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Somatização e sintomas sem explicação médica

Autores:

Luís Fernando Tófoli

Médico psiquiatra e psicoterapeuta. Professor adjunto do Curso de Medicina e do Programa de Pós-graduação em Saúde da Família da UFC – Campus Sobral. Doutor em Psiquiatria pela FMUSP.

Daniel Almeida Gonçalves

Médico. Especialista em MFC pela FMRP/USP e SBMFC. Mestre em Psiquiatria e Psicologia Médica pela Unifesp.

Sandra Fortes

Médica psiquiatra. Professora adjunta de Saúde Mental e Psicologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. Matriciadora em Saúde Mental junto à ESF da SMSDC, RJ. Doutora em Saúde Coletiva pela UERJ.

Última revisão: 15/05/2013

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Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

Do que se trata

         Sensações somáticas anormais são comuns na vida das pessoas. Estudos apontam que a maioria das pessoas tem uma sensação somática anormal a cada sete dias.1 Na maior parte das vezes, essas sensações não serão associadas a uma doença e terminarão por desaparecer espontaneamente, não repercutindo no sistema de saúde. Porém, sensações físicas anormais, além de serem causadas por alterações somáticas normais ou por doenças somáticas, também podem estar associadas a diferentes tipos de sofrimento emocional. É um fato bem conhecido que tristeza ou angústia, sentimentos frequentes na vida humana, têm um componente físico: um aperto no peito, o corpo dolorido, dificuldade de respirar ou um grande cansaço. Também os transtornos mentais mais frequentes – as síndromes ansiosas e depressivas – são acompanhados de diversos sintomas físicos, tais como cansaço, astenia, fadiga, palpitações, dores, dispneia, sudorese de extremidades, entre outros. Em casos mais graves, as próprias queixas somáticas sem explicação médica são o problema principal – como nos quadros conversivos ou nas síndromes funcionais. O que importa, porém, é que esses sintomas físicos difusos, pouco definidos, para os quais não se verificam alterações anatomopatológicas que os justifiquem, frequentemente rejeitados pelos profissionais e cujos portadores são denominados pejorativamente de “poliqueixosos”, são importante causa de busca de atendimento em pessoas com sofrimento emocional.2

         A prevalência de sofrimento emocional dentre os usuários atendidos em unidades gerais de saúde é muito alta. Diversos estudos no Brasil3, 4 apontam que cerca de 50% dos usuários atendidos por equipes da atenção primária e da estratégia de saúde da família (ESF) apresentam esse tipo de sofrimento, sendo que, em média, 35% deles têm alterações de intensidade grave, preenchendo critérios para transtornos mentais diversos. Mas não são um grupo homogêneo, estando associados a diferentes quadros clínicos, que serão estudados neste capítulo.

         Ao se estudar a demanda de saúde mental na atenção primária, podem-se perceber dois subgrupos de somatizadores: 1) aqueles em que a somatização é um fenômeno de características agudas, associadas a sofrimento emocional inespecífico, e transtornos mentais comuns (TMC) como ansiedade e depressão; e 2) aqueles em que a somatização é um processo psicopatológico estruturado, de curso crônico, com evolução e prognóstico frequentemente negativos.

 

         Somatizadores agudos > O primeiro subgrupo representa pessoas que, em situações de sofrimento emocional, procuram seus médicos ou outros profissionais da atenção primária como fonte de apoio e cuidado. Geralmente uma parcela grande desses quadros remite espontaneamente.5

         A consulta é um espaço de apoio e esclarecimento, e as queixas físicas são parte do sofrimento emocional da pessoa que est· sob cuidados. Mesmo que nenhum transtorno físico ou mental esteja presente, essas queixas podem surgir e necessitam ser acolhidas. A abordagem centrada na pessoa permite que os médicos de família acolham os sofrimentos e problemas dos usuários e ajudem na busca de soluções. Saber trabalhar com a escuta e entender a narrativa dos usuários permite que se consiga lidar com a multiplicidade de queixas que são relatadas, em que queixas físicas não específicas se misturam a relatos de problemas e do sofrimento emocional em um padrão com a marca da história de vida de cada um. Estar aberto a escutar histórias e empoderar pessoas é o primeiro passo no cuidado a essas pessoas.

         Outro tipo de indivíduos desse subgrupo são os portadores de transtornos mentais comuns. Diversos estudos6, 7 demonstram que, na atenção primária, as queixas somáticas são os principais sintomas trazidos ao médico pelos portadores dos chamados transtornos mentais comuns (TMC). É uma importante parcela dos usuários atendidos em unidades gerais, com uma prevalência mundial média em torno de 23%, segundo o estudo multicêntrico da Organização Mundial de Saúde (OMS)8. São pessoas com transtornos ansiosos e depressivos, com queixas físicas associadas, em que se verifica a presença de eventos estressantes associados.5 As pessoas desses quadros tendem a ser mais recentes e a reagirem positivamente à abordagem de seus problemas pessoais, apesar de suas queixas físicas múltiplas.

