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Abordagem do paciente com náuseas e vômitos

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 02/03/2015

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              A sensação de náusea é definida como uma sensação desprazerosa de estar ao ponto de vomitar, em geral a sensação é percebida na região da garganta ou epigástrica. Vômito, por sua vez, é a ejeção de conteúdo gastrintestinal pela boca, as sensações são correlatas e em geral vômitos são precedidos pela sensação de náuseas (ocasionalmente não, neste último caso se caracteriza o chamado “vômito em jato”). Um outro conceito que deve ser esclarecido é o de regurgitar, que é o retorno de conteúdo gastrointestinal, que ocorre sem realização de esforço.

             A maioria dos casos é causada por doenças gastrintestinais agudas, gestação e como efeito de medicações e quimioterapia. O quadro é associado com aumento de absenteísmo e, em particular, para pacientes em quimioterapia é associada com perda de qualidade de vida.

 

Etiologia e Fisiopatologia

            O ato de vomitar resulta de interação de componentes neurais, humorais, musculares e gastrointestinais. Os mecanismos que levam à náusea são porém menos conhecidos.

            O centro do vômito no sistema nervoso central recebe aferências de quatro diferentes fontes descritas  a seguir:

           - Fibras aferentes vagais e esplânicas originadas das vísceras gastrintestinais ricas em receptores 5HT3. Estas fibras podem ser estimuladas por fatores irritantes gástricos como salicilato e enterotoxina estafilocócica, por distensão de mucosa de vias biliares e gastrintestinais e fatores irritantes peritoneais.

           - Sistema vestibular com fibras com alta concentração de receptores histamínicos H1 e receptores muscarínicos colinérgicos. Acredita-se que as fibras H1 e as muscarínicas M1 são estimuladas por movimento, como o que ocorre em viagens de automóveis e infecções.

           - Zona quimioreceptora localizada na região postrema da medula. Esta área tem receptores que são atingidos por substâncias originárias do sangue e do líquido céfalo-raquidiano, fatores estimulantes desta via incluem agentes quimioterápicos, drogas, toxinas, uremia, acidose, hipóxia e radioterapia.

           - Outros receptores de SNC estão associados ao aparecimento de vômitos relacionados com certos odores e experiências emocionais, como os vômitos que ocorrem como antecipação de quimioterapia.

 

              O vômito é resultante de série de ações que ocorrem após estes estímulos aferentes com a contração de músculos respiratórios, abdominais e diafragmáticos contra a glote fechada. Assim, a combinação destes fatores leva ao aumento da pressão intra-abdominal e expulsão do conteúdo gástrico. A tabela 1 cita as principais causas de náuseas e vômitos na prática médica.

 

Principais causas de náuseas e vômitos

1- Associada a medicações

Quimioterápicos

Analgésicos e anti-inflamatórios

Antibióticos

Digoxina

Sulfassalazina

Teofilina

Opioides

Outras medicações

Vômitos pós-radioterapia

Uso abusivo de álcool

2- Causas infecciosas

Gastroenterites

Outros quadros infecciosos com toxemia

3- Alterações peritoneais e intestinais

Obstrução mecânica

Alteração funcional gastrointestinal (gastroparesia, dispepsia...)

Inflamação peritoneal

Úlcera péptica

Pancreatite

Colecistite

Isquemia mesentérica

Hepatite

Doença inflamatória intestinal

Carcinoma gastrointestinal

Metástases peritoneais

3- Causas de SNC

Enxaqueca

Hipertensão intra-craniana (Hemorragia, isquemia, tumor, hidrocefalia...)

Pós-convulsão

Doenças psiquiátricas associadas

Doenças vestibulares

4- Causas endócrinas e metabólicas

Insuficiência adrenal

Hipertireoidismo

Hipo e hiperparatireoidismo

Uremia

Porfiria

5- Vômitos pós-cirurgia

6- Vômitos cíclicos

7- Infarto agudo do miocárdio e outras causas

 

           Geralmente,  as náuseas e vômitos secundários ao uso de medicações tendem a ocorrrer precocemente após o uso destas, algumas medicações têm alta associação com vômitos, como o uso de opioides em altas doses que ocorrem em cerca de 50-60 % dos casos.

           Os agentes quimioterápicos são associados a náuseas e vômitos que podem ser agudos quando ocorrem nas primeiras 24 horas da quimioterapia, tardios quando ocorrem após este período e antecipatórios quando ocorrem por fatores psicogênicos antes da quimioterapia. Alguns fatores são associados com risco aumentado de vômitos relacionados a quimioterapia, como baixo nível sócio-econômico, sexo feminino, náuseas pré-quimioterapia, sexo feminino, tipo de quimioterápico altamente e ausência de terapia antiemética.

