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Cuidados com o recém-nascido pré-termo

Autores:

Luciana Friedrich

Médica Contratada do Serviço de Neonatologia do HCPA. Doutora em Pediatria UFRGS.

Cristine Sortica da Costa

Médica Pediatra e Neonatologista. Fellowship em
Neonatologia do Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK.

Última revisão: 06/03/2014

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Versão original publicada na obra Xavier Picon P, Cauduro Marostica PJ, Barros E. Pediatria. Consulta rápida. Porto Alegre: Artmed; 2010.

 

É considerado pré-termo (PT) o bebê que nasce antes de 37 semanas de idade gestacional, segundo a Organização Mundial da Saúde. Esses pacientes (em especial os PTs extremos) apresentam um risco maior de complicações no período neonatal se comparados aos recém-nascidos (RNs) a termo. Dessa forma, toda gestante em trabalho de parto prematuro que apresente condições clínicas e obstétricas para o transporte deve ser transferida para um hospital que disponha de UTI neonatal, neonatologistas e obstetras especializados na assistência à gestante e ao RN de alto risco. O transporte posterior do RN para uma unidade de cuidados intensivos aumenta o risco de complicações e óbito.

 

Cuidados específicos no atendimento em sala de parto

Há necessidade da presença de pediatra treinado ou neonatologista. Esses RNs apresentam risco maior de asfixia perinatal. Os cuidados na ressuscitação são semelhantes aos aplicados em RNs a termo. Devem ser evitadas manobras bruscas, pressão excessiva na ventilação e administração inadequada de fluidos, que podem causar lesão pulmonar e de sistema nervoso central.

Evitar hipotermia colocando o RN em local aquecido, secando-o rapidamente e removendo os campos úmidos. Os PTs com peso de nascimento inferior a 1.500 g podem ser envolvidos em saco plástico estéril para evitar a perda rápida de calor.

É indicado o uso de surfactante profilático, ainda em sala de parto, para PT <1.000 g ao nascimento.

 

Cuidados gerais na UTI neonatal

A vacina contra a hepatite B somente deve ser administrada em RN > 2.000 g ao nascimento. Administrar vitamina K, 1 mg, intramuscular, para profilaxia da doença hemorrágica do RN.

RNs < 2.000 g devem ser, assim que possível, colocados em incubadora para propiciar um ambiente termoneutro e minimizar o gasto energético. Preconiza-se o uso de incubadoras umidificadas ou com parede dupla, principalmente na primeira semana de vida dos PTs < 1.000 g para diminuir as perdas insensíveis.

Realizar monitoração contínua de sinais vitais, oximetria de pulso, controle de diurese e hemoglicotestes (durante o primeiro dia de vida, isso deve ser realizado de 4/4 horas em PTs instáveis e/ou que não estejam recebendo dieta enteral).

 

Manejo ventilatório

Praticamente todos os PTs < 24 semanas de idade gestacional necessitam de suporte ventilatório; entre 25 e 26 semanas, essa proporção cai para 80-90%, e entre 27 e 28 semanas, é de 50-60%.

Os PTs apresentam um risco aumentado de doença da membrana hialina (DMH), apneias e displasia broncopulmonar (DBP). A DMH é tratada com suporte ventilatório e reposição de surfactante exógeno. Manter uma posição de decúbito ventral ou dorsal com coxim sobre os ombros para prevenir apneias obstrutivas. Tratam-se as apneias com o uso de xantinas e suporte ventilatório. Deve-se prevenir a DBP por meio da manutenção de suporte ventilatório mínimo, controle da sobrecarga hídrica, fechamento precoce do canal arterial, uso de diuréticos quando indicados, além do controle e tratamento de processos infecciosos e nutrição adequada.

A utilização de surfactante é recomendada para RNs ventilados com uma pressão média de vias aéreas > 7 cmH2O e necessitando de uma FiO2> 0,3 nas primeiras 2 horas após o nascimento.

