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Proteinúria

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 02/05/2017

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Avaliação de pacientes com proteinúria

 

Os adultos excretam, em média, 100mg/dia de proteína por via urinária. Taxas de excreção repetidamente maiores do que 200mg/dia são associadas com piora de desfechos renais e, em geral, têm indicação de avaliação formal. A prevalência de proteinúria na população geral é de, aproximadamente, 2%, sendo maior nos idosos e em certas comorbidades.

A proteinúria é um marcador da doença renal e desempenha um papel importante na triagem, no diagnóstico e na monitorização das doenças renais. Estudos epidemiológicos demonstraram que a proteinúria é um fator de risco independente para eventos cardiovasculares e doença renal progressiva.

Pacientes com excreção de proteínas superior a 200mg/24h estão sujeitos a um aumento da permeabilidade renal a macromoléculas como a albumina, sugerindo que pode estar presente uma patologia glomerular. As taxas de excreção de proteínas tendem a aumentar em posição ortostática (em pé), durante o esforço ou com febre.

A proteinúria isolada é o achado de proteinúria em exames urinários, sem outras alterações do sedimento urinário como hematúria, cilindros anormais ou redução da filtração glomerular, assim como ausência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes melito; na maioria dos casos em que ela é verificada, o paciente se encontra assintomático.

Os agentes vasopressores, como a angiotensina e a norepinefrina, tendem a aumentar a proteinúria. A proteinúria é, normalmente, assintomática, sendo detectada por testes de rastreamento durante os exames médicos de rotina. Os pacientes podem relatar “urina espumosa” se as taxas de excreção de proteína são muito altas, e isso está associado à hipoalbuminemia e a edema como parte da síndrome nefrótica.

Outras causas de urina espumosa incluem bilirrubinúria, ejaculação retrógrada e pneumaturia. As taxas de excreção de proteínas superiores a 3,5g/24 h são denominadas proteinúrias nefróticas. Em pacientes saudáveis, a proteinúria resulta da excreção tubular de proteínas, particularmente da proteína de Tamm-Horsfall. A albumina é a proteína dominante filtrada pelo glomérulo e, portanto, é o mais consistente marcador de patologia glomerular.

Em indivíduos saudáveis, a albumina contribui pouco para a proteinúria urinária (12mg/24h), uma vez que as proteínas que atravessam a membrana basal glomerular (MBG) são principalmente reabsorvidas e degradadas, em um processo que utiliza sobretudo proteínas catiôicas e apenas uma limitadamente à albumina.

O Quadro 1 apresenta as principais formas de proteinúria.

 

Quadro 1

PRINCIPAIS FORMAS DE proteinúria

Tipo de proteinúria

Características

proteinúria glomerular

Ocorre por aumento de filtração de macromolecular como a albumina pelo glomérulo.

proteinúria tubular

Ocorre por alteração da reabsorção tubular; ocorre perda de proteínas de baixo peso glomerular como a ß-2-microglobulina.

proteinúria por hiperfluxo

Ocorre por hiperprodução de alguma proteína, como imunoglobulinas no mieloma múltiplo, ou mioglobina em pacientes com rabdomiólise.

proteinúria pós-renal

O mecanismo ainda é incerto; ocorre após processos inflamatórios urinários com aumento de proteínas urinárias como imunoglobulinas e outras proteínas não albuminas.

 

A microalbuminúria, atualmente denominada de aumento moderado de albuminúria, refere-se à excreção de albumina na faixa de 30 a 300mg/24h (20 a 200µg/min). Isso equivale a uma razão urinária albumina-creatinina de 17 a 250mg/g para os homens e 25 a 355mg/g para as mulheres.

A albumina e seus ligantes, megalina e cubulina, induzem a ativação de mediadores inflamatórios e fibrogênicos, como o fator de crescimento transformador ß (TGFß), que causam lesão tubular. A macroalbuminúria, denominada mais recentemente de aumento severo de albuminúria, refere-se à excreção de quantidades de albumina pela urina em níveis maiores que 300mg/24h.

 

Detecção e quantificação

 

O teste da urina com tiras reagentes depende de uma reação colorimétrica entre a albumina e um corante indicador (como o azul de tetrabromofenol ou verde de bromocrescol) para conseguir uma classificação semiquantitativa do grau de proteinúria. Já que as proteínas não albuminas, como as cadeias leves de imunoglobulina, não são detectadas; as tiras subestimarão a presença de proteínas na urina, sobretudo se o paciente apresentar urina diluída (gravidade específica inferior a 1,005), caso em que pode produzir resultados falso-negativos.

Resultados falso-positivos podem ocorrer se a urina for fortemente alcalina, com pH maior que 8, destruindo, assim, o tampão na vareta. Incertezas também são observadas na presença de certos fármacos. Os estudos laboratoriais detectam níveis menores de proteinúria (até 5mg/dL) e proteínas não albumina; esses estudos incluem o teste com ácido sulfossalicílico e lisozima urinária.

