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Síndrome de Vasoconstrição Cerebral Reversível

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 03/08/2015

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A síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR) é uma doença cerebrovascular associada com vasoconstrição arterial multifocal e outros locais com vasodilatação. Clinicamente, a síndrome é caracterizada por fortes dores de cabeça, com ou sem outros sintomas neurológicos agudos, e constrição segmentar difusa de artérias cerebrais que se resolve espontaneamente no prazo de três meses.

A SVCR é associada com hemorragia subaracnoide (HSA) não aneurismática, gestação e exposição a algumas medicações.

 

Etiologia e Fisiopatologia

As manifestações clínicas são atribuídas a uma alteração transitória da regulação do tônus arterial cerebral. Em fato o termo SVCR é um termo unificador de várias etiologias que tem como via fisiopatológica comum alterações do tônus arterial cerebral.

Como já comentado, a HSA é frequentemente associada à SVCR e muitos dos fatores associados ao vasoespasmo na HSA como catecolaminas, endotelina, serotonina, óxido nítrico, entre outros mediadores parecem ter um papel na fisiopatologia da SVCR. O tônus vascular cerebral e seu diâmetro dependem da atividade e da sensibilidade de receptores vasculares e uma descarga de mediadores liberadas pelo SNC pode causar estas alterações e justificar a natureza transitória da síndrome, lembrando que vasos cerebrais são densamente inervados com aferentes sensoriais originários do nervo trigêmio e raiz dorsal de C2, também parece haver uma associação significativa de flutuações hormonais e a SVCR, e é provável que o mecanismo causal seja multifatorial.

 

Epidemiologia

A SVCR tem sido relatada em pessoas com idades entre 10 e 76 anos, mas a idade média de aparecimento é aos 42 anos, quando ocorre o pico de incidência, afetando mais mulheres do que homens. A verdadeira incidência é desconhecida, mas a síndrome não parece ser especialmente rara, a primeira série de casos incluía 67 casos de uma instituição com intervalo de tempo na apresentação de três anos. Casos foram relatados em todos os continentes, e três grandes séries da Ásia, da Europa e da América do Norte demonstraram a ampla gama de apresentações, a evolução é usualmente benigna e autolimitada, mas existem formas raras letais.

 

Manifestações Clínicas

O diagnóstico de SVCR ocorre muitas vezes no contexto da investigação das chamadas "cefaleias em trovão", e a manifestação característica é o aparecimento de uma cefaleia intensa ("em trovão") que ocorre com pico em segundos, com este sendo na maioria dos casos o primeiro sintoma e ocorrendo periodicamente por uma a duas semanas. A principal complicação da síndrome são AVCs isquêmicos ou hemorrágicos.

O termo SVCR foi utilizado pela primeira vez por Calabrese e colaboradores em 2007, que propuseram o nome RCVS e um conjunto de critérios de diagnóstico para se reagrupar todos os casos semelhantes que tinham sido relatados desde 1970 com vários outros nomes. Desde então, pelo menos quatro séries de casos com 170 casos combinados da síndrome foram publicadas.

As manifestações clínicas normalmente seguem um curso autolimitado agudo e sem novos sintomas até um mês. A cefaleia além de ser o sintoma principal pode, muitas vezes, ser a única manifestação da RCVS. A rápida instalação da cefaleia com pico em menos de um minuto smula a cefaleia associada aos aneurismas rotos. Devido à dor excruciante, choro, agitação, confusão são comuns. A cefaleia é típicamente bilateral (embora possa ser unilateral), seguida por dor difusa. Outros sintomas frequentes acompanhando à cefaleia incluem náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia, confusão mental transitória e embaçamento visual.

Em contraste com as cefaleias associadas com aneurismas rotos, a dor na RCVS é de curta duração (em geral com duração de 1-3 h). Cefaleias em trovão podem ser tão curtas durando alguns minutos, mas casos com dor por vários dias têm sido relatadas. Um único ataque é possível, mas geralmente os pacientes têm uma média de quatro ataques, durante 1-4 semanas usualmente menos de três semanas de sintomas são relatados.

Cefaleia moderada pode persistir entre as exacerbações. Os pacientes normalmente relatam pelo menos um fator desencadeante, como a atividade sexual (normalmente um pouco antes ou durante o orgasmo), esforço durante a defecação, situações estressantes, esforço físico, tosse, espirros, micção, tomar banho ou natação, riso ou movimentos súbitos em flexão. O último episódio de cefaleia em trovão ocorre em média de 7-8 dias após o primeiro episódio.