Quando necessária ventilação mecânica, usa-se preferencialmente o modo sincronizado, com volume corrente pequeno e menor tempo inspiratório possível. Deve-se manter a FiO2 mínima necessária para manter a saturação entre 85 e 93%. Evitar hiperoxia.

 

Acessos vasculares

Assim que possível, deve-se estabelecer um acesso central. O cateter umbilical arterial está indicado quando há necessidade de suporte ventilatório com coletas frequentes de gasometrias, permitindo também a monitoração invasiva da pressão arterial (manter de 7-10 dias). O cateter umbilical venoso é indicado para RNs de muito baixo peso ou instáveis, para a administração de fluidos até que seja obtido um acesso venoso central definitivo (manter de 7-14 dias). Se houver previsão de necessidade prolongada de acesso venoso, um cateter percutâneo (PICC) é indicado, devendo ser colocado no 2º ou 3º dia de vida.

 

Manejo de fluidos e eletrólitos

A necessidade de fluidos aumenta quanto menor for a idade gestacional. As perdas insensíveis são aumentadas devido à grande superfície corporal relativa e à imaturidade da barreira cutânea, e a imaturidade renal leva a uma perda grande de líquidos e eletrólitos. Esses fatores provocam um maior risco de desidratação e hipertonicidade, que podem causar hemorragia intracraniana. No entanto, a sobrecarga hídrica pode ter repercussões graves. A ração hídrica diária dos PTs encontra-se na Tabela 14.1, de acordo com a faixa de peso de nascimento.

A hipoglicemia é frequente devido às baixas reservas de glicogênio. A hiperglicemia também é comum, sobretudo nos pré-termos extremos. Manter uma taxa de infusão de glicose (TIG) entre 4 e 10 mg/kg/min ou o suficiente para manter os níveis de glicose acima de 40-50 mg/dL. Se houver hiperglicemia persistente acima de 180 mg/dL, sem melhora após a redução da TIG até níveis fisiológicos entre 4 e 5 mg/kg/min, deve-se iniciar infusão contínua de insulina entre 0,01 e 0,1 UI/kg/hora. Não reduzir a TIG abaixo de níveis fisiológicos para não prejudicar o metabolismo cerebral, dependente exclusivamente de glicose.

A hipernatremia é geralmente resultante da perda excessiva de água ou da administração exagerada de sódio. A hiponatremia pode ser dilucional por sobrecarga hídrica ou decorrente da perda renal de sódio agravada pelo uso de diuréticos. A oferta inicial de sódio deve ser de 3-4 mEq/kg/dia, sendo iniciada após as primeiras 24 horas, quando o sódio sérico estiver < 135 mEq/L.

A hiperpotassemia pode ser decorrente da imaturidade renal e endócrina. A administração de potássio é iniciada quando os níveis séricos estão < 4,5 mEq/L, na dose de 1-3 mEq/kg/dia.

 

Suporte cardiovascular

Em geral, usa-se o valor da idade gestacional como o valor/medida de PAM aceitável em PTs (p. ex., PT com 30 semanas, PAM mínima aceitável de 30 mmHg).

Nesses RNs, a hipotensão precoce se deve mais à alteração de vasorreatividade do que à hipovolemia. Por isso se limita a terapia com bolus de volume ao máximo de 10-20 mL/kg de solução salina e, se não houver resposta, inicia-se com dopamina 5 µg/kg/min.

