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Doença Inflamatória Pélvica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 10/05/2018

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O termo doença inflamatória pélvica (DIP) representa todo espectro de doenças que causam infecção do trato reprodutivo superior feminino, o que inclui vagina, útero, ovários e trompas em geral, adquirida de forma ascendente via vaginal. A DIP é a infecção grave mais comum em mulheres sexualmente ativas com idade entre 16 e 25 anos.

Ela inclui salpingite, endometrite, miometrite, parametrite, ooforite e abscesso tubo-ovariano, e pode se estender para produzir periapendicite, peritonite pélvica e peri-hepatites (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Nos EUA, é responsável por mais de 100 mil consultas ambulatoriais e 60 mil internações hospitalares ao ano, com um custo médio de 2 mil dólares para tratar cada episódio.

Sequelas de longo prazo da DIP incluem infertilidade, falha de implantação após inseminação in vitro, gravidez ectópica e dor crônica, podendo afetar 11% das mulheres em idade reprodutiva. A causa mais comum de morte é a ruptura de um abscesso tubo-ovário, e a mortalidade associada à ruptura permanece entre 5 e 10%, mesmo com métodos de tratamento atuais.

 

Fisiopatologia

 

A flora vaginal normal inclui várias bactérias potencialmente patogênicas incluindo estreptococos, E. coli, Klebsiella, entre outas bactérias. O canal endocervical serve como proteção para o trato reprodutivo superior, que é normalmente estéril; a infecção endocervical pode quebrar essa barreira e permitir que bactérias ascendam e causem DIP.

A Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis são os organismos mais comumente identificados na DIP, embora micro-organismos diversos possam ser encontrados incluindo Mycobacterium tuberculosis e Actinomyces. A maioria dos pacientes apresenta infecção polimicrobiana, incluindo infecção com flora vaginal anaeróbica e aeróbica, sendo evidente a partir do material cultivado do trato reprodutivo superior.

A Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são, geralmente, importantes na infecção inicial do trato genital superior, enquanto anaeróbios, anaeróbios facultativos e outras bactérias são isoladas cada vez mais à medida que a inflamação aumenta e os abcessos se formam.

A vaginose bacteriana (VB) é frequentemente identificada em mulheres com DIP, e o tipo de micro-organismos associados à VB (Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, bacilos anaeróbicos gram negativos) pode aumentar a probabilidade de desenvolver DIP. A infecção por Trichomonas vaginalis está associada a um aumento de quatro vezes na incidência de endometrite aguda. A coinfecção de vírus Herpes simples 2, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou bactérias que causam vaginose também está associada a uma grande incidência de endometrite aguda.

A infecção pelo vírus do herpes simples tipo 2 causa inflamação tubária e ulceração do trato inferior que pode interromper a barreira mucosa do canal endocervical. A infecção pelo vírus 1 da imunodeficiência humana (HIV-1), por sua vez, está associada a uma incidência aumentada de infecção por Chlamydia trachomatis, Candida e papilomavírus humano e aumento do risco de progressão para DIP.

A maioria dos casos de DIP (85%) é originário de doenças sexualmente transmissíveis (DST) do trato genital inferior, seguido de infecção ascendente do trato superior. A DST original pode ser assintomática. Cerca de 15% dos casos de DIP são associados a infecções por bactérias entéricas.

 

Fatores de risco associados à DIP incluem:

               Múltiplos parceiros sexuais (4 ou mais parceiros em 6 meses): aumento de 3 a 4 vezes no risco

               História de infecção sexualmente transmissível ou DIP (cerca de 1/3 dos homens com DST são assintomáticos, o que aumenta risco de transmissão)

               História de abuso sexual

               DIP prévia (25% de risco de recorrência)

               Duchas vaginais frequentes

               Inserção do dispositivo intrauterino no mês anterior

               Idade entre 15 e 25 anos de idade

               Situação socioeconômica pior

               Pós-aborto

               Contrações mecânicas uterinas

 

A gravidez diminui o risco de DIP porque o osso cervical é protegido pelo tampão mucoso. No entanto, a DIP pode ocorrer durante o primeiro trimestre e está associada a perda fetal substancial e gestação pré-termo.

 

Complicações

 

A DIP está associada a uma série de sequelas clínicas graves. O abscesso tubo-ovariano é relatado em até um terço das mulheres internadas pela DIP. Infecção e inflamação podem levar a cicatrizes e aderências dentro de lúmen das trompas. A gravidez ectópica é mais frequente em mulheres que tiveram DIP do que naquelas que nunca tiveram gravidez ectópica. A infertilidade por fator tubário aumenta 3 a 4 vezes em pacientes com DIP prévia.

