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Índice

Vasculites e Eritema Nodoso

Autor:

Ana Karina Alves Moura

Médica Especialista em Dermatologia e Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Última revisão: 16/03/2009

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VASCULITES

Introdução e Definições

Vasculites são doenças que têm em comum o acometimento da parede do vaso por processo inflamatório. A pele é comumente envolvida nos distúrbios vasculíticos, refletindo doenças sistêmicas ou distúrbios por hipersensibilidade nos quais a expressão clínica é, em grande parte, confinada à pele.

Em relação aos mecanismos fisiopatológicos, a pele manifesta um espectro de Vasculites que reflete o que se ilustra na Tabela 1.

 

Tabela 1: Vasculites de acordo com os mecanismos fisiopatológicos

Mecanismo

Tipo de reação

Exemplo

Dano vascular por imunocomplexos circulantes (ocorre quando o Ag, ligado a IgG ou IgM, ativa a cascata do complemento)

Reação de Arthus tipo III

Vasculite leucocitoclástica

Anticorpos anticélulas endoteliais (anticorpos são produzidos diretamente contra a parede endotelial)

Reação de Arthus tipo II

Vasculites relacionadas a doenças reumatológicas

Imunidade medida por células

Reação de Arthus tipo IV

Vasculites granulomatosas na doença de Crohn, sarcoidose, tuberculose e doenças linfoproliferativas

 

Classificação

As Vasculites são difíceis de classificar, e, historicamente, vários critérios foram considerados. Isso se deve a múltiplos fatores, como o pouco conhecimento acerca da etiologia do processo, achados clínicos semelhantes em diferentes distúrbios, além de poucos sinais patognomônicos. A classificação mais utilizada é a baseada no tamanho do vaso acometido. Aqui utilizaremos 2 critérios para classificar as Vasculites (Tabela 2).

 

1.    De acordo com o fator etiológico principal:

  primárias (comprometimento vascular é a principal manifestação);

  secundárias (doenças com características próprias que podem evoluir com comprometimento vascular).

 

2.    B. De acordo com o tamanho do vaso:

  pequenos vasos (capilares, arteríolas e vênulas do plexo superficial);

  médios vasos (vasos médios e pequenas artérias e veias);

  grandes vasos (aorta e grandes artérias e veias).

 

Tabela 2: Classificação das Vasculites

 

Primárias

Secundárias

Grandes vasos

Arterite temporal; arterite de Takayasu

Arterites das doenças reumáticas e espondiloartropatias

Médios ou médios e pequenos vasos

Poliarterite nodosa; doença de Kawasaki

Vasculites das doenças do colágeno

Pequenos vasos

Poliangeíte microscópica; angeíte granulomatosa de Wegener; angeíte alérgica de Churg-Strauss; púrpura de Henoch-Schönlein; vasculite da crioglobulinemia mista essencial; vasculite cutânea de pequenos vasos (vasculite leucocitoclástica cutânea)

Vasculites secundárias a infecções, neoplasias, uso de medicamentos, doenças do colágeno; vasculite pós-transplante de órgão; doença intestinal inflamatória; púrpura de Waldenström; dermatoses neutrofílicas (p.ex., pioderma gangrenoso); picadas de artrópodes; vasculite nodular; vasculite hipocomplementêmica; urticária vasculite; eritema elevatum diutinum; granuloma facial

 

Achados Clínicos

História Clínica

Na anamnese, é importante pesquisar dados que nos ajudem a definir a causa do processo vasculítico, lembrando sempre, no entanto, que uma grande porcentagem dos casos, mesmo com intensa investigação clínica, permanece idiopática, devendo-se inferir principalmente sobre:

 

1.    Dados pessoais (sexo, idade): em crianças, a causa mais comum de vasculite é púrpura de Henoch-Schönlein, geralmente precedido por quadro de IVAS. Em adultos, deve-se suspeitar de causas infecciosas, autoimunes e neoplásicas.

