansênico). Pode ocorrer o eritema nodoso necrotizante e o eritema polimorfo.

Sintomas sistêmicos

Normalmente ausentes

Pode haver astenia, febre, neurite, orquite, linfadenite, epididimite, uveíte, irite, trombose, iridociclite, artrite, dactilite, dano renal ou hepático. Leucocitose com desvio à esquerda, aumento da VHS, PCR, aparecimento de FAN, aumento das bilirrubinas, transaminases, hematúria e proteinúria.

Freqüência

Podem ser recorrentes

Esporádica, periódica ou subentrante.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

             Devemos pensar em hanseníase nas áreas ou países endêmicos quando ocorre:

 

            lesão cutânea consistente com hanseníase acompanhada por alteração sensorial (tipicamente nas formas tuberculóides da doença);

            espessamento de nervo(s) periférico(s);

            bacilos no esfregaço cutâneo ou histologia tecidual. A sensibilidade do uso destes critérios combinados é alta.

 

            Em 30 % das lesões cutâneas não são encontradas alterações de sensibilidade, portanto, a proposta do diagnóstico da doença somente pelo critério de lesões cutâneas hipoestésicas ou anestésicas não é adequada. Como os pacientes multibacilares podem apresentar lesões normoestésicas, a utilização isolada deste critério não eliminaria o foco da infecção.

            A baciloscopia é altamente específica e importante por diagnosticar os doentes infectantes, no entanto tem baixa sensibilidade, sendo negativa em 70% dos casos.

            A histopatologia, quando disponível, é o padrão-ouro para o diagnóstico. A presença de inflamação neural diferencia a hanseníase das outras doenças granulomatosas.

            No exame dermatoneurológico, incluímos a palpação dos troncos nervosos, o mapeamento da sensibilidade cutânea e o teste de força muscular. O uso de métodos laboratoriais é raramente necessário para a confirmação diagnóstica.

 

Tabela 6: Diagnóstico diferencial conforme a apresentação clínica

Forma

Diagnósticos diferenciais

Indeterminada

Nevo acrômico, nevo anêmico, pitiríase alba, pitiríase versicolor, vitiligo, dermatite seborréica, máculas hipocrômicas residuais, dermatose solar hipocromiante (sensidilidade preservada. Prova da histamina completa, exceto no nevo anêmico).

Tuberculóide

Pitiríase rósea de Gilbert, líquen plano, dermatite seborréica, reação persistente a picada de inseto, esclerodermia, alopecia areata, psoríase, farmacodermias, dermatofitose, eritema pigmentar fixo, eritema anular centrífugo, granuloma anular, sífilis, tubercúlides, sarcoidose, paracoccidioidomicose, esporotricose, leishmaniose (sensibilidade preservada).

Dimorfa

Urticária, psoríase, farmacodermias, sífilis, linfomas, pitiríase rósea e os outros diferenciais possíveis para as formas tuberculóide e virchowiana (sensibilidade preservada).

Virchowiana

Lúpus eritematoso sistêmico, linfomas cutâneos, sífilis, dermatomiosite, farmacodermia, dermatite seborréica, ictiose, alopecia areata, xantomatose, neurofibromatose, metástases cutâneas, paracoccidioidomicose, doença de Jorge Lobo, leishmaniose cutânea difusa (a pesquisa de sensibilidade pode não auxiliar o diagnóstico nestas lesões).

Reação tipo 1

Celulite, erisipela, urticária, farmacodermias, psoríase, sarcoidose, linfomas e paralisias súbitas: facial do tipo periférico, garras, pé caído, mão caída e a própria recidiva da hanseníase.

Reação tipo 2

Diferenciais do eritema nodoso (sarcoidose, tuberculose, estreptococcias, Behçet, drogas), febre de origem indeterminada, linfomas, lúpus eritematoso sistêmico, vasculite necrotizante, diferencial das episclerites e iridociclites (colagenoses, tuberculose, toxoplasmose, tuberculose, infecções viróticas).

Deformidades

Artrite reumatóide e psoriásica, esclerose sistêmica, camptodactilia, doença de Dupuytren, epidermólise bolhosa, tromboangeíte obliterante.

