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Acidente Vascular Cerebral e Outras Doenças Cerebrovasculares

Última revisão: 16/11/2018

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                      Artigo original: Kasner, S E, MD. Wilson, C A, MD, PhD. Stroke and Other Cerebrovascular Diseases, SAM.

      [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

                       Tradução: Paulo Henrique Machado.

  Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

                  

Scott E. Kasner, MD

 

Professor do Departamento de Neurologia da Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania. Diretor do Comprehensive Stroke Center da University of Pennsylvania Health System (Philadelphia, PA).

 

Christina A. Wilson, MD, PhD

 

Professora Assistente do Departamento de Neurologia da University of Florida (Gainesville, FL).

 

Resumo

 

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma deficiência neurológica súbita causada por isquemia ou hemorragia. Na visão clássica, os AVCs isquêmicos são classificados como trombóticos ou embólicos, embora não seja possível distinguir esses dois mecanismos sob a perspectiva clínica. Os mecanismos dos AVCs isquêmicos são classificados mais apropriadamente como cardioembolismo, aterotromboembolismo de vasos grandes, doença oclusiva de vasos pequenos, outros mecanismos identificados ou criptogênicos (idiopáticos). Os AVCs hemorrágicos incluem hemorragia intracerebral (HIC) e hemorragia subaracnoideia (HSA). Este artigo contém algumas discussões sobre epidemiologia, etiologia, neuroimagens e diagnóstico, tratamento e prevenção de AVCs isquêmicos e hemorrágicos. O tratamento imediato de AVC agudo é extremamente relevante por causa da relação crucial entre intervenção e resultado. Esta revisão apresenta as medidas principais do Joint Commission Primary Stroke Center para o tratamento de AVCs. Além disso, serão apresentados um algoritmo para avaliação diagnóstica de casos suspeitos de AVC, assim como o caminho clínico para o gerenciamento de pacientes com a doença. As figuras ilustram as descobertas iniciais feitas por tomografia computadorizada (TC) e por meio de imagens por ressonância nuclear magnética (RNM) nos casos de AVC agudo isquêmico, fontes potenciais de cardioembolismo, anatomia cerebrovascular e sítios comuns de aterosclerose, e angiografia de trombólise intra-arterial para AVC agudo isquêmico. Os quadros descrevem o diagnóstico diferencial de AVC agudo, as características clínicas das síndromes cerebrovasculares oclusivas mais importantes, o sistema de pontuação ABCD,2 indicações e contraindicações para o tratamento com ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rt-PA) nos casos de AVC agudo, fatores de risco modificáveis para AVC, terapias antiplaquetárias para prevenção de AVC isquêmico e estratégias de gerenciamento de pressão intracraniana elevada.

 

 

Acidente Vascular Cerebral e Outras Doenças Cerebrovasculares

 

Definições

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma deficiência neurológica súbita causada por isquemia (87%) ou hemorragia (13%). O AVC isquêmico é classificado conforme a área afetada do cérebro e o mecanismo etiológico. O AVC hemorrágico é classificado de como subaracnóideo (3%) ou intracerebral (10%). O ataque isquêmico transitório (AIT) é um episódio transitório de disfunção neurológica produzido por isquemia focal cerebral, medular ou retinal, sem infarto agudo.1 Os AITs não devem ser considerados como uma entidade separada, mas como o prenúncio de um AVC isquêmico e uma oportunidade para intervenção.

 

Epidemiologia

 

O AVC é uma das causas principais de incapacitação e a quarta causa de morte nos EUA,2 cuja incidência é de 795 mil casos por ano.3 A prevalência ajustada pela idade varia quase três vezes entre os estados norte-americanos considerados individualmente, desde o nível de 1,5% no estado de Connecticut até 4,3% no Estado de Mississipi.4 A prevalência nacional é de 3.0%,3 embora esse valor provavelmente tenha sido subestimado considerando que 18% das pessoas observadas, que não tinham diagnóstico anterior de AVC, apresentaram um ou mais sintomas comuns para esse tipo de doença.5