            A gastrenterite aguda é a mais frequente causa de náuseas e vômitos, neste caso associada à diarreia. Nesta situação, os vômitos são mais comuns antes dos três anos  e após os 20 anos de idade, e é mais comum nos quadros virais em comparação com os bacterianos. Hepatites virais são outra doença infecciosa frequentemente associadas com vômitos, outras infecções que evoluem com vômitos incluem otites médias e meningites.

            Quadros obstrutivos gastrointestinais também levam à náuseas com alívio parcial com o vômito. Alterações de motilidade gastrointestinal como a gastroparesia, pseudo-obstrução e doença do refluxo gastrointestinal alteram o esvaziamento digestivo e causam náuseas e vômitos, mesmo alterações funcionais do trato digestivo têm associação com a sensação de náuseas.

            Em pacientes com diabetes mellitus, uma das complicações crônicas é a neuropatia autonômica que pode apresentar piora aguda em situação de hiperglicemia significativa, e com isso piorar o quadro de náuseas e vômitos. Outras causas de neuropatia autonômica como amiloidose e doenças do colágeno, das quais se destaca a esclerodermia, também são causas de náuseas e vômitos.

            Os quadros dispépticos, mesmo sem alteração orgânica documentada como úlcera, também tem importante associação com doenças inflamatórias como a colecistite, apendicite ou pancreatite podem ativar vias aferentes em peritônio e evoluir com vômitos. A cólica biliar mesmo sem colecistite pode causar náuseas através da distensão de via biliar e ativar vias aferentes e causar náuseas e vômitos.

            Outra situação que cursa com náuseas e vômitos é o aumento da pressão intracraniana, particularmente quando em níveis maiores de 80 mmHg, assim tumores, sangramentos de sistema nervoso central e outras situações que cursam com aumento de pressão intracraniana entram no diagnóstico diferencial.

            Quadros psicológicos e de estresse podem estar associados a náuseas e vômitos, também alterações vestibulares como as associadas a vertigem posicional benigna e neuronite vestibular podem ser associadas a náuseas às vezes com sintomas autonômicos importantes como diaforese e palidez.

             Doenças endocrinológicas e renais podem ativar a área postrema no cérebro e causam vômitos. Estas condições incluem uremia, cetoacidose diabética e hipercalcemia. Outras endocrinopatias, por sua vez, cursam com alteração da atividade motora gastrointestinal e causam náuseas e vômitos como doenças tireoidianas e o hiperparatireoidismo. Em insuficiência adrenal na sua apresentação aguda vômitos podem aparecer em mais de 50% dos pacientes, mas a causa hormonal mais comum de vômitos é a gestação em particular no primeiro trimestre.

              Pacientes em pós-operatório apresentam vômitos com frequência, principalmente em pacientes submetidos a cirurgia abdominal e ocorrendo principalmente em mulheres, o quadro melhora após os primeros 4 a 5 meses. Cerca de 20-40% dos pacientes em pós-operatório apresentam episódios de vômitos, estes ocorrem mais frequentemente em mulheres, com anestesia geral e em cirurgias abertas abdominais e ortopédicas.

              A congestão passiva gástrica e hepática que ocorre em pacientes com disfunção cardíaca podem também ser causa de náuseas e vômitos.

 

Manifestações Clínicas

              As manifestações  associadas são dependentes da etiologia das náuseas e vômitos. Alguns fatores ajudam a fazer o diagnóstico diferencial, pacientes com quadro de vômitos agudos (1-2 dias de manifestação) são, na maioria das vezes, causados por quadros infecciosos, medicações e acúmulo de toxinas, já em pacientes com história crônica; maior que 1 semana; resulta comumente de condições médicas crônicas ou condições psiquiátricas.

            Sintomas associados como diarreia, mialgias, febre e cefaleia são sugestivos de quadros infecciosos principalmente as gastroenterites virais. Se temporariamente  o quadro de vômitos ocorre imediatamente após ingesta alimentar, sugere-se o diagnóstico de obstrução gástrica, a gastroparesia pode ter vômitos precoces mas em geral estes ocorrem após uma hora de alimentação.

