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Artrite Reativa

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 04/04/2017

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Artrite reativa

 

A Artrite reativa é uma forma de artrite inflamatória que se desenvolve após certas infecções do trato gastrintestinal ou geniturinário. O termo é amplo e poderia ser aplicado à doença de Lyme e à febre reumática; por isso, alguns autores preferem o termo artrite pós-infecciosa aguda. Os sintomas podem ser autolimitados com remissão espontânea, após várias semanas a meses, podendo, em alguns casos, se tornar crônicos.

Anteriormente, a Artrite reativa era denominada de síndrome de Reiter, que consiste na tríade de uretrite ou cervicite, conjuntivite e artrite. Todavia, nem todos os pacientes com Artrite reativa apresentam essa tríade sintomática, de modo que, atualmente, o termo é considerado inapropriado.

No início, a artrite é, em geral, uma oligoartrite aguda, assimétrica das articulações periféricas que ocorrem após várias semanas de uma infecção. Isolar o agente infeccioso causal ajuda no diagnóstico, mas nem sempre é possível fazê-lo. O tratamento de uma infecção ativa com antibióticos é indicado, embora seja ineficaz para evitar que a artrite aguda se torne crônica.

Atualmente, ainda não há consenso sobre a classificação e os critérios diagnósticos para a Artrite reativa. No entanto, costuma ser classificado como uma das espondiloartropatias, um grupo de doenças que também inclui artrite psoriática, espondilite anquilosante e artrite inflamatória associada à doença inflamatória intestinal.

A artrite do esqueleto axial (ou seja, as articulações sacroilíacas e a coluna vertebral), a entesite (inflamação dos locais de inserção dos tendões ao osso), a oligoartrite assimétrica ou a poliartrite simétrica das articulações periféricas e a ausência de fator reumatoide são características compartilhadas das espondiloartropatias.

A Artrite reativa costuma ocorrer em adultos jovens entre 20 e 40 anos de idade. O subtipo de infecção do trato gastrintestinal da Artrite reativa afeta igualmente homens e mulheres, enquanto o subtipo de infecção do trato geniturinário afeta com mais frequência os homens do que as mulheres (proporção 9:1). A prevalência de Artrite reativa é estimada em 30 a 40 casos a cada 100 mil habitantes, e a incidência é estimada em 5 a 28 casos a cada 100 mil pessoas por ano.

 

Patogênese

 

A Artrite reativa desenvolve-se, normalmente, 1?4 semanas após um ataque de gastrenterite causada por Shigella, Salmonella, Campylobacter ou Yersinia ou após a aquisição de uma infecção sexualmente transmissível, mais comumente Chlamydia trachomatis e, ocasionalmente, HIV, sendo também relatada associada com infecção por Mycobacterium bovis e E. coli enterotoxigênica.

Em até 25% dos pacientes, não há sintomas de uma infecção prévia. Essa observação sugere que a Artrite reativa ocorre depois de uma infecção subclínica ou que outros desencadeantes ambientais estão envolvidos.

Além dos fatores ambientais, os fatores genéticos também podem desempenhar um papel na suscetibilidade à doença. Aproximadamente, 30?50% dos pacientes com Artrite reativa são positivos para HLA?B27. Como tal, há uma maior prevalência da doença em caucasianos, em contraste com outros grupos étnicos que têm uma menor frequência de HLA?B27, como negros. Uma história familiar forte pode ser desencadeada em pacientes com Artrite reativa. O papel exato do HLA?B27 na patogênese da doença permanece indefinido.

Os agentes microbianos desencadeantes e seu DNA cromossômico ocasionalmente foram isolados do líquido sinovial das articulações afetadas implicando em papel na patogênese. No entanto, os agentes causais e seus componentes associados foram descobertos em articulações de pacientes sem Artrite reativa.

 

Manifestações clínicas

 

A manifestação predominante da Artrite reativa é uma oligoartrite de início agudo e assimétrica das articulações periféricas, com frequência 1?4 semanas após o início da infecção desencadeante. As articulações das extremidades inferiores (por exemplo, joelhos, tornozelos e pés) são mais afetadas em comparação com as articulações das extremidades superiores, podendo ocorrer edema com importante efusão sinovial.

As articulações esternoclaviculares e temporomandibulares são, por vezes, envolvidas, mas o acometimento da articulação do quadril é raro. As articulações afetadas são, em geral, rígidas, edemaciadas e sensíveis, e podem simular monoartrites agudas.