Em alguns casos, a dor de cabeça é progressiva ou menos grave do que nos casos típicos, mas a ausência de cefaleia no aparecimento de outros sintomas é muito rara. Dor de garganta ou em região cervical associada deve levar a investigações para possibilidade de dissecção da artéria cervical, déficits focais, que podem ser transitórios ou persistentes foram relatados em 8-43% e 1-17%, respectivamente.

As convulsões podem ser uma manifestação inicial, e recorrência e déficits focais são raros e transitórios e estão presentes em pouco mais de 10% dos pacientes, durando de 1 minuto até 4h, e são mais frequentemente visuais, mas são descritos déficits sensoriais, disfasia, ou deficits motores, que também podem ocorrer. A maioria dos déficits focais tem um início súbito e são típicos similares aqueles observados em ataques isquêmicos transitórios, mas o diagnóstico diferencial destes sintomas inclui uma aura de enxaqueca com sintomas positivos progredindo ao longo de minutos. Alguns déficits persistentes, incluindo hemiplegia, afasia, hemianopsia, ou cegueira cortical, sugerem um acidente vascular.

Os resultados dos exames físicos são geralmente normais, exceto quando a RCVS está associada com a síndrome de encefalopatia posterior reversível no contexto de gestante com eclâmpsia, choque séptico, ou outras desordens predisponentes graves. Um terço dos pacientes apresentam picos de hipertensão arterial durante a cefaleia aguda por causa da dor, da síndrome em si, ou uma alguma patologia associada.

Na maior série de casos ocorreu HSA em 22% dos pacientes, hemorragia intracerebral em 6% dos casos, convulsões em 3% dos pacientes e leucoencefalopatia cerebral posterior em 9% dos casos, todas estas complicações ocorrendo precocemente durante a primeira semana de evolução. 

 

Exames Complementares e Critérios Diagnósticos

Os resultados de hemograma, provas inflamatórias, eletrólitos séricos, exames hepáticos e testes de função renal geralmente são normais em pacientes com RCVS. Alguns doentes apresentam uma resposta inflamatória transitória, que pode ser devido à situação clínica anterior ao início clínico da RCVS. Testes para vasculites, incluindo fator reumatoide, anticorpos antinucleares e citoplasmáticos de neutrófilos, e testes para a doença de Lyme são geralmente negativos. A concentração urinária de ácido vanil-mandélico e ácido 5-hidroxiindolacético deve ser medidas para excluir o diagnóstico de feocromocitoma e síndrome carcinoide, assim como exame toxicológico sérico ou de urina.

Os achados na coleta do líquor (LCR) são usualmente normais, mas anormalidades sutis do LCR são relatadas em 0-60% dos pacientes, com pleocitose (por 5-35 uL), presença de hemácias e a proteína aumentada em concentrações de até 100 mg/dL. Se a contagem de leucócitos for superior a 10 células por mL ou a concentração de proteína superior a 80 mg/dL, ou se forem excedidos ambas as medidas, análise do líquor deve ser repetida depois de algumas semanas para garantir que as concentrações tenham voltado ao normal.

A TC pode ser normal, mas vasoconstrição difusa em angiografias cerebrais pode ser observada. Lesões estruturais são observadas em 12-81% dos pacientes, e incluem AVC isquêmico, hemorragia subaracnoide, hemorragia intracerebral, e edema cerebral reversível. Uma série de casos franceses  mostrou que a maioria dos pacientes teve cefaleia como único sintoma e exames de ressonância magnética mostraram uma hemorragia localizada em 25% dos casos e síndrome de encefalopatia posterior reversível em 8% dos casos. Sinais de AVC eram visíveis em exames de ressonância magnética de pacientes com déficits focais persistentes por mais de 24.  Uma combinação de lesões pode estar presente e diferentes tipos de lesão podem se desenvolver sucessivamente.

Hemorragias subaracnoideias, geralmente leves, unilaterais ou bilaterais, são relativamente frequentes ocorrendo em 20% das RM realizadas e manifestam-se como um sinal hiperintenso RMI em T1 e um sinal hipointenso em T2. Apenas 52% desses sangramentos eram detectáveis por TC em um estudo. 

Hemorragia subdural é por vezes notada e hemorragias parenquimatosas são de volume variável, com frequência única e lobares não profundas no parênquima. Elas ocorrem no início do curso de RCVS e são revelados em sua maioria por um déficit focal persistente com cefaleia em trovão.

No entanto, as hemorragias parenquimatosas também podem ocorrer em casos em que cefaleia é o único sintoma.