              Em pacientes com bulimia nervosa, vômitos podem ocorrer durante ou logo após a refeição, vômitos contínuos podem ocorrer em quadros conversivos, e pacientes com depressão normalmente apresentam vômitos intermitentes.

             Doenças inflamatórias como colecistite e pancreatite também são precoces em relação à alimentação. Outra causa frequente de vômitos são as cefaleias vasculares, neste caso os vômitos associados com cefaleia latejante com fotofobia e fonofobia e outras características típicas da enxaqueca.

             Quadros obstrutivos intestinais apresentam associação com dor e muitas vezes distensão abdominal. Sinais como rigidez de nuca, alteração do nível de consciência e sinais neurológicos focais podem ocorrer em pacientes com patologias intracranianas.

              A doença de addison pode cursar com hiperpigmentação e hipotensão postural, já pacientes com amiloidose podem apresentar macroglossia, por sua vez pacientes com esclerodermia podem apresentar esclerodactilia e outras alterações características.

             O retorno de parte dos alimentos com o vômito pode ocorrer no divertículo de zencker, acalasia e megaesôfago, na última situação disfagia também é um sintoma importante. Algumas características dos vômitos podem facilitar o diagnóstico. Vômitos fecaloides são sugestivos de obstrução intestinal e vômitos inodoros com condições que cursam acloridria gástrica.

            Vômitos biliosos são sugestivos de obstrução a nível de jejum e patologias biliares. Por sua vez, vômitos com sangue ou “borra de café” aparecem em gastrite hemorrágicas, doença ulcerosa péptica e ruptura de varizes esofágicas, embora neste último grupo de pacientes a apresentação comum seja  de hematêmese.

           Presença de adenomegalia significativa aumenta a possibilidade de neoplasia como diagnóstico diferencial, já hepatomegalia ocorre em hepatites e outras doenças hepáticas antes da evolução para cirrose.

           A ausculta do abdome pode revelar ausência de ruídos hidro-aéreos o que  indica a presença de íleo paralítico  que ocorre em pós-operatório e condições metabólicas, já a presença de ruídos hidro-aéreos metálicos e aumentados, principalmente se associados a distensão abdominal sugerem, por sua vez, quadros obstrutivos intestinais.

           Rigidez de parede intestinal e descompressão brusca dolorosa de abdome, são por sugestivos de condições inflamatórias como apendicite, colecistite ou perfuração de vísceras.

          Em pacientes com rigidez nucal, meningite é um diagnóstico diferencial, principalmente em imunocompetentes, pode ainda aparecer febre e alteração sensorial.

          O diagnóstico diferencial de náuseas e vômitos é portanto extenso e atenção em pequenas pistas pode determinar a realização do diagnóstico.

 

Exames complementares

           Os exames complementares são dependentes dos achados de história e exame físico e servem tanto para elucidar a etiologia das náuseas e vômitos assim como verificar consequência destes, como a desidratação.

          Exames laboratoriais inicialmente utilizados incluem hemograma completo, VHS, eletrólitos e exames de bioquímica hepática e função renal. Em mulheres, a realização de teste de gravidez também é recomendado.

          O hemograma pode verificar a presença de anemia por inflamação ou perda crônica de sangue e leucocitose que sugere a presença de condições inflamatórias e infecções bacterianas ou leucopenia que ocorre em condições virais.

          Em casos de pancreatite ocorrem aumento de amilase e lípase, sugere-se ainda realizar testes de função tireoidiana, pesquisas de fatores antinúcleo e autoanticorpos são úteis para etiologias específicas.

          A avaliação estrutural do aparelho digestivo é necessária, muitas vezes, e é indicada sempre a avaliação e exames complementares iniciais, para fins de sugerir diagnóstico. Dentre esta categoria de exames, a endoscopia digestiva alta é o mais importante, lembrando que dispepsia frequentemente é associada com náuseas e vômitos. O exame é útil para verificar lesões de mucosa esofágica e gastroduodenal, mais específica e sensível para este fim que os estudos contrastados do trato gastrointestinal alto. Caso o paciente esteja com sintomas dispépticos associados e endoscopia normal, aumenta muito a probabilidade  de quadro funcional.

         A radiografia simples de abdome pode servir como teste inicial para este propósito, e se demonstrar níveis líquidos e ausência de ar no cólon sugerem obstrução de intestino delgado, já a distensão luminal difusa e ausência propedêutica de ruídos hidro-aéreos são indicativos de íleo paralítico e presença de ar subdiafragmático sugere perfuração visceral.