A DIP assintomática ou silenciosa parece também estar associada à infertilidade por fator tubário. Outras sequelas da DIP incluem recorrência de DIP, dor pélvica crônica (aumento de 5 vezes na incidência), distúrbios menstruais e dispareunia crônica. A DIP também pode estar associada a maior risco de tumores ovarianos.

 

Manifestações Clínicas

 

A apresentação clínica da DIP é variável com um número significativo de pacientes assintomáticas. A queixa de apresentação mais comum é a dor abdominal baixa, mais frequentemente descrita como bilateral e persistente, mas de caráter variável. A dor pode ser exacerbada pelo movimento ou pela atividade sexual.

Outros sintomas incluem descarga vaginal anormal (75% dos indivíduos), sangramento vaginal e pós-coito (mais de um terço dos pacientes), sintomas miccionais irritativos, febre, mal-estar, náuseas e vômitos. Os sintomas ocorrem mais comumente no início do ciclo menstrual ou no final da menstruação e são atribuídos a baixos níveis de progesterona e desgaste da barreira mucosa cervical.

O exame físico pode mostrar hipersensibilidade em região abdominal inferior, sensibilidade ao movimento cervical e hipersensibilidade uterina ou anexial. A rigidez de parede abdominal involuntária e a descompressão brusca positiva podem estar presentes e indicam peritonite associada, mas são relativamente raras. O valor preditivo positivo desses achados varia de acordo com a prevalência de DIP em determinada população clínica.

A hipersensibilidade ao toque em anexos apresenta sensibilidade de 95% em um estudo. A cervicite mucopurulenta é um achado comum, e sua ausência deve levantar a consideração de outro diagnóstico. Nas mulheres suspeitas de ter DIP e para quem não existe um diagnóstico alternativo provável de dor abdominal, a presença de febre, hipersensibilidade anexial e de uma elevada velocidade de hemossedimentação de eritrócitos é preditora independente significativa de endometrite e classifica corretamente 65% dos pacientes com DIP laparoscópica comprovada.

A hipersensibilidade do quadrante superior direito, sobretudo com icterícia, pode indicar inflamação peri-hepática. A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é a peri-hepatite, demonstrada pela dor do quadrante superior direito em uma mulher com diagnóstico clínico de DIP e nenhuma outra causa para essa dor, geralmente causando dor à palpação de quadrante superior direito de abdome, podendo ter envolvimento pleurítico e dor irradiada para ombro. É uma complicação incomum e responde ao tratamento antibiótico padrão para DIP e pode estar associada à salpingite gonocócico.

O diagnóstico diferencial de DIP é amplo e inclui cervicite, gravidez ectópica, endometriose, cisto ovariano, torção ovariana, aborto espontâneo, aborto séptico, colecistite, gastroenterite, apendicite, diverticulite, pielonefrite e cólica renal. Deve-se procurar sinais de DSTs, como herpes simples, sífilis e infecção pelo papilomavírus humano na avaliação da paciente.

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico baseia-se na história e nos achados clínicos com exame bimanual pélvico. Nenhuma informação histórica, física ou laboratorial é sensível e específica para a doença, e a história deve salientar a presença de fatores de risco para doença. A presença de massa anexial deve fazer a suspeita de abscesso tubo-ovariano.

A avaliação laboratorial de qualquer mulher em idade fértil no departamento de emergência deve sempre incluir um teste de gravidez. Deve-se considerar a possibilidade de gravidez ectópica ou aborto séptico; o diagnóstico alternativo mais comum na gravidez ectópica perdida é a DIP. A gravidez simultânea também influencia o tratamento do paciente. As diretrizes atuais de Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam o início do tratamento empírico em mulheres em risco de DIP que apresentam dor abdominal inferior, hipersensibilidade anexial e sensibilidade ao movimento cervical.

Outros exames úteis incluem microscopia de descarga vaginal, pesquisa para Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae e sorologias para HIV e sífilis. A leucorreia é um achado sensível, mas não específico para a infecção do trato genital superior, e a ausência de leucorreia é um preditor negativo para DIP. Vários testes diagnósticos sensíveis e específicos estão atualmente disponíveis para o teste de Trichomonas, incluindo um teste de amplificação de ácido nucleico que é realizado nas mesmas amostras clínicas que os testes de Chlamydia e gonorreia.

Se a DIP é suspeitada clinicamente, uma contagem elevada de leucócitos, o aumento da velocidade de sedimentação de eritrócitos ou nível de proteína C-reativa sugerem o diagnóstico. O exame de urina 1 pode excluir a infecção do trato urinário, mas um exame de urina positivo não exclui DIP, pois qualquer processo inflamatório na pelve contígua pode levar à leucocitúria.