A doença esquelética axial apresenta-se mais comumente como dor lombar inflamatória, que ocorre em até metade dos pacientes com Artrite reativa. A evidência radiográfica de sacroileíte, que é muitas vezes unilateral, desenvolve-se em, aproximadamente, 20?25% dos pacientes. Isso contrasta com a sacroileíte bilateral, simétrica, da espondilite anquilosante.

Uma minoria de pacientes com sacroileíte tem espondilite com fusão extensa da espinha semelhante à espondilite anquilosante grave. A prevalência de doença do esqueleto axial é maior entre os portadores de doença crônica e aqueles com HLA?B27 (90% dos pacientes com evidência radiográfica de sacroileíte são HLA?B27 positivos).

Uma característica proeminente da Artrite reativa é a entesite, inflamação de locais onde os tendões se anexam ao osso. Os locais mais comuns para a entesite são o tendão de Aquiles, a fáscia plantar e os ossos pélvicos. Os achados da entesite incluem edema de tecidos moles com calor superior e tendência à palpação.

A associação de sinovite e entesite em um ou mais dedos pode envolver o dígito inteiro para se tornar difusamente edemaciado, causando a dactilite ou “dedo em salsicha”. A dactilite é uma característica das espondiloartropatias, sendo mais observada na Artrite reativa e na artrite psoriática. Os dedos do pé são mais comumente afetados do que os das mãos.

Outra característica da Artrite reativa são as lesões cutâneas; a balanite circinada, por exemplo, é uma lesão inflamatória da glande ou do eixo do pênis, e é uma das lesões características associadas à Artrite reativa. Em um homem não circuncidado, essas lesões são úlceras rasas, úmidas, serpiginosas e indolores, com bordas levantadas. Em um homem circuncidado, essas lesões podem aparecer como placas secas e hiperceratóticas semelhantes à psoríase e são dolorosas.

O eritema nodoso pode ocorrer sobretudo em Artrite reativa após infecção por Yersinia. Outra lesão cutânea associada à Artrite reativa é o ceratoderma blenorrágico, uma erupção papular, serosa, que afeta mais as palmas das mãos e as solas dos pés. No início, a erupção cutânea pode ser vesicular e, em seguida, evolui para nódulos maculopapulares antes de se transformar em lesões escamosas hiperqueratóticas semelhante à psoríase.

Essas lesões podem coalescer, abrangendo grandes áreas da pele, estendendo-se além das palmas das mãos e das solas dos pés. Se uma infecção geniturinária é o gatilho inicial da Artrite reativa, pode-se observar uretrite ou cervicite (ou ambas).

Outras lesões cutâneas frequentes são as úlceras aftosas de mucosa oral ou no palato, sendo geralmente rasas e indolores, podendo envolver superfícies e mucosas genitais. Por fim, podem ocorrer alterações de unhas semelhantes às da artrite psoriática. O aspecto clínico pode ser confundido com onicomicose devido a uma aparência similar.

A inflamação ocular (normalmente, conjuntivite, mas também irite, esclerite, episclerite e queratite) está associada à Artrite reativa em até 30% dos pacientes. A inflamação ocular é com frequência intermitente e apresenta-se como injeção escleral, dor ocular e alterações visuais.

A obstrução da córnea, devido à presença de células inflamatórias e exsudados proteicos na câmara anterior, pode ser observada no exame da lâmpada de fenda. Uma uveíte crônica, que pode causar deficiência visual permanente ou mesmo cegueira, desenvolve-se em uma minoria de pacientes com uveíte recidivante.

Embora rara, tem sido relatada aortite em alguns doentes com Artrite reativa de longa data. Além disso, a doença cardíaca valvular (especificamente, a regurgitação valvar aórtica) pode resultar do espessamento da raiz da aorta a partir da inflamação crônica. Se o sistema de condução envolvendo o nó atrioventricular for afetado, poderá ocorrer bloqueio cardíaco completo.

 

Exames laboratoriais

 

Não existem testes laboratoriais para o diagnóstico de Artrite reativa. O diagnóstico pode ser bastante desafiador quando os pacientes têm infecções assintomáticas que desencadeiam Artrite reativa. Os diversos critérios de classificação para Artrite reativa dependem sobretudo de sintomas clínicos de artrite inflamatória que se seguem a uma infecção gastrintestinal ou geniturinária. A proteína C-reativa (em inglês, C-reactive protein [CRP]) costuma ser bastante aumentada com níveis superiores acima de 100mg/dL, podendo ainda ocorrer neutrofilia.