Resultados falso-positivos podem ocorrer com certas medicações e agentes radiocontrastados, de modo que o teste não deve ser realizado dentro de um período de 24 horas após um estudo de imagem com contraste. A quantificação precisa da proteína urinária é fundamental não apenas no diagnóstico, mas também no tratamento de pacientes com doença renal crônica.

Pacientes com proteinúria isolada benigna costumam excretar menos de 1 a 2g/dia. Em pacientes com doença glomerular, o grau de proteinúria é um importante indicador de prognóstico. Indivíduos com proteinúria na faixa nefrótica têm um maior risco de progressão para doença renal terminal. A resposta ao tratamento resulta, com frequência, em uma redução da proteinúria.

O método de quantificação padrão-ouro é uma coleta de urina em período de 24 horas. No entanto, essas coleções costumam ser repletas de imprecisões, e é complicado transportar grandes volumes de urina, sobretudo para pacientes com proteinúria persistente que necessitam de monitoramento regular. Uma alternativa é a utilização de um volume de urina menor ajustado para a concentração urinária através do cálculo da razão proteína-creatinina. Essa razão está correlacionada com a excreção diária de proteína expressa como g/1,73m2 de área de superfície corporal.

 

Avaliação de pacientes com proteinúria

 

Em pacientes com proteinúria, é imprescindível uma avaliação com história detalhada e exame físico procurando descartar a presença de anormalidades como diabetes melito, HAS e malignidades. O exame físico deve avaliar, ainda, a volemia, os sinais sugestivos de disfunção cardíaca e as condições sistêmicas.

Alguns achados podem ser sugestivos da causa da proteinúria, como a história de infecção do trato respiratório superior e hematúria macroscópica, que aumentam a possibilidade de nefropatia por imunoglobulina A (IgA) ou glomerulonefrite pós-infecciosa. Um histórico de viagem deve ser avaliado, especialmente para áreas endêmicas de esquistossomose ou tuberculose.

A proteinúria transitória é comum, ocorrendo em até 4% dos homens e em 7% das mulheres. Fatores como exercício vigoroso, trauma, febre ou uso de agentes vasopressores e bloqueadores de canal de cálcio com vasodilatação preferencial da arteríola aferente como o nifedipino podem aumentar a proteinúria.

Dessa forma, uma das primeiras medidas é excluir que a proteinúria seja apenas transitória, que pode ocorrer em até 10% das pessoas com menos de 18 anos de idade, ou com condições como atividade física recente. Portanto, repetir o exame fora de condições como febre e atividade física extenuante é necessário; caso a segunda dosagem de proteinúria seja normal, não são necessárias novas avaliações.

Um segundo passo é excluir a proteinúria ortostática, sobretudo em pacientes com menos de 30 anos de idade (2 a 5% em pacientes com menos de 18 anos de idade), com testes para proteinúria repetidamente positivos. Nesse caso, algumas opções incluem usar frascos separados para coletar a urina logo após atividades normais e para urina após o sono, ou, após desprezar a urina antes de deitar, coletar a urina pela manhã após uma noite de sono.

Em proteinúrias maiores que 1g/24h, raramente se deve considerar proteinúria ortostática, embora existam relatos de casos em que níveis nefróticos de proteinúria foram encontrados por proteinúria ortostática. Do ponto de vista prático, entretanto, os níveis de proteinúria maiores que 1g/24h descartam a proteinúria ortostática, a qual é uma condição benigna que não requer mais seguimento e, muitas vezes, diminui com o tempo.

Os sintomas associados de edema, proteinúria (“urina espumosa”), hipertensão e taxa de filtração glomerular (TFG) reduzida sugerem uma causa glomerular. Sintomas anteriores ou atuais urinários podem sugerir se pode existir uma glomerulonefrite associada ou causas não glomerulares. Sinais de vasculite e doença sistêmica ou neoplasia metastática, entre outros, devem ser procurados. O diabetes melito é uma causa potencial e, normalmente, não vem acompanhada de outras alterações de sedimento urinário.

Deve-se obter um histórico completo de medicação para procurar possíveis causas de nefrite, anticoagulação ou fatores de risco para malignidade (como a ciclofosfamida). A história familiar é importante no diagnóstico de doença renal policística, de anemia falciforme e da doença da membrana basal fina.

Os pacientes com proteinúria persistente, em que foi descartada a proteinúria ortostática, têm uma indicação formal de avaliação para potenciais causas de proteinúria. A quantificação dessa proteinúria deve ser realizada, assim como deve ser solicitada a creatinina sérica. Outros exames como hemograma completo e estudos bioquímicos com eletrólitos, cálcio (mieloma múltiplo), albumina, função hepática e ácido úrico podem ser realizados.

