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Pé Diabético

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 28/05/2015

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Introdução

A mais terrível complicação da neuropatia diabética é a úlcera neuropática, também é a mais facilmente previsível, originando-se quase sempre de um trauma menor. As úlceras de membros inferiores é a mais frequente causa de internação em pacientes diabéticos nos Estados Unidos, representando pouco mais de um quarto das internações em pacientes com diabetes mellitus, sendo que é responsável por mais de 60% das amputações não traumáticas neste país. O risco durante a vida de um paciente diabético  desenvolver uma úlcera em membro inferior é de cerca de 25%.

Um estudo demonstrou o impacto das internações em pacientes com pé diabético, este estudo com cerca de 300 pacientes demonstrou que todos os pacientes internados por pé diabético têm neuropatia periférica associada e mais da metade tem doença arterial periférica e quase metade dos pacientes apresentava evidência de osteomielite. Outro estudo demonstrou que o tempo médio de internação hospitalar em pacientes com pé diabético é de três semanas, com 48% dos pacientes tendo um desfecho desfavorável e 19% evoluindo com amputação em membros inferiores em um ano.

 

Fatores de Risco e Fisiopatologia

A definição da literatura para pé diabético é qualquer infecção inframaleolar em pacientes com diabetes, incluindo, portanto  paroníquia, miosite, fasciíte necrotizante entre várias outras condições. Entre as lesões possíveis, a mais importante lesão é a chamada úlcera infectada de pé ou mal perfurante, ou úlcera de membro inferior. Seu aparecimento depende de vários fatores, sendo que a neuropatia periférica apresenta um papel fundamental.

 

São fatores de risco para desenvolvimento de úlcera em pé diabético:

Neuropatia periférica;

Presença de úlcera em membro inferior prévia;

Doença vascular periférica;

Deformidades anatômicas;

Calosidades e locais de alta pressão;

Outras complicações microvasculares associadas;

Edema local;

Desabilidades do paciente como alteração da visão, alteração da mobilidade, entre outras;

Má aderência ao tratamento e controle inadequado do diabetes.

 

Após a perda da camada protetora de pele no membro inferior ser quebrada, em um processo facilitado pela neuropatia periférica que faz o paciente perder a sensação de dor facilitando o trauma repetido, temos a exposição dos tecidos à colonização por bactérias. Posteriormente, esta colonização pode evoluir para quadro infeccioso que pode se estender para tecidos mais profundos, todo este processo pode acontecer rapidamente em poucos dias ou até horas, particularmente se o membro atingido sofrer de isquemia local.

 

Em pacientes com úlcera em pé diabético os seguintes fatores são considerados de risco para desenvolver infecção:

-Úlcera presente há mais de 30 dias;

-História de úlceras recorrentes;

-Úlcera causada por trauma;

-Doença vascular periférica associada no membro com a úlcera;

-Teste “probe to bone” positivo, ou seja, quando se consegue atingir o osso com uma haste metálica estéril;

-Amputação de membros inferiores prévia;

-Neuropatia periférica associada;

-Insuficiência renal associada;

-História de andar descalço .

 

Microbiologia das Infecçôes do Pé Diabético

Cocos aeróbicos gram-positivos são os micro-organismos que predominam em infecções por ruptura de pele, sendo o S. aureus e os estreptococos beta-hemolíticos os mais comumente isolados. Quando feridas crônicas se desenvolvem, a flora se torna mais complexa incluindo enterococos, enterobactérias, anaeróbios e pseudômonas, já em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos  pode ser colonizado por estafilococos meticilino-resistentes ou enterococos vancomicina-resistentes, o que pode implicar em pior prognóstico. A tabela cita as principais etiologias em diferentes situações de pacientes com pé diabético.