O líquido sinovial é notável por uma aparência turva, viscosa, não hemorrágica. A contagem celular com diferencial normalmente mostra 5.000?50.000 leucócitos/mL com predominância de células polimorfonucleares. A coloração de Gram está ausente das bactérias e as culturas do líquido sinovial são negativas, mas podem ser recuperados nucleotídeos de agentes infecciosos de Chlamydia trachomatis e Yersinia.

A análise microscópica de doenças cristalinas (por exemplo, gota ou pseudogota) não é digna de nota. Ocasionalmente, as chamadas “células de Reiter” podem ser encontradas. Essas são grandes células mononucleares que têm fagocitado várias células polimorfonucleares, que contêm, elas próprias, corpos de inclusão. Esses corpos de inclusão representam antígenos bacterianos.

Devido à forte ligação infecciosa com Artrite reativa, grande esforço deve ser feito para identificar o microrganismo causador (caso ele não seja conhecido). Portanto, devem ser realizadas as culturas, incluindo hemoculturas e culturas de urina, fezes e garganta. Se houver suspeita de infecção sexualmente transmitida, deve-se avaliar a possibilidade de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e vírus da imunodeficiência adquirida (HIV).

Por outro lado, se a gastrenterite for o evento incitante, devem ser considerados os testes sorológicos para anticorpos contra Salmonella, Shigella, Yersinia e Campylobacter. A coprocultura pode revelar Yersinia, e swabs de uretra podem revelar a presença de Chlamydia trachomatis.

Uma sorologia negativa não exclui definitivamente a infecção (sobretudo no início da doença) à medida que os títulos de anticorpos aumentam ao longo do tempo; a lista completa de infecções que podem causar Artrite reativa ainda é desconhecida. Durante um ataque agudo, reagentes de fase aguda tais como CRP e velocidade de hemossedimentação (VHS) são bastante elevados. Leucocitose, trombocitose e imunoglobulinas séricas elevadas também podem estar presentes.

Em uma doença de longa duração, uma anemia normocítica/normocrômica leve pode ser encontrada secundária à inflamação crônica. A presença de HLA?B27 pode ser útil no diagnóstico, uma vez que é encontrada em até metade dos pacientes com Artrite reativa; pode ser importante também do ponto de vista prognóstico, uma vez que a positividade HLA?B27 está associada a uma doença mais crônica.

A anormalidade radiológica mais comum encontrada na Artrite reativa é a periostite maciça, que representa alterações proliferativas ao longo do eixo dos ossos e erosões ósseas, com frequência encontradas nos locais de inflamação articular. A destruição osteolítica e a anquilose óssea também podem ocorrer, embora com mais frequência na artrite psoriática; na dactilite também podem ocorrer, embora também sejam mais comuns em pacientes com artrite psoriática.

A sacroileíte radiográfica pode ser detectada em até 20% dos pacientes. Quando presente, costuma ser unilateral. Pode haver a presença de sindesmófitos (ligamentos espinais ossificados anormais) semelhantes aos encontrados na espondilite anquilosante. No entanto, eles tendem a ser mais assimétricos e menos confluentes do que na espondilite anquilosante.

A maioria dos achados radiográficos na Artrite reativa ocorre meses após o início da doença, e os achados podem ser sutis.

 

Diagnóstico diferencial

Outros diagnósticos a serem considerados incluem artrite séptica ? uma verdadeira infecção articular. Embora isso possa ser difícil de diferenciar da Artrite reativa baseada somente no exame físico, a artrocentese seguida pela análise do líquido sinovial pode ser extremamente útil.

O fluido sinovial de uma articulação séptica costuma demonstrar contagens de leucócitos entre 50.000 e 150.000 células/mL (com predominância de neutrófilos) e, com frequência, uma cultura positiva, enquanto a Artrite reativa tem contagens de leucócitos menores entre 5.000 e 50.000 células/mL, sendo quase, invariavelmente, uma cultura estéril.

Outras infecções disseminadas, como gonorreia ou endocardite bacteriana, também podem se apresentar com a oligoartrite aguda das articulações periféricas. As infecções virais agudas, como por parvovírus B19 e HIV, podem apresentar-se como poliartrite.

