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Doenças testiculares e escrotais

Autor:

Roberto Fábio Lehmkuhl

Médico de família e comunidade da Fundação de Amparo Social do HMV e do Sistema Unifácil da UNIMED Porto Alegre.

Última revisão: 29/11/2012

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Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

Do que se trata

      Escroto agudo: dor e edema escrotal de início súbito, podendo acompanhar náuseas, sudorese, inquietação e febre. É sempre uma urgência.1, 2

      Desconforto testicular crônico: presente, principalmente, na varicocele, que é a dilatação varicosa das veias do plexo pampiniforme.3 Aparece também em alguns tumores.4

      Massas escrotais não dolorosas: aumento do tamanho escrotal, de natureza cística ou sólida.5

 

Quando pensar

Escroto agudo

         As principais causas de escroto agudo estão listadas na Tabela 122.1. As causas mais frequentes são:

 

      Torção de cordão espermático: a dor é o principal sintoma; tem início súbito, é de grande intensidade e, normalmente, não est· relacionada a qualquer evento precipitante.1, 2

      Torção de apêndices testiculares: o quadro clínico se assemelha à torção do cordão espermático, porém, cursa com dor e alterações locais de menor intensidade.1, 2

 

Tabela 122.1. Principais causas de escroto agudo

Torção de cordão espermático

Torção dos apêndices testiculares

Orquiepididimites

Hérnia inguinoescrotal (estrangulada)

Hidroceles de rápido aumento

Púrpura de Henoch-Schönlein

Trauma escrotal

Litíase ureteral (dor irradiada)

Fonte: Adaptada de Beltrán.6

 

         Epididimites/Orquiepididimites: são afecções do epidídimo que podem se alastrar até os testículos (orquiepididimites) ou afetar apenas estes últimos (orquites).7 Implantam-se de maneira gradual, geralmente acompanhadas de queixas urinárias ou sintomas gerais, como febre e prostração.1, 7 A divisão anatomoetiológica encontra-se na Tabela 122.2.

 

Tabela 122.2. Divisão anatomoetiológica das orquiepididimites

Epididimites/orquiepididimites

Por transmissão sexual: C. trachomatis, N. gonorrhoeae e bactérias coliformes (intercurso sexual por via anal).

Por refluxo da uretra prostática: E. coli.

Orquites

Orquite urliana: secundária a parotidite viral.

Outras orquites virais: secundárias à influenza, Epstein-Barr, varicela, ECHO e Coxsackie.

Fonte: Adaptada de Beltrán6 e Trojian e colaboradores.7

 

Desconforto escrotal crônico

      Varicocele: consiste na dilatação do plexo venoso pampiniforme ao longo do cordão espermático podendo causar um desconforto crônico.3

      Neoplasia testicular: embora tumores testiculares sejam normalmente descritos como indolores, mais de 40% das pessoas reportam dor surda ou sensação de peso.8

 

Massas escrotais não dolorosas

      Massas extratesticulares:

-      Císticas

§  Hidrocele: consiste no acumulo de líquido entre as lâminas visceral e parietal da túnica vaginal. Pode ser congênita ou secundária a outra patologia testicular.

§  Espermatocele/Cisto de epidídimo: cistos no epidídimo de conteúdo espermático ou seroso, respectivamente.

§  Hematocele: acúmulo de sangue entre a túnica vaginal e a túnica albugínea.

-      Sólidas

§  Hérnia inguinoescrotal

§  Tumores de epidídimo, cordão espermático e da túnica albugínea: raros, a maioria benignos.5, 9

      Massas intratesticulares: frequentemente correspondem a neoplasias testiculares, em geral, malignas. Tumores benignos são raros, menos de 2% dos tumores.4

 

O que fazer

Anamnese

         Com os dados de anamnese, é possível uma boa aproximação diagnóstica. Sugere-se o método clínico centrado na pessoa por demonstrar um incremento na obtenção de informações, facilitar a abordagem de questões delicadas e trazer maior satisfação à pessoa atendida.10, 11