         O R-X contrastado de abdome pode acrescentar dados se a suspeita é de obstrução intestinal, também a colonoscopia e a realização de radiografia com enema opaco podem ajudar na suspeita de obstrução colônica.

Aspiração gástrica de conteúdo maior que 200 ml sugere alteração funcional da motilidade gástrica, também a endoscopia pode demonstrar gastroparesia assim como estudos motores funcionais como a manometria e estudos cintilográficos.

          Tomografia de crânio auxilia a investigação de patologias intracranianas e líquor deve ser solicitado em suspeita de meningites e hemorragia subaracnoide, caso o diagnóstico não seja evidente com os exames de imagem.

          A solicitação de exames, portanto é dependente da apresentação, alguns exames, entretanto como endoscopia são necessários, quando as pistas clínicas são insuficientes para realizar e até mesmo guiar o diagnóstico.

 

Tratamento

         A primeira decisão a ser tomada nestes pacientes, no serviço de emergência é a necessidade ou não de reposição volêmica intravenosa. A alteração de turgor da pele e alteração ortostática de pressão arterial indicam perda de mais de 10% da volemia e é indicativa de reposição endovenosa preferencialmente com solução fisiológica a 0,9%.

        A reposição de potássio só deve ser realizada se débito urinário adequado e hipocalemia. Em pacientes com obstrução gastrointestinal ou íleo paralítico com distensão gástrica podem beneficiar-se do uso de sonda nasogástrica. Já pacientes com incapacidade de alimentar-se ou ingerir líquidos por via oral, com doenças crônicas debilitantes como diabetes e insuficiência cardíaca, refratariedade dos vômitos ao tratamento farmacológico e desidratação grave têm indicação de hospitalização.

        A recomendação dietética para estes pacientes é de preferencialmente dieta com líquidos, pois esta leva a esvaziamento gástrico mais rápido, preferencialmente orienta-se o paciente a fazer refeições mais frequentes e em quantidade menor, evita-se dieta rica em gorduras, pois estas são potentes inibidoras do esvaziamento gástrico. Controle adequado de glicemia em diabéticos melhora a disfunção autonômica e pode melhorar quadro de náuseas e vômitos.

        Existem duas categorias principais de medicações para o manejo destes pacientes, que são os pró-cinéticos e os antieméticos.

        As medicações pró-cinéticas são uma das classes mais utilizada para tratamento de náuseas e vômitos. No Brasil, a mais conhecida é a metoclorpramida que age via receptor serotoninérgico 5HT-4 e via receptor dopaminérgico D2 antagonizando seus efeitos. O grande problema da medicação são seus efeitos colaterais, que ocorrem em até 20% dos pacientes, entre eles agitação, nervosismo, tonturas, distonias e raramente discinesia tardia, mas  embora pouco citada na literatura internacional, a experiência com a medicação em nosso país é satisfatória. A dose habitual é de 10-30 mg a cada seis horas, com doses de 30 mg ou mais a cada seis horas são utilizadas em pacientes com vômitos de difícil controle pós-quimioterapia. Quando usada via endovenosa, a medicação deve ser infundida lentamente, usualmente em 15 ou mais minutos para evitar efeitos colaterais. Outras medicações pró-cinéticas incluem a domperidona e a bromoprida. A eficácia das drogas para quadros de gastroparesia é comparável a da metoclorpramida e a dose habitual de ambas as medicações é de 10 mg três a quatro vezes ao dia.

        Em pacientes com gastroparesia, em particular diabéticos, tem sido descrito com sucesso o uso de macrolídeos, neste caso  o mais estudado é a eritromicina, a medicação age em receptores de motilidade no trato gastrointestinal acelerando o esvaziamento. A dose endovenosa é de 3mg/Kg a cada oito horas seguida de dose oral de 250 mg a cada oito horas.

         Outra opção para tratamento são as medicações com ação em sistema nervoso central através de receptores muscarínicos, colinérgicos, histaminérgicos, dopaminérgicos e serotoninérgicos. A proclorperazina em particular parece ser eficiente, mas é pouco utilizada devido a efeitos colaterais extrapiramidais e centrais, além do risco de hipotensão, mas é uma opção a ser considerada em casos refratários. Outras fenotiazidas são descritas como úteis para tratamento de náuseas e vômitos como a clorpromazina, proclorferazina e a prometazina. As doses habituais são de 10 mg a cada seis horas. Já as butirofenonas como haloperidol, embora tenham uso descrito para este fim são pouco eficazes e com muitos efeitos colaterais.

