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encefalopatia hepática

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 16/03/2017

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Definição

A encefalopatia hepática (EH) é definida como uma disfunção cerebral causada por insuficiência hepática e / ou hipertensão portal que se manifesta como um amplo espectro de anomalias neurológicas ou psiquiátricas que variam desde alterações subclínicas ao coma. Ocorre no contexto de cirrose com insuficiência hepática avançada e na colocação de shunts porto-venosos.

 

Epidemiologia

A incidência e a prevalência da EH estão relacionadas com a gravidade da insuficiência hepática subjacente e hipertensão portal. Em pacientes com cirrose, a EH é um evento que define a fase descompensada da doença, tais como sangramento varicoso ou ascites. A encefalopatia hepática clínica também é relatada em indivíduos sem cirrose com hipertensão portal.

A manifestação de EH não pode ser um achado clínico óbvio e há várias ferramentas utilizadas para a sua detecção, o que influencia a variação nas taxas de incidência e prevalência relatados.

A prevalência de EH no momento do diagnóstico de cirrose é de 10-14%, em geral, de 16 -21% em pacientes com cirrose descompensada, e 10-50% em pacientes com shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS).

A EH ocorre em 30-40% dos pacientes com cirrose, em algum momento durante a sua evolução clínica e nos sobreviventes, na maioria dos casos, ocorre repetidamente. A EH mínima ou assintomática ocorre em 20-80% dos pacientes com cirrose. O risco para o primeiro episódio de EH é de 5% a 25% dentro de cinco anos após o diagnóstico de cirrose, dependendo da presença de fatores de risco, tais como a outras complicações de cirrose como ascite e provavelmente diabetes e hepatite C. Depois da passagem de TIPS, a incidência média cumulativa de EH em 1 ano é de 10-50%. A EH é responsável ??por aproximadamente 110.000 hospitalizações anuais (entre 2005-2009) nos Estados Unidos.

 

Etiologia e Fisiopatologia

O mecanismo fisiopatológico exato da EH ainda não foi determinado, mas provavelmente é multifatorial. A EH na cirrose parece ser secundária ao comprometimento do clearance hepático de produtos tóxicos do intestino capazes de determinar efeitos deletérios na função cerebral. Vários fatores contribuem para seu aparecimento incluindo alteração do metabolismo hepático da amônia com aumentos de sua concentração. Outras fontes de amônia também contribuem para a precipitação da EH.

Um outro fator associado a esses pacientes é o aumento da atividade do sistema GABA, fatores contribuintes incluem deposição de magnésio nos gânglios da base, deficiência de zinco e ação de mediadores inflamatórios são contribuintes para o aparecimento da EH.

A EH apresenta múltiplos fatores precipitantes,na maior parte das séries, a hemorragia digestiva alta e constipação intestinal com resultante sobrecarga de aminoácidos no trato gastrointestinal sendo os mais importantes fatores precipitantes. Piora da função renal, alcalose metabólica secundária à desidratação pelo uso de diuréticos é uma causa importante de EH. Alterações eletrolíticas, medicações e outros fatores também podem precipitar EH.

As infecções, em particular a peritonite bacteriana espontânea, são fatores importantes de EH, em pacientes com PBE a presença de EH chega a 50% dos casos.

 

Apresentação Clínica

A encefalopatia hepática produz um amplo espectro de manifestações neurológicas e psiquiátricas inespecíficas. Na sua expressão mais leve, as alterações podem ser sutis e ocorrem apenas alterações de testes psicométricos voltados para atenção, memória de trabalho, velocidade psicomotora e habilidade visual-espacial, bem como medidas funcionais do cérebro eletrofisiológicas e outras. Uma de suas manifestações características nesse estágio é a presença de micrografia. A medida que a EH progride, alterações de personalidade, tais como apatia, irritabilidade e desinibição, podem ocorrer.

Uma das alterações mais comuns nesses pacientes são as alterações do ciclo sono-vigília com sonolência diurna excessiva ??ao passo que completa inversão do ciclo sono-vigília é menos consistentemente observada. Os pacientes podem desenvolver desorientação progressiva ao tempo e espaço, comportamento impróprio e estado de confusão aguda com agitação ou sonolência, letargia, e, por fim, coma.