2.    Antecedentes mórbidos pessoais e familiares: quadros semelhantes na família podem levantar a suspeita de quadros autoimunes.

3.    Quadro agudo ou crônico: a forma de início do quadro também é importante para diferenciar Vasculites relacionadas a doenças crônicas, como colagenoses, ou agudas, como Henoch-Schönlein ou relacionada ao uso de drogas.

4.    Sintomas constitucionais: a pesquisa de sintomas constitucionais associados (febre, perda ponderal, sudorese noturna, bem como sinais/sintomas órgão-específicos (hematúria, parestesias, tosse etc.) serve de auxílio no raciocínio para o diagnóstico etiológico do quadro vasculítico.

5.    Uso de medicamentos: sempre pesquisar medicações atualmente em uso, pois estas podem ser a causa.

6.    Comorbidades: pesquisar se o paciente apresenta outras doenças em tratamento, por exemplo, infecções, colagenoses, neoplasias, doença inflamatória intestinal etc.

 

Tabela 3: Sinais e sintomas associados à vasculite

Sintomas e sinais gerais

Febre, perda de peso, queda do estado geral

Comprometimento de múltiplos órgãos

Mialgia, artrite, nefrite, comprometimento neurológico e/ou de vias aéreas, dor abdominal e/ou sangramento gastrintestinal, serosites

Comprometimento cutâneo

Didaticamente, podemos sugerir o tamanho do vaso acometido pelos principais achados clínicos encontrados na pele, portanto: púrpura palpável (mais frequente), máculas, petéquias, pápulas ou pequenas placas eritematosas, vesículas hemorrágicas (pequenos vasos), pústulas, pequenas ulcerações, pequenas áreas de necrose cutânea (se coalescem, podem ser maiores), necrose de extremidades, úlceras isquêmicas, lesões papulonecróticas (Médios vasos), nódulos subcutâneos, livedo reticular

 

Tabela 4: Drogas que podem causar vasculite

Penicilinas

Sulfonamidas

Quinolonas

Hidantoína

Insulina

Tamoxifeno

Anticoncepcionais orais

Fenotiazinas

Alopurinol

Tiazidas

Retinoides

Interferon

 

Diagnóstico

Laboratorial

Pelo fato de as Vasculites apresentarem diversas etiologias, cada uma com diferentes implicações terapêuticas e prognósticas, o diagnóstico requer uma avaliação completa para tentar definir a causa.

A avaliação laboratorial pode ser iniciada pela pesquisa de focos infecciosos, por meio de sorologias e culturas (sorologia para hepatites, Epstein Barr, HIV, fungos, antiestreptolisina O etc.), seguindo-se de exames gerais como hemograma, ureia e creatinina, análise hepática, urina, provas inflamatórias (velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa). Complemento deve ser solicitado desde o início da investigação em casos suspeitos de urticária vasculite.

Exames laboratoriais adicionais devem ser solicitados de acordo com o quadro clínico apresentado (história e exame físico) e exames laboratoriais iniciais. Seriam eles: ANCA, crioglobulinas, fator reumatoide, perfil reumatológico, eletroforese de proteínas etc.

 

Exames de Imagem

Devem ser solicitados de acordo com o tipo de acometimento sistêmico apresentado.

 

Histopatológico

Permite avaliar o tamanho dos vasos acometidos e o padrão de inflamação, dados que podem ser favoráveis na identificação da etiologia. A presença de infiltrado granulomatoso, por exemplo, sugere Churg-Strauss ou Wegener, enquanto um infiltrado rico em linfócitos sugere colagenose associada, e, ainda, a presença de infiltrado predominantemente neutrofílico perivascular, com depósitos fibrinoides na parede dos vasos da derme superficial, caracteriza vasculite leucocitoclástica. Este  padrão pode ser encontrado em diversas causas de vasculite (reação a drogas, infecções, neoplasias, doenças do tecido conectivo, crioglobulinemia, doença intestinal inflamatória, eritema elevatum diutinum, entre outras).