         Nesses casos, além do acolhimento e da escuta, é necessário diagnosticar corretamente e tratar os transtornos mentais associados, geralmente transtornos ansiosos e depressivos. Os sintomas costumam ser físicos, associados à ansiedade ou à depressão, como taquicardia, dispneia suspirosa, dores originárias de contratura muscular tensional, tais como cefaleia, dor lombar ou cervical, astenia, dores nas pernas, aperto no peito e alterações de sono e apetite. O uso de medicação adequada, quando indicado, geralmente remite a sintomatologia física e psicológica e permite a retomada das rotinas de vida. A associação dos sintomas com o sofrimento emocional e os eventos estressores a eles relacionados pode ser abordada por meio de técnicas terapêuticas específicas da atenção primária, como terapia de reatribuição e de resolução de problemas.9, 10

 

         Somatizadores crônicos > Como já foi dito, existe um segundo subgrupo de pessoas com queixas somáticas sem explicação médica. São os que apresentam transtornos mais graves, que incluem os portadores de transtornos somatoformes e dissociativos, segundo a CID-1011 ou o DSM-IV12; e aqueles com as chamadas síndromes funcionais, como fibromialgia, colo irritável, dores pélvicas e torácicas atípicas e fadiga crônica, entre outras, cuja interação entre o sofrimento mental e as alterações orgânicas estão ainda bem pouco compreendidas.13, 14 Esses usuários diferenciam-se dos que apresentam queixas mais passageiras por um maior risco de se tornarem crônicos; por desenvolverem grave comprometimento de suas atividades sociais e profissionais, frequentemente recusando associação entre suas queixas e seus problemas psicossociais e não aceitando as explicações de seus médicos; e por evoluírem aderidos ao papel de doentes com importante ganho secundário. Também nesses casos é alta a comorbidade com transtornos depressivos e ansiosos, muitos de intensidade grave, complicando a evolução e o tratamento.

         É frequente a comorbidade entre diversas síndromes funcionais, como fibromialgia, fadiga crônica e síndrome do colo irritável, o que aumenta os questionamentos sobre serem estas diferentes manifestações de um único processo patológico em que a somatização desempenha importante papel.15, 16 Em geral, seus portadores apresentam uma série de queixas somáticas em comum, que incluem fadiga, dor no corpo todo, cefaleia, alterações gastrintestinais, alterações de memória e de sono, ansiedade e depressão.

         No caso de dissociação/conversão, há duas características que são marcantes: representam simbolicamente o conflito inconsciente envolvido no surgimento do sintoma e, para que tal processo seja possível, necessita envolver funções corticais superiores, abrangendo apenas sintomas conversivos (motores voluntários, alterações de pares cranianos e de sensibilidade) e/ou dissociativos (afetam nível e conteúdo da consciência, incluindo pseudocrises epiléticas). Assim sendo, geralmente envolvem quadros de surdez, cegueira, afasia, paralisias, paresias, anestesias, parestesias, desmaios.

         Pessoas com características hipocondríacas ou de ansiedade de doença reinterpretam, com características de pensamento prevalente ou, raramente, delirante, sensações somáticas normais como indicadoras de uma patologia grave, geralmente única, bem definida e letal, tais como Aids ou câncer. Em quadros de depressão e, mais comumente, de ansiedade, pode haver a presença de sintomas menos graves de ansiedade de doença. Porém, os estudos de Kirmayer e colaboradores4, 17, 18 demonstraram que os casos mais graves compõem um grupo bastante distinto dos outros somatizadores, com uma associação com transtornos mentais de maior gravidade, como depressão maior ou transtorno obsessivo-compulsivo. A própria categoria nosológica da hipocondria não se encontra classificada apenas dentro dos transtornos somatoformes (CID-10), mas também como um subtipo de transtorno delirante persistente, e apresenta especificidades que a diferencia das outras patologias incluídas entre as somatoformes. Atualmente, considera-se que o núcleo central do problema envolveria a presença de uma “ansiedade de doença”,19 pois esse permanente rastreamento das sensações somáticas, entendidas como sinais que comprovam a presença dessa patologia, são uma alteração cognitiva, com características de ideias prevalentes, ou até mesmo delirantes, que reforça os comportamentos anormais de doente.

 

O que pode ocasionar

         Como o tema deste capítulo são os sintomas sem explicação médica, fica difícil definir, com clareza, o que os “ocasiona”. Há evidente contribuição de fatores emocionais, mas há outros fatores de risco que se sabe estarem associados a esses diversos quadros. No grupo dos somatizadores agudos, dois principais padrões se associam à presença de queixas médicas inexplicáveis: o cultural e o de atribuição.

 

O padrão cultural

         Kleinman20 demonstrou, a partir dos estudos realizados com chineses, como a preferência pela manifestação dos transtornos mentais por meio de queixas somáticas pode ser um fenômeno culturalmente determinado, uma linguagem de sofrimento. Kirmayer & Robbins18, 21 também relataram que a expressão dos transtornos psíquicos varia de cultura para cultura, e que esse fato deve ser considerado na sua análise. Assim sendo, verifica-se a existência em todo o mundo desse padrão de associação de queixas somáticas inespecíficas com transtornos mentais comuns, quadros ansiosos e depressivos.22, 23 Porém, tal padrão ocorre de forma mais intensa em populações de origem latina, como atesta a alta prevalência de somatização dos centros no Brasil e no Chile, no estudo da OMS,18, 24, 25 e no Brasil e na Itália no Estudo Multicêntrico sobre Transtornos Somatoformes da OMS.22, 36 Estudos sobre a queixa de “nervos” no Brasil27, 28 também levantaram questões sobre as representações envolvidas na comunicação do sofrimento mental nas sociedades tradicionais (nos quais se incluem a China, a América Latina e outros países em desenvolvimento).