 

Tabela 1: Tipos de infecção e microbiologia em pacientes com pé diabético

 

Tipo de Infecção

Micro-Organismos

Celulite sem porta de entrada

Estreotococos beta-hemolíticos e S. aureus

Úlcera infectada sem antibiótico prévio

S. aureus, Estreotococos beta-hemolíticos

Úlcera crônica sem antibiótico prévio

S. aureus, Estreotococos beta-hemolíticos e enterobactérias

Úlcera macerada e úmida

Pseudômonas aeroginosa associadas a outros micro-organismos

Úlceras de longa duração sem cicatrização apesar de antibióticoterapia

Cocos aeróbios gram-positivos, enterobactérias, pseudômonas, difteroides, outros gram-negativos e eventualmente fungos

Membro fétido com necrose extensa

Flora mista com cocos gram-positivos incluindo enterococos, gram-negativos, anaeróbios obrigatórios

 

Prevenção e rastreamento

Todos pacientes diabéticos com úlcera em membros inferiores têm risco de desenvolver as complicações denominadas de “pé diabético”. Rastreamento para neuropatia diabética deve ser realizado anualmente.

Deve ser recomendado aos pacientes diabéticos evitar andar descalço ou com calçados abertos devido ao risco de trauma, calosidades devem ser tratadas por podologista, e caso deformidades estejam presentes, calçados específicos devem ser recomendados após avaliação por especialista dos pés.

A pesquisa de neuropatia periférica deve ser realizada pelo menos anualmente, com o teste com monofilamento de 10g aplicando pressão em  pontos específicos do pé que são especificados no próprio monofilamento, a ocorrência de úlcera neuropática em pacientes com teste do monofilamento é extremamente rara e nestes casos a etiologia é quase que certamente isquêmica.

 

Manejo da úlcera em pé diabético

As úlceras cutâneas em pacientes com pé diabético podem ser causadas por isquemia, secundárias a neuropatia ou mistas, quando ambos os componentes estão presentes. O aparecimento destas é extremamente dependente do cuidado que o paciente apresenta com seus pés.

O paciente com neuropatia diabética apresenta diminuição de sensibilidade a traumas, permitindo o desenvolvimento de lesões, disfunção autonômica pode associar-se com diminuição da transpiração, com pele seca e com maior propensão a desenvolver fissuras.

A doença arterial periférica por si só raramente causa ulceração, porém quando ocorre trauma regional e infecção local a demanda por aporte sanguíneo supera a circulação local com o desenvolvimento de lesão. A ultrassonografia com doppler nestes pacientes pode apresentar resultados enganadores e o fator com maior associação com isquemia significativa é a ausência de pulso tibial posterior e pedioso. Ao contrário das úlceras de membros inferiores em não diabéticos que envolvem vasos ilíacofemurais, no caso das úlceras de membros inferiores diabético, é mais frequentemente  envolvido os vaso femoro-poplíteos. É recomendado que todos os pacientes diabéticos com úlcera infectado devem ser avaliados para presença de doença arterial periférica, insuficiência venosa e problemas biomecânicos que facilitem infecção, estes pacientes preferencialmente  devem ser avaliados por equipes multidisciplinares especializadas neste tipo de avaliação.

 

A classificação de Wagner é a mais utilizada para caracterizar as úlceras de pacientes com pé diabético:

Classificação de Wagner;

0- Pé de risco, sem úlcera;

1- Úlcera superficial;

2- Úlcera profunda;

3- Envolvimento ósseo;

4- Gangrena parcial;

5- Gangrena completa.

 

Devem ser levados em consideração três aspectos no tratamento das úlceras em pacientes com pé diabético:

1-Determinar se fluxo arterial é adequado;

2-Tratar infecção apropriadamente;

3-Remover a pressão da úlcera e das áreas adjacentes.

 

A avaliação clínica, conforme comentado, é o meio mais apropriado para determinar a adequação da circulação local, em caso de dúvida outros procedimentos, como arteriografia, podem ser necessários. Definir se existe infecção ou não é mandatório, a infecção nestes casos é definida por presença de secreção purulenta na úlcera ou de pelo menos duas manifestações cardinais que incluem: hiperemia, aumento de temperatura, edema, dor e induração.

Apos determinar se o paciente apresenta ou não infecção, a determinação da severidade desta infecção é um passo importante no manejo, o consenso internacional de pé diabético tem uma classificação específica que é citada na tabela abaixo.