Os exames de ultrassonografia (USG) pélvica transvaginal são indicados se a paciente não apresenta melhoras após 72 horas de tratamento antibiótico. Os achados incluem espessamento das trompas de Falópio (>5mm) com essas cheias de fluido ou líquido livre em pelve. Abscessos pélvicos ou tubo-ováricos aparecem como massas anexiais complexas com múltiplos ecos internos.

O exame de USG pode demonstrar até 70% das massas anexiais não encontradas no exame físico. O exame também pode ser útil para confirmar o diagnóstico ou afastar outras causas no diagnóstico diferencial da dor pélvica, incluindo gravidez ectópica, torção ovariana, cisto de ovário hemorrágico e, possivelmente, apendicite ou endometriose.

A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância nuclear magnética (RNM) de abdome e pelve também podem ser usadas no diagnóstico de DIP e para a exclusão de outras causas importantes de dor pélvica. Se a apendicite ou outros diagnósticos cirúrgicos ou gastrintestinais não podem ser excluídos, deve-se obter TC de abdome.

Os achados na TC na DIP incluem o obscurecimento dos planos fasciais pélvicos, cervicite, ooforite, salpingite, espessamento dos ligamentos uterossacrais e a presença de coleções de líquido pélvico ou abscesso. A imagem de RNM é mais específica e precisa do que a USG para avaliar DIP, com sensibilidade de 95% e uma especificidade de 89%. Outras opções de exames diagnósticos incluem a laparoscopia, que é indicada em pacientes com falha terapêutica, e a biópsia endometrial transcervical, que não é realizada de rotina.

A DIP apresenta critérios diagnósticos específicos que classificam as pacientes e modificam a conduta, os quais são descritos a seguir.

 

Critérios diagnósticos

               Temperatura >38ºC

               Descarga cervical mucopurulenta ou hipersensibilidade cervical

               Citologia de secreção vaginal com múltiplos leucócitos (> 15 a 20 leucócitos/campo)

               Documentação de infecção por Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae

 

Critérios adicionais incluem aumento de provas inflamatórias com PCR> 60mg/L ou VHS >40mm/h

 

               Grupo 1: critérios mínimos. Tratamento empírico se nenhuma outra causa para explicar os achados: Hipersensibilidade uterina ou anexial, hipersensibilidade com movimento cervical.

               Grupo 2: critérios adicionais que melhoram a especificidade diagnóstica. Temperatura oral > 38ºC, secreções mucopurulentas cervicais ou vaginais anormais. Aumento do VHS ou proteína C-reativa, demonstração laboratorial de infecção cervical por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis (técnicas de sonda de cultura ou DNA).

               Grupo 3: critérios específicos para DIP com base em procedimentos que podem ser apropriados para alguns pacientes. Confirmação laparoscópica via USG transvaginal ou RNM mostrando tubos espessados e cheios de líquido com ou sem líquido pélvico livre ou complexo tubo-ovário e resultados da biópsia endometrial mostrando endometrite.

 

Tratamento

 

O tratamento visa a aliviar os sintomas agudos, erradicar a infecção atual e minimizar o risco de sequelas a longo prazo e é recomendado que os médicos tenham um limiar baixo para iniciar o tratamento par DIP. Outro objetivo do tratamento é reduzir o risco de transmissão de infecção para outros novos parceiros e identificar e tratar parceiros sexuais antigos e atuais para prevenir a propagação da doença.

O diagnóstico precoce e o tratamento são críticos porque a duração dos sintomas é um fator de risco independente para a infertilidade. Deve-se realizar analgesia adequada, controle de êmese e febre e reposição volêmica em pessoas com náuseas, vômitos e desidratação e naqueles que parecem toxemiados. Os anti-inflamatórios não esteroidais são extremamente eficazes para o tratamento da dor de origem pélvica.

O tratamento no departamento de emergência deve incluir terapia antibiótica empírica de amplo espectro para cobrir toda a gama de organismos prováveis. Os regimes de tratamento podem ser ambulatoriais ou em regime de internação. São indicações para internação:

               Gestantes

               Ausência de resposta a medicação oral

               Inabilidade de tomar medicações orais

               Pacientes severamente doentes (febre alta, náuseas e vômitos, hipotensão, dor abdominal de difícil controle)

               Suspeita de condições com indicação de intervenção cirúrgica (por exemplo, abscesso tubo-ovariano)

 

A doxiciclina por via oral tem a mesma biodisponibilidade que a doxiciclina IV e evita a infusão dolorosa; pode ser uma opção para tratamento ambulatorial em dose de 100mg, 12/12 horas, por 14 dias, ou cefoxitina 2g, dose única IV, ou ceftriaxone, 2g, EV, seguido de doxaciclina por 14 dias. As fluorquinolonas não são recomendadas pelo Center of Diseases Control para tratamento DIP.