 

O padrão de atribuição

         Quando as pessoas apresentam qualquer queixa ou sintoma somática ou mesmo sintomas psíquicos anormais, costumam construir explicações para essas sensações, o que é definido como “modelo explicativo”.29 Esses “modelos explicativos” são parte fundamental da maneira e das atitudes tomadas pelos usuários, podendo, por exemplo, motivar a busca de um médico para sua solução, quando compreendidos como indicativos da presença de patologia somática. Essa decisão vai depender desses modelos explicativos e são denominados padrões de atribuição. Assim, dependendo da atribuição feita a esse sintoma, o indivíduo vai, ou não, buscar atendimento médico para essa queixa, que então se tornará um sintoma, parte inicial do processo de atendimento médico. Existem três padrões de atribuição para as queixas somáticas: somatizador, psicologizador e normalizador, dependendo da explicação causal que é organizada para a queixa, podendo estar relacionados, respectivamente, a ter uma doença somática, a ter uma causa psicológica ou considerar que essa queixa somática não seja indicativa de patologia.18, 29-32 Como exemplo, pode-se comparar as diferentes explicações construídas segundo esses padrões de atribuição para duas queixas físicas bastante comuns: aumento da motilidade gastrintestinal e dor nas costas:

 

      Normalizadora: “comi algo que não me fez bem”, “dormi de mau jeito”.

      Somatizadora: “estou com infecção intestinal”, “estou com problema de coluna”.

      Psicologizadora: “estou com medo”, “estou tenso”.

 

         No caso de atribuições somatizadora ou psicologizadora, pode ocorrer busca de atendimento no sistema de saúde.

         No caso dos portadores de casos crônicos de somatização, os fatores de riscos envolvidos são o papel de doente, o baixo apoio social, a história de doença na infância, o papel do profissional e do sistema de saúde, o desempoderamento e a história pessoal de trauma e abuso físico e sexual.

 

Papel de doente

         O conceito de comportamento anormal de doença, a partir das definições de Pilowsky,33,34 qualifica a adesão ao papel de doente, em especial na presença de ganhos secundários importantes, e a destaca como uma das mais importantes alterações comportamentais associadas à somatização crônica, incluindo a busca de inúmeros médicos e exames (doctor-shopping) e o desenvolvimento de um elevado grau de incapacidade.35 Associada e proporcional a essa adesão, verifica-se a presença de um comprometimento funcional significativo dessas pessoas, cujo universo psicossocial passa a girar em torno da “doença”. Verificam-se, assim, nos chamados somatizadores mais graves e crônicos, a estruturação de uma identidade de doente, com comportamentos anormais de dor, a busca de isenção de responsabilidades e a percepção negativa de sua saúde, sendo esses comportamentos reforçados pelos ganhos secundários obtidos com o adoecer.33, 36

 

Baixo apoio social

         Apresentar uma doença pode ser uma forma bastante eficiente, em especial na ausência de outras formas de se conseguir apoio social, de se ter atenção e ajuda. Rede de apoio pessoal insuficiente, com isolamento social, tem sido relacionado ao aumento da procura de serviços médicos como forma de apoio, à piora da evolução de patologias mentais em geral e à diminuição da capacidade das pessoas de resistir a problemas na esfera psicossocial.36, 37

 

História de doença na infância

         A somatização crônica também tem sido associada à história de adoecimento frequente (ou ter parentes com doenças incapacitantes) na infância, com um reforço ao papel de doente causado pelo aumento da atenção que ocorre quando há doença física e pela identificação com figuras doentes.38, 39 Em vários estudos, a ausência de cuidados suficientemente bons por parte das famílias, junto com ganho dessa atenção ao se adoecer, correlacionam-se com presença de somatização.38, 39 Alguns autores levantam a hipótese de que certos padrões familiares favorecem a somatização, incluindo as ditas “famílias psicossomáticas”, em que pouco se pode falar de situações conflitivas.40

 

O papel do profissional e do sistema de saúde

         As queixas somáticas inespecíficas representam uma demanda complexa, pois, na maioria das vezes, os profissionais não conseguem diagnosticar uma patologia que as justifique, o que leva a inúmeras investigações clínicas e encaminhamentos a diversos especialistas.41, 42 Essa conduta traz, além do alto custo associado a esses usu·rios,26, 37, 43, 52, 57 maiores riscos de iatrogenia e uma insatisfação de ambos os protagonistas da relação médico-pessoa, terminando por tornar o tratamento um campo de batalha fadado ao insucesso. Um importante fator de reforço da escolha de queixas somáticas inespecíficas como forma de manifestação dos transtornos mentais parece ser o próprio sistema de saúde. Simon e Von Korff44 demonstraram que os profissionais de saúde, por terem dificuldade em lidar com os aspectos subjetivos do sofrimento das pessoas que buscam atendimento, tendem a acatar e aceitar melhor as queixas físicas dessas pessoas, o que funciona como importante reforço desse padrão de comportamento nos indivíduos. Mas estudos realizados por Salmon e colaboradores,45 Reilly e colaboradores46 no Reino Unido, demonstraram que os problemas estão mais nos profissionais que nos usuários. Os clientes apresentam queixas psicológicas, falam de seus problemas, entremeados com as queixas físicas sem explicação médica. Mas os médicos só valorizam as queixas físicas, e esse processo de cuidado reforça a apresentação de somatizações. Goldberg e Huxley5 e Brasil37 já destacaram como as queixas somáticas funcionam como um passaporte para o atendimento médico, pois queixas psíquicas normalmente provocam reações de afastamento e abandono por parte dos profissionais.