Infartos cerebrais ocorrem principalmente em regiões irrigadas por arteriais dos hemisférios cerebrais, muitas vezes entre a circulação posterior e carótidea, também infartos cerebelares podem ocorrer.

Edema cerebral reversível é uma manifestação precoce de RCVS e geralmente é diagnosticada em poucos dias do início dos sintomas e mais frequentemente ocorre em pacientes com acidentes vasculares cerebrais secundários. O edema é mais bem visto na RM do que na TC, e desaparece totalmente geralmente dentro de um mês de seu início.

A angiografia cerebral é necessária para mostrar estreitamento segmentar e dilatação (colar de contas) para o diagnóstico de SVCR.

Alguns critérios diagnósticos foram sugeridos para a síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, embora estes ainda não sejam universalmente aceitos. Os critérios incluem:

 

• dor de cabeça intensa e aguda (muitas vezes em trovão) com ou sem déficits focais ou convulsões;

• curso unifásico sem novos sintomas mais de um mês após o início clínico;

• Vasoconstrição segmentar das artérias;

• Sem evidência de HSA aneurismática;

• LCR normal ou quase normal (concentrações de proteína<100 mg/dl, <15 glóbulos brancos por uL);

• normalização completa ou substancial das artérias mostrado em angiografia em prazo de 12 semanas do início do quadro.

 

A sensibilidade dos métodos indiretos de angiografia é cerca de 70%. Além disso, a primeira angiografia do paciente, independentemente do tipo, pode ser normal, se for feita no início das manifestações, ou seja, dentro de uma semana do início do quadro mesmo na presença de hemorragia ou edema cerebral. Nesses casos, uma segunda angiografia vários dias mais tarde pode ser diagnóstica.

As angiografias podem mostrar aneurismas não rotos e até mesmo dissecção arterial particularmente em região cervical. A ultrassonografia cervical é normal, exceto em casos de RCVS associada com dissecção da artéria cervical e a ultrassonografia doppler transcraniana pode ser útil para avaliar a possibilidade de vasoconstrição cerebral.

A biópsia da artéria cerebral ou temporal não é recomendada para o diagnóstico de RCVS, e só deve ser feita nos casos em que vasculite cerebral é fortemente suspeita, quando realizada no contexto da SVCR quase que invariavelmente não são encontrados achados patológicos. Na RCVS, a histologia arterial é normal sem inflamação, vasculite e microtromboses. No entanto, em alguns casos, a interpretação de amostras patológicas pode ser difícil porque intensa vasoconstrição pode induzir inflamação secundária.

Os critérios diagnósticos podem ser utilizados, mas os exames complementares são necessários para o diagnóstico definitivo, deve-se lembrar porém que estes exames podem ser associados a complicações, em um estudo a angiografia desencadeou um ataque isquêmico transitório em 9% dos pacientes. Em pacientes com dores de cabeça recorrentes, e imagiologia cerebral normal, realizar punção lombar e angiografia não se justifica.

A natureza dinâmica da RCVS deve ser sempre mantida em mente. Considerando que dores de cabeça, convulsões, hemorragia intracraniana e síndrome de encefalopatia posterior reversível são manifestações iniciais que levam a suspeita de RCVS.  O AVC isquêmico ou Acidente isquêmico transitório pode ocorrer até duas semanas após o início clínico, por vezes, quando a dor de cabeça melhora.

Um diagnóstico de RCVS só pode ser confirmado quando a reversibilidade da vasoconstrição é avaliada. O termo que deve ser considerado para avaliar esta reversibilidade é discutível, mas 12 semanas de aparecimento dos sintomas tem sido proposto como um ponto de corte para reversibilidade desta síndrome, que deve ser completa ou, pelo menos substancial, mas a resolução completa pode ser mais lenta em alguns pacientes. A maioria dos médicos prefere uma angiografia de controle indireto para determinar a resolução de vasoespasmos. Ultrassonografia e angiografia achadas nem sempre estão correlacionadas; cerca de 20% dos pacientes ainda têm altas velocidades intracranianas no doppler cerebral três meses após o início dos sintomas, enquanto os resultados de angiografia por ressonância magnética retornam ao normal.

Todos os casos de dor de cabeça em trovão exigem uma investigação de emergência. A tabela abaixo cita as principais causas de cefaleia em trovão.

 

Causas de cefaleia em trovão:

Tabela 1: Cefaleias em trovão

• Hemorragia subaracnoide

• Hemorragia intraparenquimatosa

• Hemorragia intraventricular

• Hematoma subdural agudo

• Infartos cerebrais (após 3h)

• Tumores

• Sinusite aguda

• Meningite

• Tromboses venosas cerebrais

• Dissecção das artérias cervicais

• Apoplexia hipofisária

• Aneurisma sintomático, sem evidências de hemorragia subaracnoidea.