Um estudo com mais de 600 mulheres não demonstrou diferenças entre regimes orais e parenterais em mulheres com DIP aguda leve a moderadamente grave, sem complicações por gestação ou presença de abscesso tubo-ovariano. Os pacientes com DIP que requerem antibióticos IV inicialmente podem ser transferidos para antibióticos orais após a melhora clínica com o tratamento inicial endovenoso.

 

Regimes de tratamento parenteral para DIP grave podem incluir:

               Cefoxitina, 2g, IV, a cada 6h, ou ceftriaxona, 2g, EV, 1x/dia, mais doxiciclina, 100mg, VO ou IV, a cada 12h; ou

               Clindamicina, 900mg, IV, a cada 8h, mais gentamicina, 2mg/kg, IV ou IM, seguido de gentamicina, 1,5mg/kg, a cada 8h de dose de manutenção.

 

Outros regimes alternativos podem incluir: ampicilina/sulbactam, 3g, IV, a cada 6h, mais doxiciclina, 100mg, VO ou IV, a cada 12h.

 

Anteriormente, era recomendada a remoção de DIU devido ao fato de este ser um corpo estranho; a remoção do DIU permitiria que o tratamento fosse mais efetivo. Existe um baixo risco de DIP a partir da inserção do DIU, especialmente quando pesquisa de DST é realizada previamente e o tratamento imediato é iniciado.

As diretrizes atuais do CDC sugerem que há evidências insuficientes para recomendar a remoção de DIU antes do tratamento da DIP, porque o dispositivo geralmente não é a fonte de infecção. As mulheres soropositivas para HIV são mais propensas a ter infecção por Candida, Mycoplasma hominis, HPV e infecção estreptocócica.

As mulheres HIV-positivas com DIP podem apresentar sintomas mais graves, independentemente da contagem de CD4, e são mais propensas a ter um abscesso tubo-ovariano na USG. No entanto, elas parecem responder de forma semelhante ao tratamento para DIP sem complicações, assim como as mulheres que não estão infectadas com HIV.

Para o tratamento de DIP, a azitromicina é uma alternativa à doxiciclina, com uma dosagem de 250mg, VO, 1x/dia durante 7 dias, ou 1g, 1x/semana durante 2 semanas. A meia-vida longa da azitromicina requer significativamente menos doses. A azitromicina também apresenta efeitos anti-inflamatórios intrínsecos e pode reduzir o dano tecidual local.

Em pacientes com abscesso tubo-ovariano unilateral desproporcional à hipersensibilidade ou a massa anexial, pode ocorrer abscesso tubo-ovariano. Em mulheres toxemiadas com DIP e achados pélvicos assimétricos, deve-se obter uma imagem com USG de pelve. A maioria dos abscessos tubo-ovarianos (60 a 80%) resolve-se com a administração de antibióticos isoladamente.

No caso de abscesso tubo-ovariano, a terapia oral deve continuar com clindamicina (600mg, VO, 4x/dia) ou metronidazol com doxiciclina para melhor cobertura anaeróbia por 14 dias. Os pacientes que não melhoram após 72 horas de tratamento devem ser reavaliados para possíveis drenagens percutâneas guiadas por TC ou USG, drenagem laparoscópica, colpotomia posterior com drenagem, intervenção cirúrgica ou reconsideração de outros possíveis diagnósticos conforme avaliação do ginecologista.

Os abcessos de 9cm ou maiores em imagens parecem ter uma maior probabilidade de requerer terapia cirúrgica. Uma massa pélvica ampliada pode indicar sangramento secundário à erosão do vaso ou abscesso com ruptura. Se o paciente receber alta para tratamento ambulatorial, é prudente realizar reavaliação em 72 horas para verificar se ocorreu melhora clínica e adesão ao regime prescrito. Recomenda-se fazer a avaliação e o tratamento dos parceiros e testar, bem como tratar outras DSTs.

Deve-se educar os pacientes sobre o uso de contraceptivos de barreira e outras técnicas de “sexo seguro” para diminuir o risco de reinfecção. Recomenda-se aconselhar o paciente a permanecer abstinente da atividade sexual até 1 semana após o término do tratamento, e o mesmo vale para o parceiro. O tratamento do parceiro é crucial para prevenir episódios repetidos de DIP.

 

Referências

 

1-Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med 2015; 372:2039.

2- Ross JDC, McCarthy J. UK National Guideline for the Management of PID. 2011. http://www.bashh.org/guidelines.

3-Ross J, Judlin P, Jensen J, International Union against sexually transmitted infections. 2012 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS 2014; 25:1.

4-Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64:1.

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