 

Trauma e abuso físico e sexual

         Verifica-se, em um subgrupo dos somatizadores crônicos, uma alta frequência de relatos de traumas físico ou psicológico e de abusos sexuais, em especial, relacionados a queixas de dor, que se destacam nesses casos.14, 46 As queixas somáticas inespecíficas têm sido associadas a distúrbio do estresse pós-traumático.47 Segundo Bessel e colaboradores,48 a adaptação ao trauma envolve diversos mecanismos aos quais se incluem processos como somatização, dissociação e desregulação dos afetos, que devem ser diagnosticados para a melhor elaboração de soluções terapêuticas. Waitzin e Magana49 aponta para a relação entre traumas de grande intensidade e o surgimento de somatizações, propondo que intervenções terapêuticas que permitam a elaboração desses episódios, com a construção de sistemas representativos que promovam a compreensão do acontecido, apresentariam bons resultados.

         A relação existente entre ter um evento estressante e o surgimento de transtornos mentais é conhecida. Os somatizadores têm uma capacidade de estruturação de “respostas neutralizadoras” diminuída, ou seja, sua capacidade de “fazer algo” contra o evento lesivo, conduta que normalmente diminui o impacto de eventos estressantes, apresenta-se restrita. Parece haver um reforço da somatização quando esses eventos estressantes incluem situações de submissão, violência e incapacidade de reagir, nem que seja reclamando ou falando sobre a situação danosa.48, 50

 

O que fazer

         É sempre importante, no caso de qualquer indivíduo somatizador, proceder a uma cuidadosa anamnese e a um exame físico de rotina. A anamnese deve sempre procurar compreender o universo psicossocial da pessoa. O exame físico (e também a anamnese) serve para descartar causas médicas pouco evidentes e também doenças físicas que possam estar presentes, já que o status de somatizador não isenta alguém de também apresentar doenças com explicação médica.

         Quanto aos exames complementares, esses devem ser parcimoniosos e cuidadosos. Exames negativos em geral não servem para convencer somatizadores crônicos, e os agudos, em geral, já se sentem assegurados com um bom diálogo e um atento exame físico. O médico de família e comunidade não deve pedir mais exames do que os faria para qualquer pessoa, somatizadora ou não.

 

Conduta proposta

Tratar os transtornos mentais associados

         A correta detecção dos transtornos mentais comuns, principalmente depressão e ansiedade, é fundamental para o correto manejo dos somatizadores. A grande maioria dos portadores de queixas médicas inexplicáveis na atenção primária à saúde (APS) do Brasil são portadores desses quadros, que apresentam seu sofrimento sob a forma de queixas físicas. Nesses casos, quando indicada e apropriada, a medicação antidepressiva e ansiolítica é fundamental.

 

Fazer uma abordagem terapêutica da pessoa

         Cuidar adequadamente de pessoas com queixas somáticas sem explicação médica só é possível a partir da superação do modelo biomédico, cartesiano, tradicional, de cuidado, com a construção de uma abordagem centrada na pessoa, de cunho integral, que permita que espaços para falar e lidar com o sofrimento emocional estejam presentes na consulta. Para que isso seja possível, é necessário trabalhar com a narrativa do indivíduo e utilizar técnicas terapêuticas adaptadas para o ambiente da atenção primária.

         Para que se possa estruturar um cuidado adequado aos portadores de queixas somáticas sem explicação médica é necessário, antes de tudo, a utilização da abordagem centrada na pessoa. As queixas sem explicação médica envolvem antes de tudo uma disponibilidade para acolher, escutar e elaborar o sofrimento emocional da pessoa e as formas como este se manifesta em seu corpo.

         É necessário estar atento para as informações sobre a vida do usuário, seus problemas e suas dificuldades, seu sofrimento emocional, a presença de sintomas psicológicos associados. A partir das narrativas que essas pessoas fazem, é necessário recodificar esses sintomas dentro de uma perspectiva integral, permitindo que sua vida toda se torne parte do cuidado e não apenas os sintomas apresentados.

         Deve-se identificar nas pessoas suas crenças, representações, sentimentos, dificuldades, e construir com elas representações de seus sintomas que possam incorporar o sofrimento emocional às queixas físicas, recodificando-as e permitindo que as dificuldades pessoais e o sofrimento emocional possam ser abordados e resolvidos.

