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Nódulos Tireoidianos

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 09/07/2019

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Os nódulos tireoidianos palpáveis ocorrem em, aproximadamente, 4 a 7% da população, mas apenas 4 a 16% deles apresentam o câncer. A ultrassonografia (USG) da tireoide é mais sensível que a palpação e detecta nódulos tireoidianos em 19 a 67% da população entre pessoas sem suspeita de doença tireoidiana. O paciente, comumente, procura atenção médica quando nota a presença de nódulo por autopalpação ou achado de exame de imagem como USG cervical (incidentalomas).

A importância da avaliação dos nódulos tireoidianos é principalmente para descartar neoplasia maligna, com alguns grupos com maior risco de neoplasia maligna como crianças, adultos com menos de 30 anos de idade, pacientes submetidos à radiação de cabeça e pescoço e história familiar de câncer de tireoide.

O diagnóstico diferencial de um nódulo tireoidiano inclui condições tireoidianas e não tireoidianas. A tireoidite subaguda e a tireoidite linfocítica crônica podem evoluir com formação nodular; em casos raros, distúrbios infiltrativos (por exemplo, hemocromatose) ou tumor metastático, cisto da paratireoide, lipoma ou paraganglioma podem mimetizar um nódulo tireoidiano.

A frequência dos nódulos tireoidianos aumenta com a idade. A história natural dos nódulos de tireoide é variável, mas a maioria dos nódulos benignos permanece relativamente estável em tamanho. Em um estudo prospectivo, em seguimento por 5 anos, 15% dos pacientes tiveram um aumento no tamanho do nódulo e 19%, uma diminuição. O câncer de tireoide foi identificado em cinco (0,3%) dos nódulos originais, dos quais apenas dois aumentaram de tamanho.

 

Avaliação

 

Inicialmente, devem ser realizados história e exame físicos apropriados, embora ambos tenham uma baixa acurácia para a predição de doença maligna. Uma história apropriada inclui questões relacionadas à exposição à radiação de cabeça ou pescoço e a uma história familiar de câncer de tireoide. O risco de neoplasia maligna é o mesmo para nódulos palpáveis e não palpáveis ou incidentalomas.

Achados de exame físico como massa fixa e endurecida, sintomas obstrutivos, paralisia de corda vocal e linfadenopatia cervical são características sugestivas de doença maligna. Uma história familiar ou pessoal de câncer de tireoide, câncer de mama ou câncer de colo pode sugerir síndrome de Cowden, assim como pode haver história de neoplasia de pele, língua ou pequenos nódulos mucosos (isto é, hamartomas) ou de macrocefalia.

Em casos raros, um nódulo de tireoide pode refletir uma das síndromes neoplásicas não medulares hereditárias como polipose, adenomatosa familiar, síndrome de Werner, complexo de Carney tipo 1 ou síndrome de Gardner. Uma história de câncer de tireoide papilífero em, pelo menos, um membro da família de primeiro grau está associada a um risco aumentado de um nódulo ser maligno. O crescimento rápido de um nódulo tireoidiano pode sugerir um processo inflamatório. O início recente de rouquidão pode ser devido à invasão tumoral do nervo laríngeo recorrente. A disfagia ou desconforto cervical anterior pode sugerir um nódulo maligno.

São achados clínicos associados a um risco aumentado de o nódulo ser maligno:

                História de câncer diferenciado de tireoide em, pelo menos, um parente de primeiro grau

                História de radiação externa ou exposição à radiação ionizante quando criança ou adolescente

                Tecido prévio ou diagnóstico citológico de carcinoma da tireoide

                Sexo masculino

                Captação focal de 18F-fluorodesoxiglicose pela tireoide

                História pessoal ou familiar de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 ou câncer de tireoide medular familiar

                Nível de calcitonina sérica >50 a 100pg/mL

                Residência perto de um acidente com um reator nuclear

 

Exames Diagnósticos

 

É recomendado que os níveis séricos de tirotropina (TSH) sejam medidos rotineiramente em uma pessoa com um nódulo tireoidiano. Se o TSH é diminuído indicando hipertireoidismo clínico ou subclínico, é possível que o nódulo seja funcionante, o que, nesse caso, seria indicativo da necessidade de cintilografia de tireoide; a cintilografia não deve ser realizada em pacientes sem TSH diminuída ou suprimida. Deve-se lembrar que os nódulos hiperfuncionantes raramente são malignos e, nesse caso, o nódulo não deve ser puncionado.