  

Em pacientes com cefaleia em trovão, uma causa secundária é detectada em cerca de 50% dos pacientes e a hemorragia subaracnoide, não a SVCR deve ser a primeira hipótese diagnóstica e TC sem contraste, seguida de análise de líquor. A ruptura do aneurisma é a causa mais frequente de hemorragia subaracnoide não traumática (85%) e RCVS é frequentemente associada à HSA pequena em convexidade na imagem intracraniana. No entanto, a RCVS usualmente é fácil de distinguir-se da hemorragia subaracnoide, que não está associada a uma pequena convexidade com sangramento. Por outro lado, pacientes com RCVS tem uma vasoconstrição segmentar difusa, implicando que o local da hemorragia é distante, e nenhuma evidência de um aneurisma roto. Além da RCVS, pequenos sangramentos em convexidade podem ocorrer em angiopatia amiloide, mas os pacientes não apresentam com dor de cabeça em trovão recorrente. Os resultados de um estudo retrospectivo sugeriram que a RCVS foi a causa mais frequente de hemorragia subaracnoide convexa em pacientes com 60 anos ou menos, enquanto a angiopatia amiloide foi a principal causa naqueles com mais de 60 anos. Outra causa é a trombose venosa cortical, o que pode também presente como dor de cabeça em mulheres pós-parto e deve ser descartada com RM.

A questão de causa e efeito também surge para hemorragia intracraniana e RCVS, mas novamente um hematoma focal não explica a vasoconstrição generalizada.

Muitas doenças podem apresentar dores de cabeça severas em trovão e vários desses distúrbios, como trombose venosa cerebral e dissecção arterial cervical, não aparecem no TC ou na análise do líquor. Assim, a ressonância magnética para examinar o parênquima e a angiografia cerebral para visualizar artérias e veias é necessária. Não existe outro método para diagnosticar a doença vascular subjacente, e atrasos podem ter consequências catastróficas.

A vasculite primária de SNC normalmente tem um início insidioso. Dores de cabeça são frequentes, mas não do tipo de trovão, e são seguidos por uma deterioração gradual com déficits transitórios, vários infartos isquêmicos, ou declínio cognitivo. Exames de ressonância magnética são anormais na maioria dos casos e mostrar vários pequenos infartos profundos ou superficiais de diferentes idades, com ou sem anormalidades de substância branca. A análise do LCR é compatível com reação inflamatória. Algumas características clínicas sugerem a vasculite primária de SNC, ou seja, estreitamentos irregulares, e várias oclusões na angiografia sugerem seu diagnóstico.

As pessoas com RCVS frequentemente têm um histórico de enxaqueca, que parece ser um fator de risco para hemorragia nestes pacientes principalmente se usam drogas vasoativas domo ergotamina.

O prognóstico da SVCR é bom e recorrência são raras, há longo prazo 71% dos pacientes não apresentam nenhuma disabilidade, 61% dos pacientes não apresentam nenhum distúrbio cognitivo e 31% relatam apenas problemas menores.

 

Manejo

Não há ensaios clínicos randomizados sobre modalidades de tratamento para a SVCR, mas o reconhecimento precoce da síndrome é importante para que os sintomas possam ser manejados de forma eficaz. Os pacientes com características clínicas e de imagem do cérebro consistente, sem nenhuma evidência para outra causa dos sintomas, e angiografias cerebrais iniciais normais devem ser vistos como tendo possíveis ou prováveis RCVS, e devem receber o mesmo tratamento sintomático.

Todos os pacientes necessitam de tratamento sintomático, que se baseia principalmente na identificação e eliminação de qualquer fator precipitante, principalmente medicações. Muitas vezes, o único tratamento realizado e necessário é a observação clínica.

Os pacientes devem ser orientados a descansar e aconselhados a evitar a atividade sexual, o esforço físico, as manobras de Valsalva, e outros fatores precipitantes por alguns dias a algumas semanas, dependendo da gravidade inicial.

O tratamento deve incluir analgésicos, drogas antiepilépticas para convulsões, monitoramento de pressão arterial e internação em unidades de cuidados intensivos, em casos graves. Os médicos devem tratar a hipertensão de acordo com as orientações para pacientes com AVC agudo, mas deve-se ter em mente que a hipotensão arterial no cenário de vasoconstrição cerebral é potencialmente mais perigosa. O uso de benzodiazepínicos para aliviar a ansiedade, que é comum nestes pacientes, pode ser um fator agravante e deve ser feito.