A gota ou a pseudogota apresentam, em geral, uma oligoartrite das articulações periféricas. Como na artrite séptica, a artrose é o procedimento crítico de diagnóstico que ajuda a diferenciar esta da Artrite reativa. A presença de cristais de urato monossódico e de cristais de pirofosfato de cálcio dihidratado é patognomônica para gota e pseudogota, respectivamente.

A artrite reumatoide costuma ser distinguível da Artrite reativa pelo padrão de envolvimento articular. A reumatoide começa, comumente, com poliartrite inflamatória das pequenas articulações das mãos e dos pés e progride de forma simétrica e aditiva, enquanto que a reativa manifesta-se, em geral, como uma oligoartrite assimétrica da periferia de articulações das extremidades inferiores.

A presença de fator reumatoide ou anticorpos para péptidos cíclicos citrulinados (ou ambos) é mais característica da artrite reumatoide do que da Artrite reativa. Por fim, as outras espondiloartropatias (artrite psoriática, espondilite anquilosante e artrite associada à doença inflamatória do intestino) podem ter achados clínicos sobrepostos com Artrite reativa, incluindo positividade HLA?B27 e anormalidades radiográficas. Muitas vezes, o acompanhamento a longo prazo é necessário para distinguir um do outro.

Existem critérios específicos para a classificação da doença, os quais constam nos Quadros 1, 2, 3 e 4.

 

Quadro 1

CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO PARA ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS DA INTERNATIONAL SOCIETY FOR AXIAL SPONDYLOARTHRITIS

Dor lombar por mais de 3 meses de início em idade <45 anos

               Com sacroileíte na imagem ou mais 1 achado adicional ou

               HLA?B27 positivo e mais 2 achados adicionais

               Espondilite anquilosante definida pelos critérios de New York

 

Achados adicionais

               Artrite

               Entesite de calcâneo

               Dactilite

               Uveíte

               Psoríase

               Doença inflamatória intestinal

               Boa resposta ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais

               História familiar de espondiloartropatia

               HLA?B27

               Aumento de CRP

CRP: proteína C-reativa (em inglês, C-reactive protein).

 

Quadro 2

CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DA ESPONDILOARTROPATIA PERIFÉRICA DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE ESPONDILOARTROPATIAS

Pacientes com artrite periférica OU

Entesite OU

Dactilite

(1 dos critérios a seguir)

 

               HLA?B27

               Infecção gêniturinária ou gastrintestinal

               Psoríase

               Doença inflamatória intestinal

               Sacroileíte em ressonância magnética

 

OU 2 dos critérios a seguir

 

               Artrite

               Entesite

               Dorsalgia ou lombalgia inflamatória

               Dactilite

               História familiar de espondiloartropatia

 

 

 

Quadro 3

CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DO GRUPO EUROPEU DE ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS

Dor lombar inflamatória OU

Sinovite assimétrica ? predominantemente em membros inferiores (pelo menos, mais 1 critério)

               História familiar de espondiloartropatia

               Psoríase

               Doença inflamatória intestinal

               Uretrite, cervicite ou diarreia há menos de 1 mês do aparecimento da artrite

               Dor alternada em nádegas

               Entesite

               Sacroileíte

 

 

Quadro 4

CRITÉRIOS DE BERNARD AMOR PARA O DIAGNÓSTICO DE ESPONDILOARTROPATIAS

Dor lombar ou dorsal noturna com rigidez

 

1 ponto

Oligoartrite assimétrica

 

2 pontos

Dor nas nádegas

 

1 ponto

Dor em nádegas, alternada

 

2 pontos

Dactilite

 

2 pontos

Dor em calcâneo ou outra entesite definida

 

2 pontos

Irite

 

2 pontos

Uretrite ou cervicite não gonocócica há menos de 1 mês do aparecimento da artrite

1 ponto

Diarreia aguda há menos de 1 mês do aparecimento da artrite

 

1 ponto

Psoríase, balanite ou doença inflamatória intestinal

 

2 pontos

Sacroileíte grau 2 (bilateral) ou 3 (unilateral)

 

3 pontos

HLA?B27 ou história familiar de espondilite anquilosante, Artrite reativa, uveíte, psoríase ou doença inflamatória intestinal

 

2 pontos

Boa resposta a Aines ou piora após 48h da retirada de AINEs

 

2 pontos

Aine: anti-inflamatório não esteroide.