 

Etiologias Mais Comuns de Vasculites Cutâneas e Quadro Clínico

Pequenos Vasos

1.    Poliangeíte microscópica

Vasculite necrotizante com pouco ou nenhum depósito imune. É arterite necrotizante, sendo a glomerulite bastante comum. Capilarite pulmonar pode ocorrer com certa frequência.

 

2.    Angeíte granulomatosa de Wegener

Inflamação granulomatosa envolvendo trato respiratório e vasculite necrotizante afetando pequenos a médios vasos. Glomerulonefrite necrotizante é comum. Entre os principais órgãos acometidos, encontramos:

 

  sintomas gerais (20 a 50%): presença de febre, perda de peso, artralgias, mialgias;

  pulmonar (60 a 80%): tosse, dispneia, hemoptise, dor torácica, dor nos seios nasais, secreção purulenta, epistaxe, úlceras nasais; presença de infiltrado nodular no exame radiológico do tórax;

  manifestações cutâneas (45%): púrpura palpável, nódulos e, ainda, úlceras necróticas acometendo sobretudo regiões nasais;

  renal (75%): hematúria e proteinúria.

 

2.1.  Achados laboratoriais: entre os principais achados, encontramos anemia, leucocitose, aumento de velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa e fator reumatoide, além de C-Anca positivo em cerca de 80% dos casos.

2.2.  Critérios: 2 ou mais:

     inflamação oral ou nasal;

     radiografia de tórax mostrando nódulos, infiltrados (fixos) ou cavidades;

     hematuria microscópica;

     inflamação granulomatosa na biópsia.

 

3.    Angeíte alérgica de Churg-Strauss

Inflamação granulomatosa rica em eosinófilos envolvendo trato respiratório, associada a asma e eosinofilia. É vasculite necrotizante, envolvendo pequenos a médios vasos. Destaca-se o acometimento dos seguintes sistemas:

 

  respiratório (30 a 70%): no início, o doente apresenta manifestações asmatiformes ou de rinite e sinusite, que podem preceder em anos os outros achados clínicos (eosinofilia e comprometimento pulmonar). Na radiografia de tórax, observamos infiltrados pulmonares, difusos ou nodulares, sem cavitação, que aparecem em surtos;

  nervoso (60 a 75%): mononeurite múltipla é o principal achado;

  gastrintestinal (60%): granulomas e Vasculites levando a sintomas de dores abdminais, perfurações, obstruções, além de vasculite mesentérica com diarreia e hemorragia digestiva;

  cardiovascular: miocardites/pericardites;

  cutaneas (40 a 70%): púrpura palpável (48%); nódulos subcutâneos em couro cabeludo e extremidades inferiores (30%); erupção maculopapulosa (25%); erupções urticariformes (25%).

 

3.1.  Achados laboratoriais: os mais frequentemente encontrados são anemia, leucocitose e eosinofilia importante no hemograma. Aumento de velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa e fator reumatoide também podem ser observados, assim como P-Anca positivo em cerca de 60 a 70% dos casos.

3.2.  Critérios: 4 ou mais:

      asma;

      eosinofilia > 10%;

      neuropatia;

      infiltrados pulmonares (não fixos);

      sinusite;

      eosinófilos extravasculares na biópsia.

 

4.    púrpura de Henoch-Schönlein

Caracteriza-se por vasculite com depósito imune predominante de IgA afetando pequenos vasos. Mais frequente na infância, sendo que, em 50% dos casos, inicia após infecção principalmente de vias aéreas superiores. Tipicamente envolve pele, intestinos e glomérulos renais, sendo associada a artralgias e/ou artrites. Os principais órgãos acometidos são:

 

  pele (100%): púrpura palpável localizada preferencialmente nas extremidades inferiores e nádegas;

  articulações (60 a 85%): artralgias e artrite;

  trato gastrintestinal (85%): dor abdominal, sangramento;

  renal (10 a 50%): aparece geralmente nos 3 primeiros meses de início do rash, caracterizando-se pelo aparecimento de hematúria, proteinúria, hipertensão/síndrome nefrótica. É infrequente a evolução para insuficiência renal;

  SNC e pulmonar: ambas raras. Podem apresentar-se como cefaleia, encefalopatia, hemorragia cerebral e pulmonar, por vezes culminando em óbito.