Manifestações neurológicas

Neuropatias periféricas do diabetes, alcoolismo, infeccão pelo HIV, induzidas por drogas, tumores dos nervos periféricos, síndromes compressivas do desfiladeiro, túnel do carpo, meralgia parestésica, doenças familiares, acropatia ulceromutilante, neurite intersticial hipertrófica, Charcot-Marie, siringomielia, tabes dorsalis e traumatismos.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

 

Tabela 7: Provas diagnósticas

Prova

Método

Pesquisa de alteração da sensibilidade térmica - primeira a ser perdida

Tubo com água a 45°C e outro com água fria. O doente deve permanecer com os olhos fechados e dizer se está sendo tocado pelo tubo quente ou pelo frio. Os tubos devem ser aplicados de forma aleatória na pele sadia e doente. Na lesão decorrente da doença há anestesia ou hipoestesia térmica (O doente não sente o calor).

Alternativa é a prova do éter sulfúrico. Utiliza-se algodão embebido em éter (não encharcado) e outro seco ou o próprio dedo do examinador (O doente não sente o frio decorrente da evaporação do éter).

 

Pesquisa de alteração da Sensibilidade dolorosa

É realizada com agulha rombuda. Aplica-se a ponta e a cabeça da agulha na pele sadia e afetada de forma irregular, permanecendo o doente com os olhos fechados. O doente deve referir se sente a ponta ou a cabeça da agulha.

Pesquisa de alteração da sensibilidade tátil

Com uso de monofilamentos de Semmes-Weinstein ou chumaço de algodão (o doente deve colocar o dedo no local do toque).

Teste da histamina

 

Testa a integridade dos ramúsculos nervosos da pele. Altera-se antes da hipoestesia térmica. Ocorre a tríplice reação de Lewis (eritema primário, eritema reflexo secundário e pápula). Na lesão hansênica a prova da histamina é incompleta. Não ocorre o eritema reflexo secundário por comprometimento das terminações nervosas, observando-se somente o eritema discreto no local da puntura e a pápula. Pode ser incompleta em áreas de neuropatias periféricas como as decorrentes de trauma, diabetes ou neuropatia alcoólica.

Teste da pilocarpina

 

Quando íntegros e estimulados pelo cloridrato ou nitrato de pilocarpina a 0,5 ou 1% os ramúsculos nervosos periféricos levam a sudorese. Injeta-se na pele normal e suspeita por via intradérmica 0,2ml de pilocarpina. Gotículas de suor podem ser observadas por lupa cerca de 5’ após. A prova pode ser sensibilizada pintando-se a pele com tintura de iodo, injetando-se a pilocarpina e pulverizando a região com amido que se torna azul na reação com o iodo favorecida pela umidade. Na ausência de sudorese ou hipohidrose a prova é incompleta.

 

TRATAMENTO

                O tratamento é indispensável para a cura e eliminação da fonte de infecção, interrompendo o ciclo de transmissão da doença, promovendo o controle da endemia e por fim, a erradicação da hanseníase. Os pacientes não são contagiantes após a introdução da PQT, portanto sua transmissão é interrompida.

É realizado ambulatorialmente com a utilização de medicamentos apropriados (poliquimioterapia - PQT distribuída gratuitamente pela OMS desde 1995).            

Sua regularidade é fundamental para a cura do doente.

A prevenção de incapacidades é uma atividade importante durante o tratamento e, em alguns casos, até mesmo após a alta.

 

Tabela 8: Tratamento recomendado pelo Ministério Saúde

Forma

Tempo

Esquema (PQT pela OMS) - Adultos

Paucibacilar

6 meses

Rifampicina: 600 mg 1 vez/mês supervisionada

Dapsona: 100 mg/dia

Multibacilar

12 meses

Rifampicina: 600 mg 1 vez/mês supervisionada

Clofazimina: 300 mg 1 vez/mês supervisionada e 50 mg/dia

Dapsona: 100 mg/dia

Paucibacilar com lesão cutânea única

Dose única

Rifampicina: 600 mg

Ofloxacina: 400 mg

Minociclina: 100 mg

Reação tipo 1

Manter PQT

Prednisona 1 mg/kg/dia principalmente se houver neurite. A diminuição da prednsisona deve ser progressiva. Analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais podem eventualmente ser empregados.