         Destaca-se especialmente a técnica de reatribuição delineada por Goldberg e Gask.9 A reatribuição refere-se a um processo de abordagem de pessoas com sofrimento emocional/transtorno psíquico que buscam cuidados na atenção primária, geralmente com sintomas físicos sem explicação médica. Essas queixas, apresentadas muito frequentemente, acabam por representar uma barreira para o cuidado adequado ao sofrimento emocional. Elas desviam o foco das consultas para exames e possíveis doenças físicas a serem detectadas quando, na verdade, representam uma forma de apresentar o sofrimento emocional difuso, geralmente com sintomas mistos de ansiedade e depressão, associados a problemas psicossociais importantes, típicos da atenção primária, distintos da forma como as síndromes psiquiátricas se apresentam em unidades especializadas. Reatribuir, ou seja, construir uma conexão entre as queixas somáticas e o sofrimento psíquico é o primeiro passo para que os tratamentos psicossociais na atenção primária ou o encaminhamento para terapias especializadas sejam aceitos pelos usuários. Uma vez que o processo seja realizado e o indivíduo entenda a conexão entre suas queixas físicas e seu sofrimento emocional, a abordagem, a elaboração e a resolução de seus problemas psicossociais se tornam o objetivo de seu tratamento, em vez das queixas físicas sem explicação.

         As etapas desse tratamento (Quadro 218.1) devem seguir uma rotina de consultas de tal forma que o profissional e a pessoa em tratamento façam um contrato terapêutico. Essas consultas podem durar de 15 a 45 minutos, devendo-se reservar pelo menos uma consulta para cada uma das etapas.

         Nesse ponto, a utilização de outra técnica, a terapia de resolução de problemas, tem se revelado extremamente útil no manejo desses quadros.10 Essa técnica se caracteriza por permitir ao usuário, com o apoio do médico, um espaço de análise de seus problemas e de construções de formas alternativas de lidar com eles. Ao profissional não cabe simplesmente dar soluções à pessoa. Ao contrário, permitindo-se abandonar essa dolorosa posição de ter que resolver os problemas psicossociais das pessoas sob seus cuidados, o médico de família vai se deparar com um novo papel em que pode servir de apoio para que a pessoa reflita e repense sua vida, relações e formas de lidar com os seus problemas, ampliando seus horizontes e construindo novos caminhos para suas vidas.

 

Quadro 218.1. Etapas da terapia de reatribuição

Sentindo-se compreendido – fazer anamnese ampliada e exame físico focado na queixa, com valorização das crenças da pessoa.

Ampliando a agenda – dar feedback à pessoa, com recodificação dos sintomas e vinculação destes com eventos vitais e/ou psicológicos.

Fazendo o vínculo – construir modelos explicativos que façam sentido para a pessoa.

Negociando o tratamento – construir, em conjunto com a pessoa, um projeto terapêutico ampliado.

Fonte: Goldberg e colaboradores,9 Garcia – Campayo e colaboradores.10

 

Trabalhar com terapias alternativas e complementares e grupos

         Essas técnicas permitem que espaços de acolhimento e elaboração do sofrimento psíquico sejam organizados em moldes coletivos, que têm se revelado bastante efetivos no cuidado a essas pessoas. Elas incluem relaxamento/exercício físico, estratégias de grupo e terapia comunitária.

         O relaxamento permite uma redução da ansiedade que é extremamente frequente nesses indivíduos. Essa redução se reflete diretamente na diminuição dos sintomas físicos relacionados a estresse e tensão, como dores cervicais e lombares, cefaleias e dor torácica. São técnicas que não necessitam de profissionais de saúde mental especializados para serem realizadas e trazem bem-estar imediato. Outras atividades físicas, como caminhada, ginástica e alongamento, também são especialmente benéficas, tanto pela redução da ansiedade e da tensão, como pela melhora direta do condicionamento físico, o que também reforça a sensação de bem-estar, reduzindo as queixas somáticas.

         Nessa mesma linha, um espaço de tratamento privilegiado que pode ser desenvolvido em APS é o dos grupos terapêuticos. Muitas técnicas grupais têm sido aplicadas com sucesso na atenção primária, tais como a terapia comunitária, os grupos de convivência e as terapias breves baseada nas técnicas cognitivas comportamentais e na técnica de resolução de problemas. Araya e colaboradores51 desenvolveram, no Chile, uma intervenção grupal breve (9 sessões) que permite aos portadores de transtornos mentais comuns, a maioria com queixas somáticas, um espaço terapêutico muito eficaz.

         Para potencializar as estratégias de acolhimento, escuta qualificada e ampliação da rede social de apoio, a terapia comunitária tem se mostrado uma ótima intervenção para as pessoas com queixas somáticas sem explicação médica que envolvam sofrimento emocional. Baseada no pensamento sistêmico, na teoria da comunicação, na antropologia cultural e na teoria da resiliência, a terapia comunitária est· indicada para qualquer usuário, em especial para aquelas pessoas com múltiplos estressores de vida, atuando inclusive como intervenção preventiva para a cronificação dos quadros de somatização.

 

Condutas para somatizadores crônicos

         Os somatizadores crônicos são frequentemente fontes de estresse e frustação para o médico de família e comunidade. Geralmente apresentam síndromes funcionais associadas e têm prognóstico reservado por serem aderidos ao papel de doente. Isso acarreta um sentimento de frustação nos cuidadores, que, na maior parte das vezes, é causado pela recusa do usuário em aceitar a ausência de causa orgânica, questionando a origem psicológica dos sintomas. Fica implícito para eles que sempre há algo que o médico não consegue descobrir. Dessa forma, o que compete no manejo dessas pessoas à Medicina de Família e Comunidade?