 

4.1.  Critérios: 2 ou mais:

      púrpura palpável;

      idade de início < 20 anos;

      dor abdominal;

      vasculite leucocitoclástica.

 

5.    vasculite cutânea de pequenos vasos (vasculite leucocitoclástica cutânea)

É diagnóstico de exclusão. Conceitualmente, representa vasculite leucocitoclástica de acometimento exclusivamente cutâneo. Clinicamente aparece em surtos únicos ou recorrentes de púrpura palpável em membros inferiores com ausência de sintomas sistêmicos.

 

6.    Vasculites secundárias a doenças do colágeno

Vasculite é importante manifestação de doenças autoimunes, apesar de incomum. É mais comumente encontrada em pacientes portadores de lúpus eritematoso sistêmico (relativamente frequente e pode afetar pele, sistema nervoso, trato gastrintestinal, pulmão, coração e sistema geniturinário), artrite reumatoide (a vasculite reumatoide afeta 5 a 15% dos pacientes e está associada com aumento na taxa de morbidade e mortalidade) e síndrome de Sjögren (vasculite comumente afeta pele e sistema nervoso, podendo também atingir outros órgãos).

 

7.    urticária vasculite

Caracteriza-se por episódios recorrentes de placas eritematoedematosas que tipicamente duram de 24 a 72 horas, provocam sintomas de ardência e estão associadas com pigmentação residual e artrite. Pode refletir a presença de colagenoses, deficiência do inibidor de C1q-esterase, malignidades e medicamentos.

 

Médios Vasos

1.    Poliarterite nodosa

É inflamação necrotizante de vasos médios a pequenos, que geralmente não apresenta sinais de glomerulonefrite ou vasculite em capilares, arteríolas e vênulas.

 

1.1. Critérios: 3 ou mais:

         perda de peso > 4 kg;

         livedo reticular;

         dor testicular;

         mialgias, miopatias;

         neuropatia;

         hipertensão (diastólica > 90 mmHg);

         elevação de ureia ou creatinina;

         hepatite B;

         arteriografia com anormalidades;

         biópsia mostrando artéria com polimorfonucleares.

 

OBS.: Há uma forma benigna, denominada Poliarterite nodosa cutânea, exclusivamente cutânea, caracterizada clinicamente pela presença de nódulos ulcerados, dolorosos, rodeados por livedo reticular necrotizante localizados em extremidades.

 

2.    doença de Kawasaki

Arterite envolvendo grandes, médias ou pequenas artérias (artérias coronárias, aorta e veias podem ser envolvidas). Associada com síndrome mucocutânea, onde são observados exantema eritematoso e descamativo característico, além da presença de linfonodomegalia, conjuntivite e febre. Geralmente acomete crianças.

 

2.1. Critérios: 5 ou mais:

         febre por mais de 5 dias (este deve estar sempre presente);

         hiperemia conjuntival bilateral não-purulenta;

         adenomegalia cervical não-supurativa;

         exantema poliformo não-vesiculoso;

         alterações de extremidades (eritema, edema, ulceração).