Em pacientes não comatosos com EH, anormalidades do sistema do motor, tais como hipertonia, hiperreflexia, e um sinal de Babinski positivo, podem ser observados. Em contraste, reflexos profundos podem diminuir e até desaparecer no coma, embora os sinais piramidais ainda possam ser observados. Raramente, déficits neurológicos focais transitórios podem ocorrer. Hipocinesia, monotonia e lentidão da fala, tremor similar ao parkinsoniano e discinesia com movimentos voluntários diminuídos são achados comuns; em contraste, a presença de movimentos involuntários semelhantes a tiques ou coreia ocorre raramente.

Uma das manifestações consideradas características da EH é o asterix ou flapping, caracterizado por tremores, presente em estágios intermediários de EH, mas que desaparecem na presença de estupor ou coma e é, na realidade, não um tremor, mas uma forma negativa de mioclonia que consiste em perda do tônus ??postural. É provocado por ações como a hiperextensão dos pulsos com os dedos separados. A presença do asterix ou flapping não é patognomônica de EH porque pode ser observada em outras doenças, como uremia e narcose por hipercarbia. Os pacientes podem apresentar quadro de espasticidade e até postura de descerebração transitória. Em pacientes com quadro de insuficiência hepática fulminante, a EH pode cursar com quadro importante de hipertensão intracraniana com edema cerebral e aparecimento de sinais neurológicos localizatórios.

Todas as manifestações da EH acredita-se que são completamente reversíveis. No entanto, estudos em pacientes transplantados hepáticos e em pacientes após resolução de repetidos ataques de EH lançam dúvidas sobre a reversibilidade completa das manifestações.

A EH é causada por fatores precipitantes como infecção ou hemorragia digestiva, assim manifestações desses fatores podem acompanhar o quadro da EH.

 

Classificação

encefalopatia hepática deve ser classificada de acordo com todas as quatro classificações.

 

1. De acordo com a doença de base, é subdividida em

• Tipo A resultante de insuficiência hepática aguda;

• Tipo B resultantes predominantemente de shunts portossistêmicos;

• Tipo C resultante da cirrose.

 

As manifestações clínicas dos tipos B e C são semelhantes, enquanto que o tipo A tem características distintas e pode ser associado com um aumento da pressão intracraniana e um risco de herniação cerebral.

 

2. De acordo com a gravidade das manifestações. A classificação mais aceita é a de New Haven, vide tabela 2.

 

Tabela 2: Classificação de West Haven de encefalopatia hepática

 

Estadio

Alterações

0

Ausência de alterações clínicas (pode ter alterações de testes psicométricos).

1

Alteração do ciclo sono-vigília ou alterações do sono. Períodos de comprometimento da consciência breve.

2

Letargia ou apatia. Alteração de comportamento e fala lentificada. Pode ter flapping.

3

Rebaixamento importante do nível de consciência e estupor.

4

Coma

 

 

3. De acordo com a respectiva evolução no tempo, ela é subdividida em

• EH Episódica;

• EH Recorrente - denota crises de EH que ocorrem com um intervalo de tempo de seis meses ou menos;

• EH Persistente denota um padrão de alterações comportamentais que estão sempre presentes, com episódios de piora importante.

 

4. De acordo com a existência de fatores precipitantes, é subdividida em:

• Sem fatores precipitantes ou;

• Fatores precipitantes devem ser especificados. Fatores precipitantes podem ser identificados em quase todos os episódios de EH tipo C e devem ser ativamente procurados e tratados quando encontrados.

O diagnóstico exige a detecção de sinais sugestivos de EH em um paciente com insuficiência hepática grave e / ou shunts por hipertensão portal, que não tem causas alternativas óbvias de disfunção cerebral. O reconhecimento dos fatores precipitantes de EH (por exemplo, infecção, sangramento e constipação) ajuda o diagnóstico de EH. O diagnóstico diferencial deve considerar doenças comuns que alteram o nível de consciência.

 

São recomendações da American Association of Studies of Liver Disease:

1. A encefalopatia hepática devem ser classificada de acordo com o tipo de doença subjacente, a gravidade das manifestações, o curso do tempo e fatores precipitantes.

2. A avaliação diagnóstica é necessária, considerando outras doenças que podem alterar a função cerebral e simulem EH.

 

Diagnósticos e Testes para EH

O diagnóstico de EH é baseado em um exame clínico e uma decisão clínica, as escalas clínicas são utilizadas para analisar a sua gravidade, testes quantitativos específicos só são necessários em cenários do estudo. O padrão-ouro é o critério West Haven. No entanto, estas são ferramentas subjetivas com confiabilidade interobservadora limitada. Em contraste, a detecção de desorientação e a presença de Asterix têm boa confiabilidade interavaliadora e, assim, são utilizadas como marcadores de sintomas. Em pacientes com a consciência significativamente alterada, a Escala de Coma de Glasgow pode ser utilizada.