         A abordagem descrita neste capítulo para os quadros mais leves deve ser mantida, pois é necessário que o indivíduo pelo menos perceba alguma conexão entre seu sofrimento físico e seus problemas emocionais. Como as mudanças nessas pessoas são lentas, a resistência para abordar seus problemas emocionais é grande, e a contratransferência que costumam suscitar em seus cuidadores é bastante negativa, trazendo sentimentos desagradáveis de rejeição e irritação. O compartilhamento do cuidado com profissionais especialistas em saúde mental, portanto, faz-se necessário. No entanto, é importante ressaltar que essas pessoas não devem perder o vínculo com seus médicos de família, os quais devem ser capazes de identificar situações de agudização e ter mecanismos de coordenação do cuidado, administrando as referências, em especial, para os especialistas em saúde mental, mantendo uma comunicação com esses profissionais. Para esse manejo, algumas dicas preciosas para o cuidado dessas pessoas estão dispostas no Quadro 218.2.

 

Quadro 218.2. Condutas desejáveis em casos de somatização crônica

Atender regularmente, de preferência mensalmente, os somatizadores crônicos, evitando que novas queixas surjam como forma de conseguir atendimento e reforçando a importância do seguimento pela saúde mental. A manutenção do tratamento com o médico de família e comunidade aumenta a adesão do tratamento na saúde mental.

Organizar o tratamento na APS, envolvendo toda a equipe, favorecendo paulatinamente ações interdisciplinares, em especial recursos não farmacológicos disponíveis no serviço e na comunidade. Envolver a família no tratamento.

Não esperar uma cura. A somatização é uma patologia crônica. Mais do que a eliminação do sintoma, o objetivo é possibilitar o convívio com os sofrimentos de uma forma equilibrada, reestruturar uma vida ativa e diminuir a adesão ao papel de doente.

Evitar exames desnecessários e encaminhamentos a especialistas sem critério para que não haja reforço da convicção do usuário de que pode estar havendo algo errado. Essas intervenções não tranquilizam essas pessoas, apenas fortalecem fantasias acerca de possíveis doenças a serem investigadas de forma mais profunda.

 

Quando e como encaminhar

         Ao identificar um somatizador crônico, o médico de família e comunidade deve considerar o encaminhamento, mas deve fazê-lo no momento correto, para evitar prejuízo do vínculo terapêutico. O encaminhamento deve ser cuidadosamente preparado, por meio da reatribuição das queixas para que o tratamento pela equipe de saúde mental faça sentido para a pessoa.

         Mais do que em outras doenças físicas ou transtornos mentais, é fundamental que o médico de família e comunidade continue o seguimento regular do acompanhamento do portador de sintomas sem explicação médica, mesmo quando apresente gravidade suficiente para o encaminhamento para o psiquiatra. Esse acompanhamento reforça a necessidade do tratamento pelo especialista em saúde mental e tranquiliza a pessoa do medo de que suas possíveis patologias físicas – que podem, de fato, existir paralelamente à somatização – não sejam ignoradas.

         As principais características que indicam a necessidade de encaminhamento são a presença de quadros de depressão e ansiedade que superem o escopo da Medicina de Família e Comunidade, de sintomas obsessivo-compulsivos e de sintomas psicóticos.

         Deve-se sempre utilizar, quando disponível, o recurso do apoio matricial em saúde mental (matriciamento), em especial a consulta conjunta, já que, por meio dela, uma conduta compartilhada e dialogada pode ser particularmente benéfica para a pessoa com sintomas sem explicação médica.

 

Erros mais frequentemente cometidos

         Os médicos de família e comunidade evitam a iatrogenia ao estarem atentos a não realizarem as seguintes condutas:

 

      Tentar convencer os usuários de algo que eles não querem ou não podem ser convencidos. O processo de ressignificar os sintomas é difícil para portadores de quadros crônicos e tem de ser construído passo a passo.

      Dizer “você não tem nada”.

      Preocupar-se excessivamente com a remissão dos sintomas: os somatizadores não querem necessariamente alívio do sintoma, mas certamente buscam compreensão.

      Desafiar a pessoa: concorde que há um problema, mesmo que a origem não seja detectável.

      Informar diagnósticos orgânicos positivos quando eles não existem.

      Explicar prematuramente que os sintomas são emocionais – em especial, nos somatizadores crônicos.

 

Referências

1.        Uribe M, Vicente B. Somatization en estudios de campo. Rev Psiquiatr (Santiago de Chile). 1995;12(3/4):227-35.

2.        Peveler R, Kilkenny L, Kinmonth AL. Medically unexplained symptoms in primary care: a comparison of self – report screening questionaires and clinical opinion. J Psychosom Res. 1997;42(3):245-52.

3.        Almeida-Filho N, Mari J de J, Coutinho E, França JF, Fernandes J, Andreoli SB, et al. Brazilian multicentric study of psychiatric morbidity. Methodological features and prevalence estimates. Br J Psychiatry. 1997;171:524-9.

4.        Gonçalves D, Kapczinski F. Prevalência de transtornos mentais em indivíduos de uma unidade de referência para Programa Saúde da Família em Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública. 2008;24(9):2043-53.

5.        Goldberg D, Huxley P. Common mental disorders: a biosocial model. London: Routledge; 1992.

6.        Bridges KW, Goldberg DP. Somatic presentation of DSM III psychiatric disorders in primary care. J Psychosom Res. 1985;29(6):563-9.

7.        Weich S, Lewis G, Donmall R, Mann A. Somatic presentation of psychiatric morbidity in general practice. Br J Gen Pract. 1995;45(392):143-7.

