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Nefropatia por contraste

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 16/05/2016

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A nefropatia por contraste é uma das principais complicações de exames radiológicos, podendo causar injúria renal que é usualmente reversível.

 

Epidemiologia

A epidemiologia da nefropatia por contraste não é totalmente conhecida, mas em um estudo utilizando como definição aumento de creatinina > 0,5 mg/dl em relação aos níveis basais em 7.586 procedimentos radiológicos contrastados, a incidência foi de 3,3%, mas esta incidência chegava a 22% em pacientes com creatinina entre 2,0 e 2,9 mg/dl e 31% se a creatinina era > 3,0 mg/dl.

 

Alguns estudos avaliaram fatores de risco para evolução com nefropatia por contraste, entre esses fatores de risco temos:

-Disfunção renal pré-existente com creatinina maior que 1,5 mg/dl;

-Nefropatia diabética;

-Idade avançada;

-Albuminúria;

-IC significativa;

-Depleção de volume (após disfunção renal prévia é o maior fator de risco);

-Mieloma múltiplo;

-Grande volume de radiocontraste;

-Uso concomitante de inibidor da ECA, AINEs e outras medicações com potencial nefrotóxico.

 

O mais importante desses fatores de risco é sem dúvida a presença de disfunção renal preexistente, com risco maior quanto mais acentuada for a disfunção renal, não se sabe exatamente qual é o ponto de corte de disfunção renal que implica em maior risco, mas os estudos sugerem que em pacientes não diabéticos, valores de filtração glomerular > 45 ml/minuto são associados a baixo risco de desenvolvimento de nefropatia por contraste. O risco de pacientes com diabetes mellitus desenvolverem disfunção renal por contraste comparado com pacientes não diabéticos é mais do que duas vezes maior, sendo particularmente elevado (cerca de 10%) se os valores de creatinina forem > 1,5 mg/dl. Nesses pacientes, caso em uso de metformina, deve-se sempre lembrar de descontinuar a mesma por pelo menos 48 horas antes do procedimento radiológico contrastado. A hiperglicemia, mesmo quando não associada ao diabetes mellitus implica em maior risco de desenvolver nefropatia por contraste. Alguns procedimentos, como intervenções coronarianas têm risco aumentado em relação a outros procedimentos radiológicos com contraste.

O tipo de contraste também tem implicação importante no risco, o uso dos agentes de primeira geração hiperosmolar é particularmente associado com esse risco. Os pacientes com mieloma múltiplo são um exemplo da diminuição do risco com o uso dos agentes contrastados de nova geração, com incidência de nefropatia por contraste menor do que 1,5% com os novos agentes e sem outros fatores de risco.

O uso de baixas doses de contraste diminui, mas não elimina o risco, doses baixas de contraste variam entre 30 a 125 ml do agente.

 

Fisiopatologia

A fisiopatologia não é completamente conhecida como a maior parte dos dados vindos de estudos a partir de modelos animais. O contraste utilizado para realizar exames radiológicos inicialmente leva à vasodilatação em território renal e depois cursa com vasoconstrição intensa e persistente, provavelmente secundária à diminuição de prostaglandinas vasodilatadoras, aumento de endotelina, adenosina e do cálcio intracelular. A redução no fluxo sanguíneo renal chega até 30% nos diferentes estudos. Injúria tubular por efeitos citotóxicos diretos ou devido à geração de radicais superóxidos também pode ter um papel, mas o grau de lesão tubular encontrado nesses pacientes é bem menor do que o usualmente visto em pacientes com necrose tubular aguda de outras etiologias.

 

Achados clínicos e laboratoriais e diagnóstico

O inicio da lesão renal nesses pacientes provavelmente ocorre com minutos à exposição ao contraste, mas as manifestações que levam ao diagnóstico como oligúria e aumento da ureia e creatinina levam em torno de 24 a 48 horas para começarem a aparecer. A maioria dos pacientes tem injúria renal não oligúrica e em muitos casos o único achado da doença é o aumento da ureia e da creatinina. Na maioria das vezes, a disfunção renal nesses pacientes é transitória, mas pode evoluir com disfunção renal grave definitiva com necessidade de diálise.

O sedimento urinário desses pacientes em geral não apresenta grandes alterações, embora presença de cilindros granulosos, como na necrose tubular aguda, pode ocorrer. A fração de excreção de sódio é usualmente baixa em geral variando de 0,3-0,7%, o que diferencia da necrose tubular aguda por isquemia ou medicamentos que usualmente têm fração de excreção de sódio superior a 1%.  A excreção de proteínas é inexistente ou leve.

O diagnóstico acaba sendo clínico baseado no contexto epidemiológico e a exclusão de outras causas, usualmente ultrassonografia de vias renais é realizada nesses pacientes para exclusão de obstrução renal e a biópsia renal usualmente não é necessária e pouco auxilia no manejo.