         No diagnóstico diferencial de quadros de dor e edema escrotal (escroto agudo), a semelhança de apresentação dificulta a distinção entre orquiepididimites e torção testicular.7

         Quanto à idade, orquiepididimites normalmente ocorrem em homens sexualmente ativos ou em homens mais velhos com dificuldades urinárias. Correspondem a 1 entre cada 144 consultas ambulatoriais de homens entre 18 e 50 anos.7 Embora torção testicular possa ocorrer em qualquer idade, o pico de incidência é entre 12 e 18 anos, seguido do período neonatal; é rara depois dos 35 anos e, com exceção do período neonatal, antes dos oito anos.2 Apresenta incidência de 1 entre 4.000 homens com menos de 25 anos e corresponde por quase 70% dos casos de escroto agudo em menores de 15 anos. Torção do apêndice testicular normalmente ocorre entre 7 e 14 anos de idade e é raro depois dos 20 anos.2

         Quanto à clínica, epididimite frequentemente apresenta-se com quadro de dor testicular, iniciando no epidídimo, unilateral e associada a edema escrotal. A dor pode tornar-se intensa e espalhar-se para o testículo adjacente. Sintomas de infecção do trato urinário inferior, como febre, frequência, urgência, hematúria e disúria podem estar presentes.7 Na torção testicular a dor é súbita, unilateral, de grande intensidade e acompanhada de náuseas e vômitos.2

         A maioria das orquites é de origem viral e apresentam-se com dor testicular de início abrupto, primariamente unilateral, e edema escrotal. 20 a 30% dos casos são secundários à parotidite (“caxumba”), aparecendo 4 a 7 dias após acometer a parótida.7

         A varicocele é caracteristicamente descrita como um desconforto persistente ou sensação de peso (raramente dor) que é aliviado quando a pessoa se deita.8 A incidência varia com a idade, sendo 7,2% em indivíduos entre 2 e 19 anos, entre 10 e 25% após os 20 anos, e em pacientes idosos (mediana de 60 anos), a varicocele est· presente em até 42,9%.3

         As massas escrotais são detectadas, normalmente, durante o autoexame, após trauma testicular ou pelo parceiro sexual.4 A taxa de crescimento da massa é um dado importante a ser investigado.

         Com relação às massas císticas, a hidrocele é comum em recém-nascidos, mas, frequentemente resolve-se espontaneamente no primeiro ano de vida.5, 9 No adulto, pode ser secundária a outra patologia escrotal, como infecção, torção ou tumor.2, 4, 7 Hematocele é, em geral, o resultado de um trauma direto ao escroto com subsequente dor e tumoração semelhante à hidrocele.5

         O câncer testicular é a causa mais comum de massas intratesticulares.4, 5, 12 Apesar de descrito como assintomático, alguns pacientes podem queixar-se de desconforto, dor difusa ou sensação de peso. É o câncer mais comum em homens dos 20 aos 35 anos, corresponde a 1 a 2% de todos os cânceres, com uma incidência de quatro casos para cada 100.000. Antecedentes de criptorquidia aumentam o risco entre 2,5 a 20 vezes.4

 

Exame físico

         A anatomia do escroto é fácil de ser avaliada pelo exame físico. A inspeção, a palpação e a transiluminação levam a um acurado diagnóstico diferencial na maioria dos casos.5 Tamanho, forma, temperatura, sensibilidade, mobilidade, consistência e textura são parâmetros a serem avaliados.

 

COMENTÁRIO

Antes de examinar: manobras de exame físico que você precisa saber

      Transiluminação: exame do interior de uma cavidade natural do corpo mediante uma forte luz que a ilumina por dentro e passa através de suas paredes; demonstra a passagem da luz através da coluna líquida comparado com a não transmissão através de um testículo ou massa sólida.

      Reflexo cremastérico: contração do músculo cremastérico e elevação do testículo ipsilateral após estímulo na face medial da coxa.

      Sinal de Prehn: alívio de quadro doloroso ao elevar a bolsa testicular do lado afetado. Não é patognomônico.