Se o TSH é normal ou elevado, deve-se verificar se o paciente apresenta indicação de punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Alguns estudos sugerem que valores mais altos de TSH estão associados com maior risco de malignidade do nódulo. Em um paciente eutireóideo, a mensuração de rotina da tireoide peroxidase ou dos anticorpos da tireoglobulina não está indicada.

A dosagem da tireoglobulina sérica não é útil na avaliação de um nódulo. A mensuração de rotina da calcitonina sérica sugerida para a detecção precoce do carcinoma medular de tireoide não é recomendada nas diretrizes da American Thyroid Association (ATA) apesar de ser um marcador de carcinoma medular de tireoide, que é uma condição rara.

Todos os pacientes devem ser submetidos à USG da tireoide para documentar o número, o tamanho e as características dos nódulos tireoidianos e avaliar a presença de linfadenopatia cervical. A USG pode determinar com maior precisão o tamanho dos nódulos e as alterações anatômicas tireoidianas, bem como avaliar o risco de malignidade conforme as características do nódulo.

As seguintes características ultrassonográficas que sugerem malignidade:

                Linfonodos cervicais aumentados

                Extensão extratireoidiana

                Localização subcapsular ao nervo laríngeo recorrente ou a traqueia

 

Qualquer nódulo com essas características tem indicação de PAAF independentemente de seu tamanho; deve-se considerar, entretanto, que nódulos menores que 5mm são tecnicamente difíceis de biopsiar, o que pode levar a uma conduta conservadora nesses casos.

Em nódulos maiores que 10mm, as seguintes características são sugestivas de malignidade:

                Margens irregulares

                Microcalcificações

                Relação de diâmetro anteroposterior/diâmetro transverso >1

                Calcificação em rim

                Hipoecoico

                Vascularização central

                Halo incompleto

                Aumento documentado do nódulo

 

O Quadro 1 mostra a classificação dos nódulos conforme o padrão ultrassonográfico e a conduta.

 

Quadro 1

 

Classificação e Conduta em nódulos tireoidianos

Padrão

Achados ultrassonográficos

Risco de malignidade

Recomendação de punção aspirativa por agulha fina

Alta suspeita

Hipoecoico sólido ou hipoecoico com componente sólido e cístico com alguma das seguintes características:

                     margens irregulares

                     microcalcificações

                     relação de diâmetro anteroposterior/diâmetro transverso >1

                     calcificação em rim

                     extensão extratireoidiana

>70 a 90%

Se >1cm

Intermediária suspeita

Nódulo hipoecoico com margens livres sem as características da alta suspeita

10 a 20%

Se >1cm

Baixa suspeita

Nódulo isoecoico ou hiperecoico ou parcialmente cístico sem:

                     microcalcificações

                     relação de diâmetro anteroposterior/diâmetro transverso >1

                     extensão extratireoidiana

5 a 10%

Se >1,5cm

Muito baixa suspeita

Nódulos espongiformes ou parcialmente císticos sem qualquer uma das características de alta, intermediária ou baixa suspeita

<3%

Considerar se >2cm. A observação é uma alternativa igualmente adequada.

Benigno

Nódulos puramente císticos

<1%

Sem indicação

 

O seguimento recomendado para os nódulos sem indicação de PAAF é o seguinte:

                6 a 12 meses se nódulos <1cm com características suspeitas

                12 a 24 meses para nódulos com suspeita intermediária ou baixa

                2 a 3 anos para suspeita muito baixa

 

Aspiração por Agulha Fina da Tireoide

 

A PAAF é preferencialmente realizada sob orientação ultrassonográfica, sendo o método mais sensível e custo-efetivo para avaliar a natureza dos nódulos tireoidianos e a necessidade de cirurgia. A avaliação citológica imediata é útil para garantir amostras adequadas.

As diretrizes da ATA de 2015 recomendam a PAAF para nódulos de 1cm ou maiores na maior dimensão que tenham padrão de suspeita alta ou intermediária na USG, nódulos de 1,5cm ou maiores que tenham padrão de suspeição na USG e nódulos de 2cm ou maiores que têm um padrão de suspeita muito baixa na USG. Os linfonodos cervicais com características suspeitas devem ser submetidos à PAAF.

Amostras de aspiração por agulha fina devem ser interpretadas por um citologista experiente de acordo com o sistema de classificação de Bethesda. Se os achados citológicos forem interpretados como não diagnósticos, a PAAF deve ser repetida dentro de 1 a 2 meses para um diagnóstico mais definitivo.