A EH continua é um diagnóstico de exclusão, esses pacientes podem ter alterações do estado mental por outros motivos como o uso de medicamentos, abuso de álcool, uso de drogas, efeitos de hiponatremia e doença psiquiátrica. Portanto, conforme as manifestações clínicas, a exclusão de outras causas por exames laboratoriais e avaliação radiológica de um paciente com estado mental alterado na EH é justificada.

A encefalopatia hepática mínima é definida como alteração em testes psicométricos, na presença de testes ou na disfunção cerebral em pacientes que não estão desorientados ou com asterix. O termo "mínimo" denota que não há nenhum sinal clínico, cognitivo ou outro, de EH, o ideal é que para sua determinação sejam realizados pelo menos dois testes psicométricos. É importante descartar fatores de confusão, tais como distúrbios neuropsiquiátricos, medicamentos psicoativos ou uso de álcool.

A eletroencefalografia pode detectar alterações na atividade cerebral cortical em todo o espectro de EH sem a cooperação do paciente ou de um efeito de aprendizagem. O exame não é específico e pode ser influenciado por distúrbios metabólicos, tais como hiponatremia, bem como drogas.

 

Exames Complementares

Altos níveis séricos de amônia por si só não realizam o diagnóstico, não realizam o estadiamento, ou valor prognóstico em pacientes com EH com doença crônica hepática. No entanto, no caso de um nível de amônia normal nas circunstâncias de pacientes com suspeita de EH, esse diagnóstico pode ser questionável. Níveis muito elevados de amônio não têm implicações de prognóstico pior do que níveis apenas moderadamente elevados.

Exames de imagem como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) ou outras modalidades de imagem não contribuem para informações de diagnóstico ou classificação, mas ajudam a excluir os diagnósticos diferenciais e devem ser realizados em pacientes com sinais neurológicos localizatórios. O risco de hemorragia intracerebral é, pelo menos, cinco vezes maior nesse grupo de doentes e os sintomas podem ser indistinguíveis, então é necessário um exame de imagem do cérebro, utilizado como parte da investigação diagnóstica desses pacientes.

Exames gerais devem ser realizados para avaliar fatores precipitantes e fatores que implicam em pior prognóstico e incluem sódio, potássio, ureia e creatinina. A glicemia capilar deve ser realizada em todos os pacientes. Avaliação da possibilidade de infecção com urina 1 e urocultura, e se necessário a punção liquórica, devem ser realizados, além de radiografia de tórax.

Endoscopia digestiva alta deve ser realizada se suspeita de hemorragia digestiva alta, com queda de níveis de hemoglobina ou toque retal com a presença de sangue, os pacientes com ascite necessitam de paracentese diagnóstica para excluir peritonite bacteriana espontânea e exames de imagem abdominais como ultrassonografia ou tomografia abdominal podem ser realizados para avaliar possíveis complicações e fatores precipitantes. Exames de função hepática como INR, bilirrubinas e albumina e dosagem de enzimas hepáticas são também importantes na avaliação desses pacientes.

 

Tratamento

O tratamento é principalmente com medidas de suporte, com avaliação da glicemia capilar e proteção de vias aéreas, oxigênio se o paciente apresenta hipoxemia, monitorização e obtenção de acessos venosos calibrosos.

Em pacientes sem história prévia de EH não tem indicação de realização de profilaxia primária, caso os pacientes apresentem episódios recorrentes de EH pode ser indicado o uso de medicações para profilaxia secundária da EH e deve-se considerar transplante hepático nesses pacientes.

Todos pacientes com alteração de consciência têm indicação de tratamento específico, causas alternativas de alterações do estado mental devem ser procuradas e tratadas. A identificação dos fatores precipitantes e sua correção é importante.

Os pacientes com graus mais elevados de EH que estão em risco ou incapazes de proteger suas vias aéreas precisam de acompanhamento mais intenso e são idealmente manejados em um ambiente de cuidados intensivos. Causas alternativas de encefalopatia não são raras em doentes com cirrose avançada.