      Sinal do ponto azul: coloração azulada na área do apêndice testicular. Indica infarto e necrose local.

 

         O exame físico é fundamental na diferenciação entre as causas de escroto agudo, principalmente entre torção testicular e orquiepididimites. Na inspeção, pode-se observar a orientação testicular: longitudinal (normal) nas orquiepididimites e, não raro, transversal na torção testicular. Edema e dor durante a palpação são observadas precocemente e progridem para uma hidrocele reativa e hiperemia da parede escrotal na torção testicular. Na epididimite, o epidídimo (localizado posterolateral ao testículo) é amolecido e edemaciado inicialmente, e frequentemente endurecido em estágios mais tardios, isto pode progredir com edema testicular (orquite), hidrocele reativa e hiperemia da parede escrotal mimetizando torção testicular.7, 9

         O reflexo cremastérico est· presente na epididimite, na orquite e na torção do apêndice testicular, mas é quase sempre ausente na torção testicular.2, 13, 14

         Ao elevar o lado escrotal afetado, a dor tende a aliviar nas orquiepididimites e a se manter/exacerbar nas torções (sinal de Phren).9

         Na torção do apêndice testicular, hidrocele reativa, dor à palpação ou uma coloração azulada na área do apêndice testicular (sinal do ponto azul) são achados frequentes.7

         Varicocele é mais comum em homens altos, magros e ocorre no lado esquerdo, em 80-90% dos casos.5, 8 A descrição típica é como uma “bolsa de vermes”, uma massa de veias dilatadas e tortuosas situadas acima do testículo. São mais facilmente palpáveis na posição supina e com o auxílio da manobra de Valsalva.3, 15

         Uma manobra importante na avaliação das massas escrotais é a transiluminação.2 Na hidrocele, encontra-se uma massa não dolorosa cheia de líquido, confinada ao escroto e com transiluminação positiva.5 A espermatocele e os cistos de epidídimo se apresentam de modo semelhante, com um ou mais nódulos macios no epidídimo, palpados como massa distinta dos testículos e transiluminação nem sempre positiva.5 A hematocele se apresenta de modo similar, embora não tão permeável à transiluminação pela presença de sangue em vez de liquido seroso. Quando esta é secundária a trauma, pode ser encontrado equimose ou hematoma na parede do escroto.2

         Massas intratesticulares são, normalmente, de consistência endurecida, indolores e com transiluminação negativa.4, 12

         A Figura 122.1 esquematiza as alterações de exame físico de algumas patologias escrotais.

 

Figura 122.1. Exame físico esquemático de patologias escrotais.

 

Fonte: Béltran.6

 

Exames complementares

         Os exames complementares somente devem ser solicitados para confirmar suspeitas de anamnese/exame físico. Mesmo assim, em casos de suspeita de torção testicular, eles não devem atrasar a avaliação cirúrgica.

         Entre os exames laboratoriais, a análise qualitativa de urina e a urocultura, preferencialmente a amostra do primeiro jato urinário, podem mostrar a presença de leucocitúria, bacteriúria e hematúria, que são frequentes nas causas infecciosas e podem ajudar a diferenciar epididimite de torção testicular. A análise da secreção uretral pode mostrar leucócitos e bactérias, demonstrando uretrite e possível infecção gonocócica. O hemograma pode evidenciar leucocitose com desvio à esquerda nas orquiepididimites. Proteínas de fase aguda, como o nível da proteína C-reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VSG), tendem a se elevar na epididimite.7

         Entre os exames de imagem, a ultrassonografia testicular com Doppler pode se mostrar útil. Nas patologias extratesticulares, pode confirmar o diagnóstico, como na hidrocele, espermatocele e varicocele. Na varicocele, tem sensibilidade e especificidade superiores a 90%.3 Nas testiculares, demonstra a normalidade do parênquima em caso de torção e orquite; e uma aparência heterogênea em casos de carcinoma. Nesses casos, o Doppler é necessário porque mostrar· um fluxo de sangue diminuído na torção testicular; normal ou aumentado no carcinoma; e aumentado nas orquiepididimites(B).5, 17 Na torção testicular, a ultrassonografia tem uma sensitividade de 86 a 88% e uma especificidade de 90 a 100%.5, 16