Uma interpretação citológica benigna indica uma baixa probabilidade de câncer e, geralmente, não requer PAAF repetida a menos que haja suspeita forte. Se os achados citológicos forem interpretados como não diagnósticos, a PAAF deve ser repetida dentro de 1 a 2 meses em um esforço para obter células suficientes para um diagnóstico mais definitivo.

Uma interpretação citológica benigna indica uma baixa probabilidade de câncer e não requer PAAF repetida, a menos que características suspeitas (por exemplo, aumento do tamanho nodular ou aumento da adenopatia cervical) sejam observadas durante o monitoramento. Resultados citológicos negativos falsos ocorrem em, aproximadamente, 5 a 10% dos casos, com maiores taxas relatadas para nódulos grandes.

Nódulos com achados citológicos interpretados como malignos ou “suspeitos de malignidade” têm uma chance de 94 a 100% e de 53 a 97%, respectivamente, de serem malignos. A análise molecular deve ser considerada no caso de resultados de PAAF da tireoide que são interpretados como atipia de significância indeterminada ou lesão folicular de significância indeterminada ou neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular.

Em um estudo que avaliou a expressão de RNA mensageiro de 167 genes de amostras obtidas por PAAF de nódulos de 1cm ou maiores de diâmetro interpretados como indeterminados, o valor preditivo negativo do classificador de expressão gênica foi de 95% e o valor preditivo positivo, de 38%. Esses resultados sugerem que, em geral, pacientes cujos resultados são negativos podem ter o processo de tomada de decisão auxiliado pela análise molecular sem realizar tireoidectomia imediata.

Uma abordagem molecular alternativa é avaliar diretamente o aspirado por agulha fina quanto a anormalidades genéticas específicas associadas ao câncer da tireoide, como as mutações BRAF e RAS, translocação RET/PTC e mutações do TERT. Essas pesquisas de mutações podem ser sugestivas de doença maligna em, aproximadamente, 20 a 40% das amostras de agulha fina, com valor preditivo positivo de 87 a 88% e valor preditivo negativo de 86 a 94%.

 

Manejo

 

Embora a base do manejo de um nódulo tireoidiano sejam os achados citológicos na PAAF, esses achados devem ser considerados no contexto dos achados clínicos e ultrassonográficos. Quando uma amostra é adequada e é avaliada por um citologista experiente que documenta um achado benigno na PAAF e não existem achados clínicos ou ultrassonográficos suspeitos, geralmente recomenda-se a repetição da USG em 1 a 2 anos (supondo que não há crescimento aparente ou relativo aos achados clínicos anotados anteriormente).

Um estudo recente envolvendo o acompanhamento de mais de 2 mil nódulos citologicamente benignos, no entanto, sugeriu que um intervalo de tempo mais longo de 2 a 4 anos pode ser razoável. Para casos com características ultrassonográficas suspeitas, e um aspirado por agulha fina indeterminado, com achados de história clínica ou exame físico adversos relevantes, é razoável realizar a repetição da imagem mais cedo, em 6 a 12 meses.

Se houver evidência de crescimento de nódulos (>50% de alteração no volume ou =20% de aumento em, pelo menos, duas dimensões do nódulo com um aumento de =2mm), recomenda-se repetir a PAAF. Quando a avaliação não consegue obter uma caracterização definitiva do nódulo como benigna ou maligna, as opções de manejo incluem monitoramento contínuo ou tireoidectomia.

A tireoidectomia total costuma ser recomendada nas seguintes situações:

                Nódulo com anormalidade oncogênica específica com um alto valor preditivo positivo para câncer (por exemplo, mutação BRAF).

                Aspirado da PAAF - interpretado como maligno ou “suspeito de malignidade”, com doença nodular bilateral com indicação de cirurgia em, pelo menos, um nódulo.

                História de radiação na cabeça ou pescoço durante a infância ou adolescência ou uma história familiar de câncer de tireoide.

                Nódulo >4cm de diâmetro.

 

A tireoidectomia total também deve ser considerada em pacientes que não preenchem nenhum desses critérios, mas que têm doença cardiorrespiratória clinicamente significativa ou outras condições coexistentes, a fim de evitar a possível necessidade de um segundo procedimento (tireoidectomia completa). A terapia com levotiroxina exógena durante a vida (com monitoramento periódico) é necessária em todos os pacientes que tenham sido submetidos à tireoidectomia total.

 

Bibliografia

 

1-Burmann KD, Warfosky L. Thyroid nodules. New Eng J Med 2015; 373: 2347-2356.

2-Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26:1.

 

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