O tratamento do fator precipitante é a mais importante medida para o tratamento destes pacientes, cerca de 90% dos pacientes podem ser tratados com correção apenas do fator precipitante. Se os pacientes estiverem em uso de diuréticos, estes devem ser suspensos. Se presente hipocalemia, deve ser revertida, pois aumenta a produção de amônia. Pacientes com EH podem estar agitados, nesse caso o uso de haloperidol é uma opção mais segura que benzodiazepínicos. Ainda assim, o haloperidol deve ser usado criteriosamente.

A maioria das medicações rotineiramente utilizadas nesses pacientes não foi testada em estudos randomizados, controlados e são utilizadas com base em observações circunstanciais. Esses agentes incluem dissacáridos não absorvíveis, tais como lactulose, e antibióticos, como a rifaximina. Outras terapias, tais como ácidos de cadeia ramificadas orais como a L-ornitina L-aspartato, probióticos e outros antibióticos, também têm sido utilizados. No hospital, a colocação de uma sonda nasogástrica pode ser necessária para administrar as terapias orais em pacientes que são incapazes de engolir ou têm um risco aumentado de aspiração.

A lactulose é a medicação mais comumente utilizada para o tratamento da EH, a medicação é um dissacarídeo não absorvível. Uma grande meta-análise não mostrou benefício com o uso de lactulose como um agente terapêutico para o tratamento de EH, mas ainda são consideradas como o padrão-ouro do tratamento desses pacientes. O objetivo com a medicação é obter 2 a 4 evacuações pastosas ao dia, com dose inicial de 20 a 40 ml de 8/8 horas a 4/4 horas, com aumento progressivo, se necessário, com dose máxima de 60 ml de 4/4 horas. Ausência de efeito da lactulose deve levar a uma procura clínica de fatores precipitantes não reconhecidos e as causas que concorrem ao comprometimento cerebral.

Uma outra opção para o tratamento é a rifaximina, que tem sido usada para o tratamento da EH em um número de estudos comparados com o placebo, outros antibióticos e dissacarídeos não absorvíveis. Esses estudos mostraram o efeito da rifaximina que foi equivalente ou superior ao dos agentes em comparação com boa tolerabilidade. A terapia de longo prazo ao longo de 3-6 meses com rifaximina para pacientes com EH também foi avaliada em três estudos (dois em comparação com dissacarídeos não absorvíveis e um com neomicina) mostrando equivalência de melhora cognitiva e em níveis de amônia. Um estudo multicêntrico demonstrou que em pacientes com episódios prévios de EH, a rifamixina associada à lactulose foi superior ao placebo em evitar a recorrência da encefalopatia hepática. Não existem dados sólidos para apoiar o uso de rifaximina isoladamente.

O uso de aminoácidos de cadeias aromáticos foi associado em uma meta-análise com melhora de manifestações da EH. A ornitina tem sido estudada para EH, mas outros estudos são necessários para avaliar sua eficácia. Um estudo mostrou uma diminuição de hospitalizações nesses pacientes.

Alguns antibióticos têm sido estudados em pacientes com EH, a neomicina foi amplamente utilizada no passado para o tratamento de EH; é um conhecido inibidor da glutaminase, com efeitos em longo prazo de nefrotoxicidade e otoxicidade, a dose é de 1 grama a cada 8 horas ou a cada 6 horas por via oral ou retal. Uma meta-análise mostrou benefício limitado. O metronidazol também pode ser utilizado em dose de 250 mg a 500 mg 8/8 horas associado à lactulose para pacientes com EH.

O flumazenil é uma droga com efeitos antagonistas à ação benzodiazepínica. Essa droga não é utilizada com frequência. A medicação melhora transitoriamente o estado mental na EH sem melhora na recuperação ou na sobrevida. O efeito pode ser importante em situações limítrofes para evitar a necessidade de ventilação assistida. Da mesma forma, o efeito pode ser útil em situações difíceis de diagnóstico diferencial, confirmando reversibilidade.

Em pacientes com constipação, o uso de laxativos e enemas podem ser necessários, fora da situação de pacientes com constipação o seu benefício é questionável, não existem estudos suficientes com enema de polietilenoglicol nesses pacientes.