 

Tratamento

Tabela 5: Tratamento conforme a causa de vasculite

Poliangeíte microscópica

Corticoide + ciclofosfamida

Angeíte granulomatosa de Wegener

Corticoide + ciclofosfamida

Angeíte alérgica de Churg-Strauss

Corticoide (+ ciclofosfamida nos casos graves)

púrpura de Henoch-Schönlein

Tratamento de suporte

Vasculite da crioglobulinemia mista essencial

Corticoide; interferon-alfa se associação com vírus da hepatite C

vasculite cutânea de pequenos vasos (vasculite leucocitoclástica cutânea)

Anti-inflamatórios não-hormonais; aspirina; bloqueadores H1 e H2

Vasculites secundárias a infecções

Causa de base

Vasculites secundárias a neoplasias

Causa de base

Vasculites secundárias a uso de medicamentos

Suspensão do medicamento responsável

Vasculites secundárias a doenças do colágeno

Causa de base

urticária vasculite

Indometacina; dapsona; bloqueadores H1 e H2; antimaláricos; corticoides

Poliarterite nodosa

Ciclofosfamida + corticoide

doença de Kawasaki

Gamaglobulina intravenosa; ácido acetilsalicílico

 

Algoritmo 1: Abordagem do paciente com suspeita de vasculite cutânea.

Adaptado de: Fiorentino DF. Cutaneous vasculitis. J Am Acad Dermatol 2003;48:311-40.

 

ERITEMA NODOSO

Introdução e Definições

Eritema nodoso (EN) é a forma mais comum de paniculite. Paniculite é um termo utilizado para designar inflamação do tecido celular subcutâneo (TSC), isto é acamada fibroadiposa interposta entre a pele e os músculos. A organização do TSC é caracterizada por septos fibrosos que se continuam com a derme e contêm os vasos sanguíneos, linfáticos e as células reticuloendoteliais. Entre os septos, localizam-se as células de gordura (lipócitos) formando o que se denomina de lóbulos do TSC. A característica histológica mais importante nas paniculites é a localização do processo inflamatório. Quando a inflamação é restrita principalmente aos septos, é designada paniculite septal, enquanto a que acomete sobretudo os lóbulos de gordura é denominada paniculite lobular.

Com base nesses dados, podemos dizer que EN é uma paniculite septal que tipicamente se apresenta como nódulos subcutâneos e/ou placas eritematosas dolorosas, que aparecem em grupos, localizadas principalmente nos membros inferiores.

Com relação à fisiopatologia, o EN é reação de hipersensibilidade que pode ser desencadeada por vários antígenos, em geral associados com infecções, sobretudo estreptococos beta-hemolítico do grupo A, além de outras causas infecciosas e não-infecciosas (Tabela 6). No entanto, a exata patogênese do EN não é muito bem compreendida. Acredita-se que possa ser resultado da deposição de imunocomplexos nas vênulas dos septos do TSC.

 

Tabela 6: Causas de Eritema nodoso

Infecciosas

Não-infecciosas

Estreptococos beta-hemolíticos do grupo A; tuberculose; coccidioidomicose; histoplasmose; blastomicose; clamídia; yersínia; gastroenterite bacteriana (Shigella, Salmonella, Campylobacter); hanseníase; dermatofitose; viroses; toxoplasmose; linfogranuloma inguinal

Medicações (sulfonamidas, brometos, iodetos, penicilinas, salicilatos, contraceptivos orais); doenças inflamatórias (sarcoidose, doença inflamatória intestinal, doenças autoimunes e reumatológicas); malignidades; gravidez; idiopática

 

Achados Clínicos

O início é geralmente agudo e as lesões podem desaparecer em 2 a 6 semanas, em geral sem ulceração ou cicatriz. Pode ser acompanhado de sintomas sistêmicos gerais, como febre, mal-estar, artralgia, fadiga, desconforto gastrintestinal, cefaleia, conjuntivite. Mais de 1/3 dos casos pode apresentar recorrência. Tem discreta preferência pelo sexo feminino.

A lesão consiste na presença de nódulos e placas eritematosos dolorosos de aproximadamente 1 a 5 cm, com temperatura discretamente elevada, localizados sobretudo na região pré-tibial. Ocasionalmente podem surgir em outras áreas, como coxas, braços, face e pescoço. As lesões são geralmente mais palpáveis do que visíveis e, tipicamente apresentam-se simétricas e bilaterais.