 

Tabela: Classificação da severidade da infecção no pé diabético

 

Manifestações da Infecção

Severidade da Infecção

Sem secreção purulenta e menos de duas manifestações de inflamação

Sem infecção

Presença de secreção purulenta ou pelo menos duas manifestações de inflamação, com área de celulite ou eritema menor que 2cm ao redor da úlcera, sem manifestações sistêmicas de infecção

Leve

Área de celulite ou eritema maior que 2 cm ou extensão para fáscia, tendões, ossos ou músculo, abscesso de tecidos profundos, gangrena

Moderada

Sinais de toxicidade sistêmica ou alterações metabólicas como febre, calafrios, leucocitose, confusão mental, taquicardia, hipotensão, vômitos

Severa

 

O tratamento apropriado de infecção local é muito importante para evolução destes pacientes, lembrando ainda que a maior parte destas infecções é polimicrobiana com cinco e, às vezes, até sete micro-organismos envolvidos no quadro infeccioso, antibioticoterapia tópica não costuma ser apropriada para o manejo destes pacientes. Pacientes com úlceras neuropáticas com circulação adequada não apresentam indicação de antibioticoterapia, exceto casos em que o paciente apresenta claros sinais clínicos de infecções como descarga purulenta, eritema local ou celulite. A antibioticoterapia pode ser guiada por cultura de secreções locais, em pacientes com lesões consideradas leves com celulite menor que 2cm e infecção limitada a pele e tecido subcutâneo e que não receberam antibióticos recentemente, a cobertura deve ser dirigida para Stafilococos aureus e estreptococos do grupo A, pode-se utilizar nesta situação cefalosporinas de primeira ou segunda geração, amoxacilina com clavulonato ou clindamicina por 7-14 dias de tratamento na maioria dos casos por via oral. O tempo de tratamento ideal é na verdade discutível, mas idealmente o tratamento deve ser mantido até melhora significativa com desaparecimentos dos sinais de infecção secundária, mas não é necessário ocorrer o fechamento da úlcera.

Os pacientes com lesões moderadas definidas por celulite maior do que 2cm, linfangite, abscesso profundo envolvendo músculos, tendões e ossos necessitam de cobertura antibiótica de maior amplitude incluindo agentes gram-positivos, agentes gram-negativos e anaeróbios, conforme a gravidade do caso é definido o uso de terapia endovenosa ou oral por 2-4 semanas, entre as opções terapêuticas pode ser utilizado ampicilina\sulbactam, cefalosporinas de terceira geração, ciprofloxacina ou levofloxacina, ertapenem, piperacilina\tazobactam associados à clindamicina.

As infecções consideradas graves além de apresentarem as condições descritas nas infecções moderadas são acompanhadas de instabilidade hemodinâmica ou metabólica. Nestes casos, a terapia necessariamente deve ser endovenosa e com ampla cobertura microbiana incluindo a combinação de ciprofloxacina e clindamicina quando não é esperada resistência aos antibióticos ou carbapenêmico, piperacilina\tazobactam associados à vancomicina ou teicoplanina. A cobertura empírica para pseudômonas não é recomendada de rotina, exceto em pacientes com fatores de risco para infecção por pseudômonas.

A duração da antibioticoterapia é uma decisão difícil, esperar a cicatrização da úlcera pode prolongar demasiadamente o uso de antibióticos, o recomendado em pacientes com infecções leves é o uso de antibióticos por uma a duas semanas, em infecções moderadas duas semanas e em infecções severas de duas a quatro semanas, o uso de marcadores inflamatórios para determinar tempo de antibióticoterapia não é uma estratégia adequada, embora seja esperada sua queda, a avaliação da ferida e melhora de sinais flogísticos é mais confiável nestas circunstâncias.

Uma das decisões mais importantes no manejo destes pacientes é a decisão sobre a necessidade de internação hospitalar, todas as infecções severas ou associadas à isquemia crítica do membro em questão têm indicação de internação. Infecções leves ou moderadas com outras comorbidades, ou com problemas de má-aderência, ou má-resposta aos antibióticos.