 

Prevenção da Encefalopatia Hepática

Não existem estudos randomizados e controlados em relação à lactulose para a manutenção da remissão de EH. No entanto, ainda é amplamente recomendado e praticado. Um único estudo mostrou menor recorrência da EH com a lactulose. A rifaximina adicionada à lactulose é o agente mais bem documentado para manter a remissão em pacientes que já sofreram um ou mais episódios de EH durante o tratamento com lactulose após o episódio inicial de EH.

Após a colocação de TIPS pode aumentar o aparecimento de EH, nem a rifaximina nem a lactulose conseguem impedir o aparecimento de EH pós-TIPS, ao se colocar o TIPS deve-se lembrar que pressões portais muito baixas por causa do grande diâmetro do stent pode levar à EH intratável. Certos tipos de derivações, tais como derivações esplenorrenais, podem ser embolizadas com sucesso com a melhora da EH.

Após a reversão de um episódio de EH, existe uma política quase uniforme para continuar o tratamento por tempo indeterminado depois de ser revertido com sucesso um episódio de EH. Esse risco parece piorar à medida que a função hepática se deteriora. No entanto, o que ocorre muitas vezes são episódios recorrentes de EH de uma lista conhecida de fatores precipitantes. Se um fator precipitante pode ser controlado, tais como infecções recorrentes ou hemorragias de varizes, então a recorrência não pode ser um risco e terapia com EH pode ser interrompida.

Aproximadamente 75% dos pacientes com EH sofrem de desnutrição proteico-calórica moderada a grave com perda de massa muscular e depósitos de energia. Restrição de proteínas crônicas é prejudicial porque as exigências de proteína dos pacientes são relativamente maiores do que a de pacientes saudáveis ??e eles estão em risco de metabolismo jejum acelerado. Desnutrição e perda de massa muscular é um fator de risco para desenvolvimento de EH e outras complicações da cirrose. Sarcopenia foi provado ser um importante marcador prognóstico negativo em pacientes com cirrose. Uma boa história alimentar é importante com dados antropométricos e medição de força muscular como medidas práticas, úteis do estado nutricional.

A terapia é realizada com realimentação moderada, tal como indicado abaixo. Pequenas refeições distribuídas uniformemente ao longo do dia e um lanche no fim de noite devem ser incentivados, evitando jejum. A glicose pode ser a fonte de calorias mais facilmente disponíveis, mas não deve ser utilizadacomo a única nutrição. Hiperalimentação deve ser administrada por via oral a pacientes que podem cooperar, por meio de sonda gástrica a pacientes que não podem tomar a quantidade necessária, e parenteral aos outros pacientes. O uso de um complexo multivitamínico é geralmente recomendado, embora não existam dados concretos sobre os benefícios de suplementos vitamínicos e minerais, a substituição de micronutrientes específica é recomendada. A suplementação de zinco é considerada no tratamento de EH.

Os pacientes podem apresentar concomitantemente encefalopatia de Wernicke. Se esta for suspeita, grandes doses de tiamina devem ser administradas por via parenteral antes de qualquer administração de glicose. A administração de grandes quantidades de fluidos deve ser ajustada de modo a evitar a indução de hiponatremia, particularmente em pacientes com cirrose avançada. Se hiponatremia grave for corrigida, esta deve ser realizada lentamente. Há um consenso de que a nutrição de baixa proteína deve ser evitado por pacientes com EH. Algum grau de restrição de proteínas pode ser inevitável nos primeiros dias de tratamento de EH, mas não deve ser prolongada. Substituição de leite à base ou proteína vegetal ou suplementação com aminoácidos de cadeia aromática é preferível à redução da ingestão de proteína total. São recomendações nesses pacientes:

 

-a ingesta de energia diária deve ser de 35-40 kcal / kg de peso corporal ideal;

-a ingestão diária de proteína deve ser 1,2-1,5 g / kg / dia;

-pequenas refeições ou suplementos nutricionais líquidos distribuídos uniformemente ao longo do dia e um lanche de fim de noite deve ser oferecido;

-suplementação de aminoácidos de cadeia aromática oral pode permitir a entrada de nitrogênio recomendada para ser alcançada e mantida em pacientes com intolerância à proteína dietética.

 

O único tratamento definitivo para pacientes com EH é o transplante hepático, mas não sem seus riscos. A encefalopatia hepática por si só não é considerada uma indicação para o transplante hepático, a menos que associada com insuficiência hepática severa e outras complicações da cirrose.

 

Referências

1-Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology 2014; 60:715.

 

2-Bajaj JS. Review article: the modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:537.

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