 

 

Persistência do canal arterial (PCA)

A incidência de PCA é mais alta quanto menor o PT, sendo de cerca de 70% nos

RNs < 1.000 g. Manifesta-se geralmente entre 24 e 72 horas após o nascimento, com uma maior necessidade de suporte ventilatório. Pode haver sopro, precórdio hiperdinâmico e pulsos periféricos amplos, podendo evoluir para insuficiência cardíaca. A PCA aumenta o risco de acidose metabólica, hemorragia peri-intraventricular, enterocolite necrotizante, DBP e insuficiência renal. O tratamento é realizado com restrição hídrica, diuréticos e indometacina. Na falha do tratamento clínico, há indicação de fechamento cirúrgico. O uso profilático de indometacina em PTs extremos demonstrou reduzir a incidência e a severidade da PCA. No entanto, como não há evidências de alteração no desfecho neurológico a longo prazo, seu uso rotineiro ainda é discutível.

 

Infecções

Os PTs podem apresentar sepse precoce de aquisição intrauterina ou intraparto (principalmente por Streptococcus do grupo B e Gram-negativos), e as infecções hospitalares são comuns devido à imaturidade do sistema imune, associada a fatores de risco, como ventilação mecânica, nutrição parenteral, cateterismos e sondagens. Os principais germes hospitalares são Staphylococcus coagulase-negativos, germes Gram-negativos e fungos. A mortalidade é alta, principalmente devido aos Gram-negativos. Os sinais clínicos são inespecíficos, incluindo hipoatividade, hipotermia, resíduo gástrico, distensão abdominal, apneias, distúrbios metabólicos e cardiovasculares e manifestações hemorrágicas. Na suspeita de sepse, devem ser coletados materiais para hemograma, hemocultura e líquido cerebrospinal, iniciada antibioticoterapia empírica de amplo espectro e instituídas as medidas de suporte metabólico, respiratório, hidreletrolítico e cardiovascular necessárias. A prevenção deve incluir a lavagem das mãos, aspiração de tubo endotraqueal com sistema fechado, preparo cuidadoso da nutrição parenteral, início precoce de alimentação enteral e extubação precoce.

 

Nutrição

Os PTs apresentam perda de proteína e balanço nitrogenado negativo logo após o nascimento. Deve-se iniciar com nutrição parenteral assim que as condições metabólicas sejam estáveis. Os aminoácidos são iniciados na dose de 1,5 g/kg/ dia e aumentados até 3,5 g/kg/dia. Os lipídeos são iniciados no 2º dia e aumentados até 3 g/kg/dia.

Quando houver condições clínicas, inicia-se dieta enteral mínima, preferencialmente com leite materno, na quantidade de 10-20 mL/kg/dia, em intervalos de 3-6 horas. Cateteres arteriais umbilicais não são contraindicação para a dieta trófica. O volume é aumentado até atingir uma oferta calórica de 120-140 kcal/kg/dia e proteica de 3-4 gramas de aminoácidos/kg/dia. A dieta deve ser administrada via sonda gástrica, de modo intermitente e por gavagem, em intervalos de 2-3 horas. Crianças com idade gestacional > 34 semanas e peso > 1.500 g com boa vitalidade estão aptas para receber dieta via oral. A nutrição parenteral deve ser suspensa quando o volume enteral alcançar 100 mL/kg/dia.

Os fortificantes do leite materno devem ser acrescentados quando o RN estiver recebendo dieta enteral plena, a partir dos 15 dias de vida.

As vitaminas devem ser iniciadas a partir do 7º dia de vida sob forma de polivitamínicos, na dose de 400 UI de vitamina D por dia. A suplementação de ferro é iniciada com 28 dias, na dose de 2-4 mg/kg/dia.

O crescimento deve ser avaliado diariamente. A perda máxima não deve ultrapassar 15% do peso de nascimento, e o período de perda e estabilização varia de 7-21 dias. Após, segue a fase de ganho de peso, com um aumento de 15-30 g/dia. As medidas de comprimento e perímetro cefálico devem ser realizadas 1×/semana.

 

Pele

A manutenção da integridade da pele merece atenção especial devido à sua imaturidade. Emolientes não devem ser utilizados, mas curativos semipermeáveis podem ser necessários em áreas de quebra de barreira.