 

Tratamento

 

Os anti-inflamatórios não esteroides (Aines) continuam sendo o tratamento de primeira escolha para as manifestações articulares da Artrite reativa. As doses prescritas (por exemplo, ibuprofeno 600?800mg, VO, a cada 6?8h) devem ser adequadas para conseguir efeitos anti-inflamatórios e analgésicos adequados. Pode ser necessário o uso contínuo de Aines para controlar os sintomas. A profilaxia gastrintestinal com inibidores da bomba de prótons ou misoprostol deve ser considerada.

Os glicocorticoides intra-articulares podem ser considerados para artrite periférica que envolve algumas articulações. Para a artrite periférica mais generalizada, os glicocorticoides sistêmicos podem proporcionar alívio significativo da dor, mas costumam ser de benefício limitado para os sintomas axiais. Os glicocorticoides tópicos podem ser benéficos para manifestações extra-articulares, tais como inflamação ocular ou lesões cutâneas inflamatórias.

Dada a associação de Artrite reativa com uma infecção antecedente, deve ser administrada terapia antibiótica de curto prazo apropriada se a infecção permanecer ativa. Os doentes com Artrite reativa desencadeada por infecção de Chlamydia trachomatis ou de Neisseria gonorrhoeae devem ser tratados de forma adequada, e seus parceiros também devem ser tratados.

Existem dados limitados para apoiar o papel dos antibióticos a longo prazo no tratamento ou na prevenção da Artrite reativa quando a infecção ativa já não é detectada. A maioria dos estudos clínicos randomizados de uso prolongado com antibióticos como ciprofloxacino, doxiciclina e azitromicina em doentes com Artrite reativa não conseguiram demonstrar eficácia significativa a longo prazo em comparação com o placebo.

Mais recentemente, um estudo clínico randomizado, duplo-cego, controlado com placebo de 9 meses de doentes com, pelo menos, 6 meses de Artrite reativa desencadeada por Chlamydia trachomatis ou Chlamydophila pneumoniae (detectada pela CRP no tecido sinovial ou no sangue periférico) demonstraram benefício clínico significativo com antibióticos combinados (rifampicina com doxiciclina ou rifampicina com azitromicina) em comparação com o placebo. Os pacientes foram tratados durante 6 meses e acompanhados por mais 3. Os efeitos adversos foram estatisticamente semelhantes nos três grupos de tratamento.

As medicações modificadoras de doença reumatoide podem ser consideradas em pacientes com Artrite reativa refratária a Aines e glicocorticoides. Apenas a sulfassalazina foi testada em um estudo clínico randomizado. Os pacientes com Artrite reativa tratada com sulfasalazina, 2.000mg/dia, mostraram uma tendência para melhorar o edema e a sensibilidade das articulações periféricas em comparação com o placebo. Se a inflamação intestinal é parte do processo da doença, a sulfasalazina também pode ser benéfica.

Apesar de não ter sido testado em estudos clínicos, o metotrexato pode ser considerado também na Artrite reativa, quando predomina a artrite periférica. As terapias biológicas (por exemplo, inibidores de fator de necrose tumoral) não foram avaliadas em estudos randomizados, e o seu papel na Artrite reativa é desconhecido.

 

Complicações

 

A artrite crônica das articulações periféricas ou esqueleto axial pode levar à deficiência funcional. Complicações do envolvimento visceral, como regurgitação aórtica e bloqueio cardíaco completo, podem ocorrer em doenças de longa data.

 

Prognóstico

 

A história natural da Artrite reativa varia de forma considerável, levando em conta a duração da doença, a frequência de recidivas e a gravidade delas. A doença pode ser leve com um curso autolimitado que dura entre 3 e 5 meses. De forma alternativa, alguns pacientes progridem para ter sintomas crônicos ou recorrentes. Recidivas de uretrite, uveíte e artralgia podem ocorrer anos após os sintomas iniciais. Em uma minoria de pacientes, a condição pode progredir para uma artrite crônica, destrutiva e incapacitante.

Os preditores clínicos e sorológicos de resultados a longo prazo ainda não estão bem definidos, mas a positividade para HLA?B27, o tipo específico de infecção, os fortes antecedentes familiares de espondiloartropatias e a inflamação intestinal crônica podem ser preditores de pior prognóstico.

 

Referências

 

1-Louie GH, Bingham CO. Rective arthritis in Current of Rheumatology 2016.

2-Gaston GSH. Reactive arthritis and undifferentiated spondyloarthritis in Kelley Tzextbook of Rheumatology 2016.

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