Reação tipo 2

Manter PQT

Reações leves: analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais.

Moderadas ou intensas: talidomida de 100 a 400 mg/dia. Esta droga é contra-indicada em gestantes e mulheres com possibilidade de gravidez devido a sua teratogenicidade. O Ministério da Saúde contra-indica sua prescrição para mulheres em idade fértil. Quando houver iridociclites, neurites, comprometimento osteoartículo-muscular nas mãos devido ao ENH e eventualmente orquiepididimites, administrar corticosteróides. Durante as neurites, o nervo acometido deve ser mantido em repouso. Se essas medidas não forem efetivas, deve ser realizada descompressão cirúrgica do nervo.

 

            Pacientes com alto índice baciloscópico podem não ter todas as micobactérias eliminadas com 12 meses de tratamento, e muitos deles continuam melhorando mesmo após o término dos 12 meses. Se não persistir a melhora ou houver degradação, mais 12 meses de tratamento devem ser instituídos.

  

SITUAÇÕES ESPECIAIS

 

Hanseníase e Gestação

Há associação entre o desencadeamento de reação tipo 1 e neurite com o parto. Este fenômeno associa-se ao retorno da imunidade celular aos níveis pré-gestacionais. O esquema de tratamento para gestantes deve ser mantido, não havendo relatos conclusivos acerca de complicações para o feto ou para a gestante.

 

Hanseníase e HIV

Aparentemente a infecção pelo HIV não afeta a suscetibilidade à infecção pelo bacilo ou às manifestações clínicas da doença. Mudanças para o pólo virchowiano ou aceleração do desenvolvimento da mesma também não foram observados. A resposta à poliquimioterapia é consistente com a dos pacientes soronegativos. Pode haver aumento da incidência dos estados reacionais neste grupo de pacientes. Com a reconstituição imunológica na vigência da terapia antiretroviral, uma infecção latente pode ser desmascarada. A melhora da resposta imune restaura a habilidade para formação de granulomas, complicando o curso dos indivíoduos borderlines com reação tipo 1.

TÓPICOS IMPORTANTES

  • A hanseníase constitui problema de saúde pública no Brasil, um dos países que não atingiu a taxa alvo para eliminação da doença.
  • Afeta principalmente a pele, os nervos periféricos, a mucosa das vias aéreas superiores e os olhos.
  • Seu diagnóstico em grande parte dos doentes é concluído mediante adequados exame físico e anamnese.
  • Diferentes manifestações clínicas podem ocorrer de acordo com a resposta imunológica do hospedeiro.
  • A imunidade celular específica contra a micobactéria pode ser sugerida pelo teste de Mitsuda.
  • No exame físico, sempre atentar para sinais sugestivos da doença, tais como discromias, infiltrações, alterações das funções sensoriais, autonômicas e motoras dos nervos periféricos, diminuição de força, amiotrofias, retrações tendíneas ou fixações articulares, distúrbios vasculares e distúrbios da sudorese.
  • O tratamento é indispensável para a cura e eliminação da fonte de infecção, interrompendo o ciclo de transmissão da doença, promovendo o controle da endemia e por fim, a erradicação da hanseníase.
  •  

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    Comentários

    Por: Joaquim Xavier de Sousa Junior em 07/07/2012 às 09:42:22

    "Prezada Luciana, Não há uma forma de facilitar o diagnóstico na forma neural primária, pois se constitui um desafio para qualquer hansenólogo. Há autores que sugerem que não há forma neural pura, devendo existir lesões dermatológicas que passaram desapercebidas. Há um artigo muito bom do projeto diretrizes do AMB/CFM que sugiro leitura. "Na suspeita de HNP, se houver o mapeamento de áreas hipoestésicas sem lesões cutâneas, a realização da biopsia de pele dessas áreas pode auxiliar no diagnóstico. " Fonte: Projeto Diretrizes Hanseníase Neural Primária"

    Por: LUCIANA CAROLINA SANTOS em 10/05/2012 às 16:24:45

    "Há uma grande dificuldade em diagnosticar a forma neural pura em que não ha manchas e somente parestesia e alteraçao no teste de sensibilidade.O que sugerem p/ facilitar o dx?"

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