8.        Üstun TB, Sartorius N. Mental illness in general health care: an international study. Chichesser: John Wiley & Sons; 1995.

9.        Goldberg D, Gask L, Sartorius N. A general introduction to training physicians in mental health skills. In: Goldberg D, Gask L, Sartorius N. WPA teaching material. Geneva: World Psychiatric Association; 2001.

10.    García-Campayo J, Claraco LM, Tazón P, Aseguinolaza L. Terapia de resolución de problemas: psicoterapia de elección para atención primaria. Aten Primaria. 1999;24(10):594-601.

11.    American Psychiatric Association. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed; 1993.

12.    American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington; 2000.

13.    Winfield JB. Does pain in fibromyalgia reflect somatization? Arthritis Rheum. 2001;44(4):751-3.

14.    Florenzano AP. A dor como pedido de socorro: investigação de história de violência com mulheres com dor crônica [dissertação]. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1998.

15.    Rosmalen JG, Tak LM, de Jonge P. Empirical foundations for the diagnosis of somatization: implications for DSM-5. Psychol Med. 2010;16:1-10.

16.    Kanaan RAA, Lepine JP, Wessely SC. The association or otherwise of the functional syndromes Psychosom Med. 2007;69(9):855-9.

17.    Kirmayer LJ, Robbins JM. Three forms of somatization in primary care: prevalence, co-occurrence, and sociodemographic characteristics. J Nerv Ment Dis. 1991;179(11):647-55.

18.    Kirmayer LJ, Robbins JM. Currents concepts of somatization: research and clinical perspective. Washington: American Psichiatric; 1991.

19.    Burton C. Beyond somatisation: a review of the understanding and treatment of medically unexplained physical symptoms (MUPS). Br J Gen Pract. 2003;53(488):231-9.

20.    Kleinmann A. Social origins of distress and disease depression, neurasthenia and pain in modern China. New Heaven: Yale University; 1986.

21.    Kirmayer LJ, Robbins JM. Patients who somatize in primary care: a longitudinal study of cognitive and social characteristics. Psychol Med. 1996;26(5):937-51.

22.    Isaac M, Janca A, Burke KC, Costa e Silva JA, Acuda SW, Altamura AC, et al. Medically unexplained somatic symptoms in different cultures. A preliminary report from phase I of the World Health Organization International Study of Somatoform Disorders. Psychother Psychosom. 1995;64(2):88-93.

23.    Gureje O, Simon G, Ustun T, Goldberg D. Somatization in cross-cultural perspective: a World Health Organization study in primary care. Am J Psychiatry. 1997;154(7):989-95.

24.    Vilano LA. Problemas psicológicos e morbidade psiquiátrica em serviços de saúde não psiquiátricos: o ambulatório de clínica geral [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1998.

25.    Florenzano Urzúa R, Acuña Rojas J, Fullerton UC, Castro Muñoz. Results from the Santiago de Chile centre. In: Üstun TB, Sartorius N. Mental illness in general health care. Chichesser: John Wiley & Sons; 1995.

26.    Janca A, Tacchini G, Isaac M. WHO international study of somatoform disorders: an overview of methods and preliminary results. Tokyo: Springer; 1999.

27.    Duarte LF. Da vida nervosa nas classes trabalhadoras urbanas. Rio de Janeiro: Zahar; 1986.

28.    Fonseca MLG, Guimarães MBL, Vasconcelos EM. Sofrimento difuso e transtornos mentais comuns: uma revisão bibliográfica. Rev APS. 2008;11(3):285-94.

29.    Helman C. Cultura, saúde e doença. Porto Alegre: Artmed; 1994.

30.    Garcia-Campayo J, Campos R, Marcos G, Perez-Echeverria MJ, Lobo A. Somatisation in primary care in Spain: II. Differences between somatisers and psychologisers. Working Group for the Study of the Psychiatric and Psychosomatic Morbidity in Zaragoza. Br J Psychiatry. 1996;168(3):348-53.

31.    Kirmayer LJ, Young A, Robbins JM. Symptom attribution in cultural perspective. Can J Psychiatry. 1994;39(10):584-95.

32.    Kirmayer LJ. Cultural variations in the clinical presentations of depression and anxiety: implications for diagnosis and treatment. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 13):22-8.

33.    Pilowsky I. From conversion hysteria to somatisation to abnormal illness behaviour? J Psychosom Res. 1996;40(4):345-50.

34.    Pilowski I. Abnormal illness behaviour. Chichesser: John Willey & Sons; 1997.

35.    Scicchitano J, Lovell P, Pearce R, Marley J, Pilowsky I. Illness behavior and somatization in general practice. J Psychosom Res. 1996;41(3):247-54.

36.    Eide R, Thyholdt R, Hamre E. Relationship of psychosocial factors to bodily and psychological complaints in a population in Western Norway. Psychother Psychosom. 1982;37(4):218-34.

37.    Brasil MA. Pacientes com queixas difusas: um estudo nosológico de pacientes apresentando queixas somáticas múltiplas e vagas [tese]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1995.

38.    Craig TK, Drake H, Mills K, Boardman AP. The South London Somatisation Study. II. Influence of stressful life events, and secondary gain. Br J Psychiatry. 1994;165(2):248-58.