 

Tratamento

Escroto agudo

         Um terço dos pacientes com escroto agudo apresenta torção do cordão espermático. Deve-se sempre pensar nessa possibilidade porque a hesitação pode levar a perda do testículo.1

 

      Orquiepididimites:

-  Geral: analgésicos, elevação escrotal, limitação das atividades e uso de compressas frias (D).7

-  Clamídia e gonorreia: ciprofloxacino 500 mg VO dose única, ou ceftriaxone 250 mg IM dose única (gonorreia) + azitromicina 1.000 g em dose única (D),17, 18 ou doxaciclina 100 mg 12/12 horas por 10 dias.

-  Microrganismos entéricos: ofloxacin 300 mg 12/12 horas por 10 dias, ou levofloxacin 500 mg 1 vez/dia por 10 dias (D).17, 18

-  Orquites virais: tratamento sintomático. Analgesia, repouso e uso de bolsas de água fria ou quente para alívio da dor. Quando associado à parotidite, resolvem-se em 3 a 10 dias (D).7, 9

      Torção testicular e torção de anexos testiculares:

-  A referência à emergência cirúrgica deve ser imediata(B).1, 2, 7, 17 Pela dificuldade em distinguir os quadros de torção testicular e de anexos testiculares, a conduta deve ser a mesma para ambos.2

-  Manobras manuais no atendimento precoce podem reposicionar o testículo, desfazendo a torção com alívio imediato da dor. Contudo, a torção parcial pode persistir e esses pacientes devem ser operados logo que possível (C).1, 2

 

Varicocele

      Geral: elevação dos membros inferiores e evitar ficar de pé por períodos prolongados aliviam o quadro (D).6

      Casos leves: analgésicos e suspensórios testiculares (D).3, 6

      Desconforto importante ou associado à infertilidade: correção cirúrgica (C).3, 6, 15 Referenciar ao urologista.

 

Massas extratesticulares

      Císticas

-  Geral: o tratamento definitivo é cirúrgico. Caso o tamanho não seja grande e não ocasione incômodo, a abstenção terapêutica é uma opção v·lida.6

-  Hidrocele: na criança, referenciar ao urologista se persistir após o primeiro ano. No adulto, é recomendada investigação para exclusão de doenças de base de maior gravidade, como infecção, tumor ou torção testicular(D).1, 2, 4, 7

-  Hematocele: referenciar ao urologista com urgência para avaliar a integridade do testículo.1, 2

      Sólidas: referenciar ao urologista.5

 

Massas intratesticulares

      Câncer testicular: orquiectomia inguinal radical. Outras opções incluem observação, dissecção dos linfonodos retroperitoneais, radio ou quimioterapia. Referenciar ao urologista ou oncologista com urgência.4, 5

 

Figura 122.2. Fluxograma para diagnóstico diferencial de massas escrotais.

 

Fonte: Adaptada de Simon.19

 

Erros mais frequentemente cometidos

      Não examinar a pessoa.

      Diagnosticar como orquiepididimite um quadro de torção testicular. A consequência será a perda do testículo.

      Atrasar o tratamento de uma patologia grave pelo exagero em exames diagnósticos.

      Não orientar a pessoa sobre o curso de sua patologia e não tranquilizá-la diante de alterações de curso benigno (varicocele, cistos).

      Não seguir em acompanhamento e não abordar questões preventivas (orquiepididimites, tumores).

 

Prognóstico e complicações possíveis

      Torção testicular: transcorridas 6 horas da torção, a isquemia pode levar a atrofia testicular.1, 2

      Orquiepididimites: em raros casos, pode evoluir para a formação de abscesso e necessitar de tratamento hospitalar.

      Varicocele: pode levar a oligospermia e infertilidade.3, 5

      Massas císticas: a principal complicação é a infecção, ainda que rara.