O diagnóstico diferencial inclui a necrose tubular aguda e doença ateroembólica renal, que também pode ser precipitada por contraste, pois  pode deslocar placas ateroscleróticas. Auxiliam  no diferencial entre essas duas situações a presença de lesões embólicas em outros locais, a presença de eosinofilia e a diminuição do complemento sérico que ocorre na doença ateroembólica renal e o curso mais protraído de semanas a meses de evolução, com pouca recuperação da função renal que é observada em pacientes com doença ateroembólica renal.

 

Prevenção e manejo

O uso do contraste iodado é responsável por cerca de 10% das insuficiências renais adquiridas em hospital, seu uso deve ser evitado e, quando imprescindível, deve ser iniciada proteção renal com antecedência principalmente em pacientes de risco. Uma maneira prática de calcular o risco percentual de nefrotoxicidade é multiplicar a creatinina por dez. Diabetes mellitus com insuficiência renal acarreta um risco dobrado em relação ao não diabético. O uso de agentes contrastados como o isohexol, com menor osmolaridade, é associado com risco substancialmente menor do que os agentes contrastados de primeira geração como o telepaque. Os agentes contrastados de última geração como o iodixanol têm risco baixo de nefropatia por contraste, pois são isosmolares.

 

Em estudos clínicos várias estratégias foram comparadas, como uso de manitol, teofilina, um estudo, por exemplo, comparou placebo, salina a 0,45% e salina com manitol, insuficiência renal ocorreu em:

-40% do grupo placebo;

-28% do grupo manitol + salina;

-12% do grupo salina.

 

Em relação à teofilina, os estudos têm demonstrado um benefício nulo na prevenção da nefropatia por contraste, considerando seus efeitos deletérios essa droga não pode ser indicada para essa situação. Outros estudos confirmaram que o uso de diuréticos, como o manitol não acrescentou benefício na prevenção da nefropatia por contraste, também não houve benefícios com outros diuréticos, como a furosemida, e, portanto o uso de diuréticos não é recomendado.

Recomenda-se solução salina a 0,45% (100 mL/hora 12 horas antes do procedimento e 12 horas após o procedimento) associado à acetilcisteína (600 mg de 12/12h), 24 horas antes do procedimento e 24 horas após o procedimento.O uso da n-acetilcisteína foi validado em estudo publicado no New England Journal of Medicine, porém seu significado em relação à diminuição de eventos relevantes  ainda é questionável.

Em outro estudo publicado no JAMA, bicarbonato de sódio foi usado como solução de hidratação com bicarbonato de sódio 154 meq/l diluído em solução de dextrose a 5% em total de 1 litro de solução e infundida a 3 ml/Kg em 1 hora antes do procedimento e 1ml/Kg durante o procedimento e 6 horas depois, com resultados superiores, a infusão convencional de salina, sendo portanto opção válida para prevenção da IRA pelo contraste.

A dose do contraste iodado e a preferência por produtos de baixa osmolalidade não iônicos também são importantes. Uma quantidade máxima de contraste sugerida é 5 ml/kh dividido pela creatinina.

Deve-se sempre que possível evitar ventriculografia quando realizado cineangiocoronáriografia para redução de volume de contraste injetado. Recomenda-se suspender o uso dos inibidores de angiotensina previamente, diuréticos e anti-inflamatórios. Lembrar de que não há indicação de uso de diuréticos ou mesmo o manitol que quando adicionado à solução salina em estudo clínico apresentou resultados inferiores ao uso da salina isolada.

Outras medidas recentemente estudadas são a hidratação oral em comparação com a hidratação venosa para esses pacientes, apesar de um estudo com resultados semelhantes à hidratação endovenosa, a hidratação oral não pode ser recomendada de rotina. As estatinas podem antagonizar a ação da endotelina e estudos observacionais sugeriram existir um benefício com o uso dessas medicações para prevenir a nefropatia por contraste, mas um grande estudo com rosuvastatina não mostrou benefício, assim essas medicações não podem ser recomendadas para esse propósito no momento. O citrato de sódio mostrou benefício em um estudo e o peptídeo natriurético teve efeito negativo em outra pesquisa. Um estudo com ácido ascórbico não conseguiu demonstrar benefício nesses pacientes e um pequeno estudo com trimetazidina mostrou pequeno benefício que precisa de confirmação em estudos maiores.

É recomendada a descontinuação de inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores da angiotensina II nesses pacientes baseado em evidências observacionais, mas ainda não é claro se existe um benefício real com essa conduta.

 

Referências

Asif A, Epstein M. Prevention of radiocontrast-induced nephropathy. Am J Kidney Dis 2004; 44:12.

 

Pannu N, Wiebe N, Tonelli M, Alberta Kidney Disease Network. Prophylaxis strategies for contrast-induced nephropathy. JAMA 2006; 295:2765.

 

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012; 2:8.

 

Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, et al. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:2328.

 

Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB, et al. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography: a randomized trial. JAMA 2008; 300:1038.

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