Na evolução, as lesões tornam-se violáceas e amarelo-esverdeadas, como equimoses em regressão (por isso, o EN também é chamado eritema contusiforme).

 

Diagnóstico

História Clínica

Uma história clínica detalhada e exame físico direcionado para as principais causas relacionadas podem ser suficientes para avaliar a maioria dos pacientes com EN. Na anamnese, deve-se questionar sobre uso de medicamentos, infecções recentes (especial referência a diarreia ou infecções respiratórias prévias) e gestação, bem como pesquisar sinovite no exame físico.

 

Exame Histopatológico

Realização de biópsia profunda de lesão ativa em alguns casos pode ser necessária.

 

Laboratório

  Antiestreptolisina O (excluir infecções estreptocócicas): duas medidas consecutivas com intervalo de 2 a 4 semanas;

  PPD (excluir sarcoidose, tuberculose).

 

Exames de Imagem

  Radiografia de tórax (excluir sarcoidose, tuberculose, micoses profundas);

  dependendo do quadro clínico apresentado, podem ser necessários outros exames para exclusão de doença inflamatória intestinal, malignidades etc.

 

Diagnóstico Diferencial

  Eritema indurado de Bazin;

  vasculite nodular.

 

A vasculite nodular é caracterizada clinicamente por nódulos subcutâneos dolorosos, também preferencialmente localizados nas pernas, mas que, diferentemente do EN, costumam evoluir com ulceração. São paniculites lobulares caracterizadas pela presença de vasculite septal com subsequente isquemia do TSC, que, clinicamente resulta em supuração. A causa é uma reação de hipersensibilidade a antígenos infecciosos (estreptococos, micobactérias). Quando a causa é por Mycobacterium tuberculosis, recebe a denominação de eritema indurado de Bazin.

 

Tratamento

Tabela 7: Tratamento

tuberculose presente

tuberculose ausente

Drogas antituberculose

1. Tratamentos paliativos: repouso e elevação dos membros; aspirina para melhora da dor (desde que excluída causa medicamentosa por salicilatos); corticoide sistêmico (se excluídas causas infecciosas); evitar indometacina, diclofenaco, piroxicam e derivados pirazolônicos (pelo potencial de hipersensibilidade)

2. Tratar a causa

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.    Russell JP, Gibson LE. Primary cutaneous small vessel vasculitis: approach to diagnosis and treatment. Int J Dermatol. 2006;45:3-13.

2.    Fiorentino DF. Cutaneous vasculitis. J Am Acad Dermatol. 2003;48:311-40.

3.    Crowson AN, Martin Jr. CM, Magro CM. Cutaneous vasculitis: a review. J Cutan Pathol. 2003;30:161-173.

4.    Rogalski C, Sticherling M. Panarteritis cutanea benigna – an entity limited to the skin or cutaneous presentation of a sistemic necrotizing vasculitis?. Int J Dermatol. 2007;46:817-821.

5.    Sampaio SAP, Rivitti E. Dermatologia. 2.ed. São Paulo: Artes Médicas, 2000.

6.    Rosenwasser LJ. Vasculitics syndromes. In: Cecil Textbook of Medicine. 22.ed. Philadelphia: Saunders, 2003.

7.    Vasculitis and erythema nodosum. In: Burns DA, Breathnach SM, Cox NH, Griffiths CEM, eds. Rook’s Textbook of Dermathology. 7. ed. vol 3. Oxford: Blackwell Publishing, 2004. 49.1-49.31, 49.40-49.41

8.    Sato EI. Vasculites sistêmicas – diagnóstico e tratamento. Petri V. Eritema polimorfo e Eritema nodoso. Atualização terapêutica: manual prático de diagnóstico e tratamento. 21. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2003.

9.    Thurber S, Kholer S. Histopathologic spectrum of erythema nodosum. J Cutan Pathol. 2006;33:18-26.

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