39.    Hotopf M, Wilson-Jones C, Mayou R, Wadsworth M, Wessely S. Childhood predictors of adult medically unexplained hospitalisations. Results from a national birth cohort study. Br J Psychiatry. 2000;176:273-80.

40.    Fortes S, Baptista C. Família e somatização. In: Mello Filho J, Burd M. Doença e família, organizadores. Porto Alegre; 2004.

41.    Tófoli LF, Fortes S, Gonçalves DA, Chazan LF, Ballester D. Somatização e sintomas físicos inexplicáveis para o médico de família e comunidade. Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade PROMEF. SEMCAD. 2007;3(2):9-56.

42.    Fortes S, Tofoli LF, Batista CMA. Somatização hoje. In: Mello Filho J, Burd M. Psicossom·tica hoje. 2. ed. Porto Alegre; 2010.

43.    Smith GR Jr; Monson RA, Ray DC. Psychiatric consultation in somatization disorder: a randomized controlled study. N Engl J Med. 1986;314:1407-13.

44.    Simon G, Von Korff M, Piccinelli M, Fullerton C, Ormel J. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-35.

45.    Salmon P, Ring A, Dowrick CF, Humphris GM. The somatising effect of clinical consultation: what patients and doctors say and do not say when patients present medically unexplained physical symptoms. Soc Sci Med. 2005;61(7):1505-15.

46.    Reilly J, Baker GA, Rhodes J, Salmon P. The association of sexual and physical abuse with somatization: characteristics of patients presenting with irritable bowel syndrome and non-epileptic disorder. Psychol Med. 1999;29(2):399-406.

47.    Ford CV. Dimensions of somatization and hypochondriasis. Neurol Clin. 1995;13(2):241-53.

48.    Bessel A, Van der Kolk, Pelcovitz D, Roth S, Mandel F, McFarlane A, et al. Dissociation, somatization and affect dysregulation: the complexity of adaptation to trauma. Am J Psychiatry. 1996;153(7):83-93.

49.    Waitzkin H, Magana H. The black box in somatization: unexplained physical symptoms, culture, and narratives of trauma. Soc Sci Med Set. 1997;45(6):811-25.

50.    Mari JJ. Psychiatric morbidity in three primary medical care clinics in the city of Sao Paulo. Issues on the mental health of the urban poor. Soc Psychiatry. 1987;22(3):129-38.

51.    Araya R, Rojas G, Fritsch R, Gaete J, Rojas M, Simon G, et al. Treating depression in primary care in low-income women in Santiago, Chile: a randomized controlled trial. Lancet. 2003;361(9362):995-1000.

 

Leituras recomendadas

Birket-Smith M, Mortensen EL. Pain in somatoform disorders: is somatoform pain disorder a valid diagnosis? Acta Psychiatr Scand. 2002;106(2):103-8.

Bridges K, Goldberg D, Evans B, Sharpe T. Determinants of somatization in primary care. Psychol Med. 1991;21(2):473-83.

Craig TK, Boardman AP, Mills K, Daly-Jones O, Drake H. The South London Somatisation Study. I: Longitudinal course and the influence of early life experiences. Br J Psychiatry. 1993;163:579-88.

Fink P, Sørensen L, Engberg M, Holm M, Munk-Jørgensen P. Somatization in primary care. Prevalence, health care utilization, and general practitioner recognition. Psychosomatics. 1999;40(4):330-8.

Fortes S, Brasil MAA, Garcia-Campayo J, Botega NJ. Somatização. In: Botega NJ, organizador. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2005.

Fortes S, Villano LAB, Lopes CS. Nosological profile and prevalence of common mental disorders of patients seen at the Family Health Program (FHP) units in Petrópolis, Rio de Janeiro. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(1):32-7.

García-Campayo J, Larrubia J, Lobo A, Pérez-Echeverría MJ, Campos R. Attribution in somatizers: stability and relationship to outcome at 1-year follow-up. Grupo Morbilidad Psiquica y Psicosom·tica de Zaragoza (GMPPZ). Acta Psychiatr Scand. 1997;95(5):433-8.

García-Campayo J, Lobo A, Pérez-Echeverría MJ, Campos R. Three forms of somatization presenting in primary care settings in Spain. J Nerv Ment Dis. 1998;186(9):554-60.

Garcia-Campayo J, Sanz-Carrillo J. A review of the differences between somatizing and psychologizing in primary care. Int J Psychiatr Med. 1999;29(3):337-45.

Janca A, Isaac M. ICD-10 and DSM-IV symptoms of somatoform disorders in different cultures. Keio J Med. 1997;46(3):128-31.

Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, Yaffe MJ. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry. 1993;150(5):734-41.

Ring A, Dowrick C, Humphris G, Salmon P. Do patients with unexplained physical symptoms pressurise general practitioners for somatic treatment? A qualitative study. BMJ. 2004;328(7447):1057.

Ring A, Dowrick CF, Humphris GM, Davies J, Salmon P. What do general practice patients want when they present medically unexplained symptoms, and why do their doctors feel pressurized? J Psychosom Res. 2005;59(4):255-60.

Tófoli LF. Transtornos somatoformes, síndromes funcionais e sintomas físicos sem explicação médica. In: Lopes AC, Amato Neto V, organizadores. Tratado de clínica médica. São Paulo: Roca; 2006.

 

 

 

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