A realização de sorologias para hepatites virais e para o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) deve ser considerada em pacientes de risco, e, em caso de proteinúria em níveis nefróticos, a dosagem de colesterol total e frações, bem como o estudo de coagulação são necessários.

A análise da urina, para avaliar a presença de doença glomerular como hematúria com dismorfismo eritrocitário, cilindros lipoides (patognomônico de síndrome nefrótica ou hemáticos (indicativos de síndrome nefrítica), é importante. A realização da urocultura permite um diagnóstico de infecções bacterianas associadas, embora a piúria estéril possa ocorrer com tuberculose renal. Se houver essa suspeita, serão necessárias múltiplas amostras de urina de manhã cedo para a cultura de micobactéria.

A eletroforese da urina deve ser realizada para procura de cadeias leves monoclonais; caso esteja presente, o paciente deve ser avaliado para possibilidade de apresentar mieloma múltiplo. A ultrassonografia (USG) renal é fundamental na avaliação, pois pode mostrar sinais de doença estrutural como nefropatia de refluxo; a USG também pode mostrar a ecogenicidade renal e a espessura da camada cortical ? que são sinais de cronicidade de lesões renais e prognóstico nesses pacientes ?, bem como a obstrução por cálculos.

A proteinúria persistente inferior a 2.000mg/24h e não acompanhada de características preocupantes, como redução da TFG, hematúria, testes imunológicos positivos ou sinais e sintomas de doença sistêmica pode ser observada por vários meses antes da realização de novas investigações.

A biópsia renal deve ser considerada nas seguintes hipóteses:

               se a proteinúria é de origem glomerular ou tubular sem uma causa clara;

               se a proteinúria progressiva é acompanhada pelo aumento da creatinina plasmática;

               se existe proteinúria em níveis nefróticos (>3,5g/24h);

               se existe proteinúria persistente superior a 500mg/24h em pacientes com história de lúpus eritematoso sistêmico (LES);

               se há suspeita de vasculite.

Em pacientes com diabetes melito de longa data e microalbuminúria progressiva, uma biópsia renal não é justificada. No entanto, é mais difícil avaliar um paciente diabético que, de repente, desenvolve proteinúria em níveis nefróticos, porque uma minoria terá outras patologias glomerulares. Da mesma forma, os pacientes hipertensos costumam ter proteinúria discreta, mas a síndrome nefrótica de início súbito normalmente tem outra causa.

Os exames laboratoriais podem identificar autoanticorpos circulantes, níveis anormais de complemento e imunoglobulinas patológicas ou complexos imunes. O LES é sugerido pela presença de anticorpos anti-DNA e fatores antinúcleo. Os baixos níveis de complemento acompanham tipicamente o LES. A presença de hematúria e anticorpos positivos para citoplasma de neutrófilos (Ancas) positivo em paciente com proteinúria sugere fortemente o diagnóstico de poliangite microscópica (confirmada com anticorpo antimieloperoxidase positiva [MPO-Anca) ou granulomatose com poligianite (com o teste antiproteinase 3 positiva (Anca anti-PR3).

Um fator reumatoide positivo no contexto da proteinúria pode estar associado à crioglobulinemia em um paciente com proteinúria. Em pacientes com mais idade, a malignidade oculta pode apresentar-se como proteinúria associada à nefropatia membranosa ou à glomerulonefrite membranoproliferativa (comumente, carcinoma da mama, do colo, do estômago e do pulmão).

O linfoma de Hodgkin e os linfomas não-Hodgkin estão associados com glomerulonefrite por lesões mínimas, e as gamopatias monoclonais estão associadas com glomerulopatia e glomerulopatia com proteinúria. O rastreamento apropriado com exame de medula óssea, os exames com radiografias de esqueleto, a tomografia computadorizada, a endoscopia do trato gastrintestinal e a mamografia devem ser realizados conforme a necessidade.

A mioglobinúria na ausência de lesão muscular requer a avaliação da toxicidade farmacológica ou da deficiência enzimática do músculo hereditário como a deficiência de miofosforilase. A hemoglobinúria pode ser causada por hemólise intravascular (como hemoglobinúria paroxística noturna). Outros distúrbios hereditários, tais como a doença de Fabry, podem apresentar proteinúria.

A proteinúria tubular pode ser quantificada e monitorizada pela avaliação da razão entres as taxas de excreção de ß-2-microglobulina e de albumina. Pacientes com proteinúria tubular podem ser rastreados quanto à toxicidade de metais pesados (cádmio, chumbo, antimonóxido) e também para doença sistêmica (síndrome de Sjögren, malignidade).

 

Referências

 

1-Jaine D, Yiu V. Haematuria and proteinuria in Primer in Kidney Diseases 2013.

2- Carroll MF, Temte JL. Proteinuria in adults: a diagnostic approach. Am Fam Physician 2000; 62:1333.

4-KDIGO> Clinical Practice Guideline in chronic kidney disease 2012.

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