Avaliação cirúrgica deve ser considerada, pois alguns pacientes mesmo com poucos achados externos podem desenvolver complicações importantes como fasciíte necrotizante, em pacientes sem melhora da dor ou aparecimento de dor e hiperemia não explicada, membro isquêmico e com necrose, perda de tecido, crepitações no exame do membro e suspeita de abscesso profundo, quando saída de grande quantidade de secreção purulenta ao pressionar a úlcera. O cirurgião pode realizar apenas debridamento e amputação de emergência, mas esta necessidade é rara, exceto se necrose extensa do membro ou infecção com risco de vida. Sempre que tivermos tecido necrótico em redor da úlcera de membros inferiores deve ser realizado debridamento do mesmo, com o debridamento do tecido necrótico é possível inclusive uma melhor avaliação da extensão e profundidade do envolvimento e infecção de tecidos adjacentes. São indicações mandatórias de cirurgia a presença de gás em tecidos profundos, fasciíte necrotizante e abscessos profundos.

Um plano cuidadoso para manejo da ferida deve ser realizado, com limpeza local adequada, debridamento de calosidades ou de tecido necrótico e retirada de pressão sobre a úlcera.

Outras medidas importantes são o controle glicêmico adequado e a correção de quaisquer distúrbios hidroletrolíticos e outras condições que por ventura acompanharem o quadro do paciente, idealmente o controle glicêmico deve estar ajustado antes da alta hospitalar.

 

Osteomielite

Representa um dos problemas mais difíceis e controversos de manejar nos pacientes com pé diabético, pode complicar qualquer úlcera extensa e profunda principalmente quando a lesão é crônica e está próxima a uma proeminência óssea. O diagnóstico deve ser considerado quando:

-Úlcera que não cicatriza em seis semanas de cuidado apropriado;

-Úlcera com osso visível ou que pode ser facilmente palpado com ponta de metal estéril (nestes pacientes, se complicações isquêmicas com risco de perda do membro deve ser considerado como diagnóstico de osteomielite).

Outros achados sugestivos incluem edema importante com hiperemia de dedos e leucócitose significativa com aumento de marcadores inflamatórios inexplicados. Radiografia simples é o primeiro exame para confirmação do diagnóstico, mas usualmente não consegue verificar destruição óssea. De qualquer forma, radiografias do membro afetado devem ser realizadas em todos os pacientes com suspeita de infecção em pé diabético, pois deve ser procurado além de osteomielite outras alterações como deformidades, que representem risco de infecção.

A cintilografia com pirofosfato de tecnécio é muito sensível para avaliação de osteomielite, mas o melhor exame para o diagnóstico são os exames de ressonância magnética que são recomendados exceto se contraindicação para todos os pacientes. Uma opção para casos duvidosos em que estes exames não estão rapidamente disponíveis pode-se estender a antibioticoterapia por duas a quatro semanas, e posteriormente repetir a radiografia simples. Se o diagnóstico permanece duvidoso, uma biópsia óssea é indicada com retirada de fragmento ósseo, além de confirmar o diagnóstico permite um diagnóstico microbiológico. Os pacientes com osteomielite associado ao pé diabético devem receber antibioticoterapia por três a seis meses, anteriormente ressecção cirúrgica era considerada tratamento padrão, mas hoje o tratamento clínico isolado pode ser considerado principalmente em pacientes com osteomielite localizada. Em pacientes selecionados, outras modalidades terapêuticas como câmara hiperbárica podem ser consideradas, mas não existe evidência para recomendação de seu uso rotineiramente, assim como uso de fatores de crescimento de granulócitos e outras terapias não testadas.

Em pacientes submetidos à ressecção ou amputação de membro com tecido necrótico e infectado, deve-se considerar que a fonte de infecção foi erradicada, de forma que cursos mais curtos de antibióticos por 2-5 dias podem ser usados, por outro lado, caso exista persistência de osso infectado e necrótico é recomendado tratamento com antibióticos por tempo prolongado, por mais de quatro semanas.

 

Bibliografia

Lipsky BA et al. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clinical Infectious Disease 2012; 54(12): 132-173.

 

Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31:1679.

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