         Em pacientes com distúrbios vestibulares, a difenidramina e a meziciclina são particularmente úteis, embora possam ser usados em outras circunstâncias como uremia ou gastroenterites. A dose de difenidramina é de 10-50 mg EV a cada seis horas em dose máxima de 300 mg ao dia, ou por via oral 50-100 mg a cada seis/oito horas.

         As medicações que atuam nos receptores serotoninérgicos são atualmente as mais eficazes e utilizadas mundialmente para tratamento de vômitos, em particular em pacientes em quimioterapia. Estas medicações agem em receptores 5HT-3 que agem na região postrema do cérebro. Entre as medicações desta classe temos ondasentron, granisetron e dolasetron. A dose usual do ondasetron é de 8-16 mg endovenoso ou via oral a cada 8-12 horas, a eficácia das diferentes drogas desta classe parece ser similar.

         Em pacientes que apresentam componente psicológico significativo, o uso de sedativos como benzodiazepínicos é descrito com sucesso. Em casos crônicos de náusea e vômitos sem alterações orgânicas detectadas o uso de pequenas doses de antidepressivos podem ser úteis.

         Os corticoesteroides, em particular a dexametasona, é usada para vômitos em pacientes em quimioterapia principalmente em combinação com outras medicações. A dose de dexametasona para este propósito é de 10-20 mg ao dia.

         A escopolamina antagoniza vias muscarínicas vestibulares e poderia ter efeito em vômitos, mas éo pouco utilizada para este fim. O uso de acupuntura em vômitos no pós-operatório  parece diminuir o risco de vômitos em até 20%. Iremos discutir à seguir as diferentes estratégias para tratamento de náuseas e vômitos em diferentes situações.

 

Vômitos associados com gastroparesia

          As medicações pró-cinéticas são as drogas de escolha nestes pacientes, em particular o uso da metoclorpramida e domperidona. Os macrolídeos em particular a eritromicina podem ser utilizados. Caso o paciente apresente vômitos intratáveis, uma opção é tratamento cirúrgico, embora os resultados relatados sejam ruins.

 

Vômitos em paciente pós-quimioterapia

 

         A estratégia de tratamento nestes pacientes ocorre com a utilização de medicações combinados para controle adequado. Nos pacientes em esquema de quimioterapia altamente emetogênica, como nos tratamentos que associam cisplatina,  ondasentron e granisetron são as medicações de escolha. Pacientes em uso de esquemas menos emetogênicos costumam responder à metoclorpramida.

        O uso de dexametasona aumenta o efeito antiemético das medicações que agem em receptores 5HT-3 e seu benefício é maior em pacientes com vômitos tardios após quimioterapia. Uma meta-análise mostrou controle completo dos vômitos em 75% dos pacientes usando a associação de corticoesteroide e de medicações serotoninérgicas em comparação com 60% de controle com o uso isolado dos 5HT-3. O uso dos benzodiazepínicos principalmente em pacientes com vômitos antecipatórios com quimioterapia pode ser benéfico.

 

Vômitos na gestação

        A primeira medida nestes pacientes são as mudanças na dieta, com fracionamento das refeições, com menor quantidade de alimentos em cada refeição, deve-se ainda evitar alimentos gordurosos, além de suplementação vitamínica, em especial vitaminas do complexo B como piridoxina.

       As medicações antieméticas normalmente são prescritas com maior liberalidade após a décima segunda semana de gestação; embora os sintomas sejam mais proeminentes da sétima a décima segunda gestação. A primeira escolha nestes pacientes são medicações com ação anti-histamínicas como a difenidramina, dimenidrato e a meclizina. As medicações pró-cinéticas e drogas que agem em receptores 5HT-3 também podem ser utilizadas com eficácia, o ondasentron em particular parece seguro nesta população.

 

Vômitos em pacientes no pós-operatório

       Os antagonistas do receptor 5HT-3 são seguros nesta situação, também são descritos o uso do droperidol e corticoesteroides e clonidina. A dose recomendada de ondasentron para profilaxia de vômitos nestes pacientes é de 8 mg uma a duas horas antes do procedimento cirúrgico e 4 mg durante a anestesia.

 

Referências:

AGA Technical Review on Nausea and Vomiting. Gastroenterology
Volume 120 • Number 1 • January 1, 2001

 

Mazota P, Hagel LA. A risk-benefit assessment of pharmachological and non pharmacological treatments for nausea and vomiting of pregnancy. Drugs 2000 59(4): 781-800

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