Drogas dirigidas ao vasoespasmo podem ser consideradas quando a vasoconstrição cerebral for avaliada. A nimodipina, a verapamil e o sulfato de magnésio têm sido usados para aliviar o estreitamento arterial. Nimodipina foi administrada por via intravenosa ou por via oral na dose utilizada para a prevenção de espasmos vasculares, em aneurismas com HSA. A duração do tratamento variou de 4 a 12 semanas. Embora a nimodipine parecesse reduzir o número e intensidade das dores de cabeça e pode ser usada em dose inicial intravenosa de 1 a 2 mg/h, mas estudos prospectivos e retrospectivos sugerem que isso não afeta o curso de vasoconstrição e novas hemorragias, ataques isquêmicos transitórios, e infartos têm sido relatados em alguns pacientes tratados por vários dias.

Em geral, a RCVS é geralmente autolimitada, assim observação e tratamento sintomático podem ser razoáveis em pacientes que não apresentem sinais de progressão clínica e nenhuma lesão cerebral.

Cursos de curta duração de glicocorticoides não são indicados para evitar a deterioração clínica, e podem piorar a evolução devendo ser evitados. Uso de vasodilatadores intra-arteriais e angioplastia com balão tem sucesso limitado, e se indicado devem ser usados com cuidado.

Estas intervenções têm um risco de lesão de reperfusão e seu uso deve ser restrito a pacientes mostrando sinais claros de deterioração clínica.

 

Fatores Precipitantes e Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível

Embora a RCVS possa ocorrer espontaneamente, especialmente em mulheres de meia-idade, pelo menos metade dos casos ocorre após a exposição a drogas vasoativas ou no pós-parto. As mulheres são mais susceptíveis a RCVS do que homens, nos quais a exposição a várias drogas vasoativas, e às vezes maconha e álcool, podem ser necessárias para a RVCS ocorrer.

A maconha foi o fator precipitante mais comum em uma série de casos sendo responsável por um terço dos casos.

Em dois terços dos casos, a RCVS pós-parto começa durante a primeira semana após o parto, depois de uma gestação normal ou complicada por proteinúria ou síndrome HELLP. Pelo menos um terço dos pacientes em geral tem sido exposto a vasoconstritores utilizados para anestesia epidural, hemorragia pós-parto, inibição da lactação, ou depressão. Quedas bruscas de concentrações de estrogênios e progesterona devido a outros fatores, além do parto recente, têm sido implicadas em alguns casos.

A RCVS pode ser associada com aneurismas cerebrais não rotos, em uma associação possivelmente fortuita, mas com consequências clínicas. A RCVS pode ocorrer com dissecção da artéria vertebral ou cervical.

A síndrome de encefalopatia reversível e RCVS compartilham muitas características clinicas e radiológicas, sugerindo mecanismos fisiopatológicos sobrepostos ou similares. As manifestações clínicas da síndrome de encefalopatia posterior reversível são agudas, autolimitadas, e semelhantes às de RCVS graves com cefaleia aguda, confusão, convulsões, sintomas visuais. Por definição, todos os pacientes com síndrome de encefalopatia posterior reversível têm um padrão de ressonância magnética característica com lesões em zonas de fronteira hemisféricas bilaterais com hipersinal em T2 e imagens FLAIR, com aumento dos valores de difusão, que afetam o córtex e subcortical e substância branca profunda. Edema cerebral reversível ocorre em 8-38% de todos os casos de RCVS. Além disso, uma vasoconstrição cerebral multifocal foi observada em mais de 85% dos pacientes com síndrome de encefalopatia posterior reversível, essa vasoconstrição mostrou ser reversível com o seguimento angiográfico.

A síndrome de encefalopatia posterior reversível era antes atribuída à hipertensão severa, levando a regulação automática cerebral alterada com hiperperfusão e edema vasogênico. No entanto, um quarto dos pacientes com síndrome de encefalopatia posterior reversível é normotenso; esses pacientes têm um edema maior do que pacientes hipertensos, o que sugere que a hipertensão pode, às vezes, ser uma reação protetora ao edema. Uma visão mais recente é que a disfunção endotelial de qualquer causa pode afetar a regulação do tônus arterial cerebral e provocar vasoconstrição com hipoperfusão subsequente, degradação da barreira hematoencefálica e edema vasogênico.

 

Referências

1-Ducros A, Bousser MG. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Pract Neurol. 2009; 9 (5):256–267.

 

2-Sattar a et al. Systematic review of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010; 8 (10): 1417-1421.

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