      Tumores testiculares: bom prognóstico. Com diagnóstico precoce, sem metástases, a taxa de cura é de, aproximadamente, 99%. Em pessoas com doença metastática, a taxa de sobrevida em cinco anos varia de 91 a 96%.4

 

Atividades preventivas e de educação

      Atividades gerais: seguimento periódico para os homens com antecedentes de criptorquidia, orquidopexia ou atrofia testicular. Aconselhar adolescentes e adultos jovens a procurar atendimento médico urgente ante aos sintomas de dor testicular, edema e sensação de peso. Não existem evidências que indiquem benefício com o autoexame testicular atualmente.5

      Orquiepididimites: aconselhar sobre o uso de preservativos, oferecer avaliação para DSTs, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar/convocar parceiros, facilitar/agendar retorno.6-7, 17, 18

      Tumores testiculares: é importante o seguimento pós-tratamento, que inclui discussão sobre a fertilidade futura (em geral diminuída), o risco de recorrência e as complicações do tratamento (leucemia e aumento do risco cardiovascular).4

 

Referências

1.        Sociedade Brasileira de Urologia. Escroto agudo: diagnóstico e tratamento. Brasília: Associação Médica Brasileira; 2006.

2.        Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion. Am Fam Physician. 2006;74(10):1739-43.

3.        Sociedade Brasileira de Urologia. Varicocele. Brasília: Associação Médica Brasileira; 2008.

4.        Shaw J. Diagnosis and treatment of testicular cancer. Am Fam Physician. 2008;77(4):469-74.

5.        Tiemstra JD, Kapoor S. Evaluation of scrotal masses. Am Fam Physician. 2008;78(10):1165-70.

6.        Beltr·n J. Alteraciones en los genitales masculinos. In: Boquet EJ. Guia de Actuacion en atencion primaria. Barcelona: Semfyc; 2006.

7.        Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Epididymitis and orchitis: an overview. Am Fam Physician. 2009;79(7):583-7.

8.        Kapoor S, Nargund VH. Diagnosing testicular pain. Practitioner. 2002;246(1641):792-4, 9-800.

9.        Chin JL. Testicular and scrotal problems. In: McWhinney I, editor. Oxford textbook of primary care. Oxford: Oxford University; 2005.

10.    Lopes JMC. A pessoa como centro do cuidado: a abordagem centrada na pessoa no processo de produção do cuidado médico em serviço de atenção primária a saúde [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2005.

11.    Lehmkuhl RF, Plentz FD, Lopez JMC. A residência de medicina de família e comunidade e o método clínico centrado na pessoa: h· mudança na prática clínica? Porto Alegre: Grupo Hospitalar Conceição; 2009.

12.    Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med. 1997;337(4):242-53.

13.    Rabinowitz R. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol. 1984;132(1):89-90.

14.    Kadish HA, Bolte RG. A retrospective review of pediatric patients with epididymitis, testicular torsion, and torsion of testicular appendages. Pediatrics. 1998;102(1 Pt 1):73-6.

15.    Rakel R, editor. Textbook of family medicine. 7th ed. Philadelphia: Saunders; 2007.

16.    Lam WW, Yap TL, Jacobsen AS, Teo HJ. Colour Doppler ultrasonography replacing surgical exploration for acute scrotum: myth or reality? Pediatr Radiol. 2005;35(6):597-600.

17.    Center of Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases: treatment guidelines 2010. Washington; 2010.

18.    Brasil. Ministério da Saúde. Manual de controle de doenças sexualmente transmissíveis e Aids. 3. ed. Brasília: Coordenação Nacional DST/Aids; 1999.

19.    Simon C, editor. Oxford handbook of general practice. 3rd ed. Oxford: Oxford University; 2002.

 

Leituras recomendadas

American Urological Association. Clinical guidance [Internet]. Linthicum; 2011 [capturado em 15 set. 2011]. Disponível em: www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines.cfm.

Tanagho EA, McAninch JW. Urologia geral de Smith. 16. ed. Barueri: Manole; 2007.

 

Sites recomendados

American Academy of Family Physicians – www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.html

Projeto Diretrizes – www.projetodiretrizes.org.br/

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