 

Icterícia

O PT pode apresentar icterícia mais precoce, intensa e prolongada devido à imaturidade hepática, à menor meia-vida das hemácias, ao extravasamento de sangue e ao aumento da circulação êntero-hepática de bilirrubina. A capacidade de ligação da bilirrubina também é diminuída pela menor albumina sérica, acarretando maior risco de toxicidade neurológica.

 

Sistema hematológico

A anemia da prematuridade se deve à espoliação por múltiplas coletas, perdas por hemorragia, baixos depósitos de ferro e crescimento rápido. As coletas de sangue devem ser limitadas, realizando-se exames laboratoriais para controle da anemia 2-3 vezes por semana em RNs em fases intermediárias, e semanalmente nas crianças em fase de crescimento. A eritropoietina associada à suplementação de ferro acelera a eritropoiese, mas não demonstrou reduzir as necessidades de transfusões.

 

Avaliação neurológica

As complicações e sequelas são inversamente relacionadas à idade gestacional, sendo a hemorragia peri-intraventricular (HPIIV) e a leucomalacia periventricular (LPV) as mais prevalentes. As ecografias cerebrais devem ser realizadas no 3º, 7º e 30º dia de vida. Se houver HPIIV, devem ser repetidas a cada 2-3 dias até a sua estabilização. A LPV é associada a sequelas tardias, como paresia espástica, comprometimento visual, atraso de desenvolvimento e convulsões. O diagnóstico é feito por ecografia por meio da visualização de cistos ecogênicos, mas a ressonância magnética é o padrão-ouro para a sua detecção.

 

Avaliação oftalmológica

A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença vasoproliferativa exclusiva do PT. Sua incidência é inversamente proporcional ao peso e à idade gestacional.

Todos os RNs < 1.500 g ao nascimento ou com idade gestacional < 32 semanas devem ser submetidos à avaliação de fundo de olho com 4-6semanas de vida. Se o exame é normal, deve ser repetido a cada duas semanas até a vascularização completa da retina. Quando alterado, a avaliação deve ser repetida semanalmente para se observar a progressão da doença e avaliar a necessidade de tratamento invasivo.

 

Avaliação auditiva

Os PTs apresentam maior incidência de intercorrências e procedimentos associados a risco de deficiência auditiva (asfixia, hiperbilirrubinemia, uso de medicações ototóxicas, infecções, exposição a ruídos). Os métodos recomendados para a triagem auditiva são a audiometria de respostas elétricas do tronco cerebral e as emissões otoacústicas transitórias. Esses exames devem ser realizados próximos à alta hospitalar do RN.

 

Programas de intervenção nas UTIS neonatais

Durante a permanência na UTI, os PTs são expostos a estímulos externos – como ruídos, luz, manipulações e dor – totalmente diferentes daqueles experimentados intraútero. Essa sobrecarga sensorial pode afetar as vias cerebrais e interferir na maturação e na organização neurológica. Essas preocupações levaram muitas UTIs à implantação de programas de cuidados individualizados que objetivam reduzir as manipulações e os ruídos, propiciar períodos de redução de luminosidade e estimular a participação dos pais nos cuidados do RN. O cuidado Mãe-Canguru (contato pele a pele precoce, prolongado e contínuo, conforme as condições clínicas permitam) melhora a oxigenação, reduz a frequência de apneias, previne hipotermia e infecções, aumenta a prevalência e a duração do aleitamento materno, estimula o vínculo e melhora o desempenho neurológico da criança.

 

Referências

1.             Goulart AL. Assistência ao recém-nascido pré-termo. In: Kopelman BI, Santos AMN, Goulart AL, Almeida MFB; Miyoshi MH; Guinsburg R, et al. Diagnóstico e tratamento em neonatologia. São Paulo: Atheneu; 2004. p. 17-23.

 

2.             Ringer AS. Care of the extremely low-birth-weight infant. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual of neonatology care. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkings; 2004. p. 79-86.

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