Existem algumas disparidades étnicas, tanto na ocorrência como no resultado dos AVCs. Grupos étnicos como nativos americanos, negros não hispânicos, hispânicos e brancos não hispânicos apresentam taxas de prevalência de AVC de 5,8, 4,0, 2,5 e 2,4%, respectivamente.3 As taxas de gravidade e de mortalidade do AVC são mais elevadas nas comunidades negras em comparação com brancos não hispânicos.6

Na ausência de evidências conclusivas sobre as disparidades nos tratamentos relacionados ao AVC, essas diferenças raciais possivelmente sejam atribuíveis à heterogeneidade na patogênese, sendo que a doença carotídea extracraniana e o cardioembolismo são as causas mais comuns de AVC entre brancos não hispânicos, e a doença aterosclerótica intracraniana é a causa mais comum entre os afro-americanos.

A heterogeneidade de gênero é um tema que vem despertando cada vez mais a atenção dos especialistas.7 Embora, em termos nacionais, a prevalência seja semelhante entre os gêneros,8 a prevalência em mulheres na meia-idade é bem superior em comparação com mulheres mais jovens, com mulheres mais velhas e com homens na meia-idade,9 sendo que, ao longo da vida, as mulheres têm risco mais elevado de AVC que os homens.10

Os resultados também podem ser piores nas mulheres; no Estado do Texas, por exemplo, as mulheres representam 61% de todas as mortes causadas por AVC. Tradicionalmente, AVC e doença vascular são considerados distúrbios masculinos, o que levou a uma infeliz mudança de foco na prevenção e nos regimes de tratamento agudo em relação às mulheres.

As mortes anuais causadas por doenças cerebrovasculares diminuíram mais de 19% no período entre 1998 e 2008 após um declínio de quase 50% na mortalidade por AVC na década de 1990.2 Esse fato é bastante promissor quando se considera a elevação na incidência e provavelmente seja reflexo dos avanços na prevenção, no reconhecimento imediato da doença e no tratamento em tempo hábil.

 

Abordagem Clínica e Radiográfica a Pacientes com Acidente Vascular Cerebral Agudo

 

O AVC é uma emergência médica por excelência. Os pacientes que recebem tratamento imediato para recuperar a perfusão cerebral e maximizar a proteção dos neurônios apresentam os melhores resultados. Os médicos poderão reduzir o intervalo de tempo para encaminhar as vítimas de AVC para os departamentos de emergências educando os pacientes em situação de risco e suas famílias sobre os sintomas da doença, incentivando-os a telefonar para o número 911 nos casos de ocorrência de sintomas.

Após a chegada ao departamento de emergências, a triagem e o tratamento são extremamente importantes para diminuir a mortalidade e a morbidade. A National Institutes of Health (NIH) Stroke Scale é um dos instrumentos clínicos utilizados para quantificar e comunicar a existência de déficits relacionados ao AVC; esse instrumento está disponível online no site http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf. Entretanto, é imprescindível obter estudos de imagens antes de iniciar algum tratamento específico.

O cérebro é o primeiro local a ser rastreado por tomografia computadorizada (TC) sem contraste. A confiabilidade dessa técnica permite fazer a distinção entre hemorragia intracerebral (HIC) e AVC isquêmico, que é extremamente importante por causa da diferença substancial nos tipos de tratamento. Nos casos de HIC aguda, o sangue é hiperdenso (brilhante) nas varreduras por TC, ao passo que o cérebro isquêmico permanece relativamente inalterado na TC nas primeiras horas após um AVC.

As descobertas precoces da TC incluem presença de vasos hiperdensos (sugerindo trombo agudo), perda de limites entre as substâncias cinzenta e branca, remoção dos sulcos do cérebro, perda da faixa insular e obscurecimento dos gânglios basais. Embora sejam muito sutis, esses detalhes são altamente específicos para AVCs isquêmicos. Essas descobertas se tornam mais relevantes e aumentam a sensibilidade da TC para isquemia nas primeiras 12 a 24 horas após um AVC.

Embora a TC da cabeça seja o único estudo de imagens emergencial necessário, nos centros com acesso imediato, as imagens por ressonância magnética (IRMs) geram informações úteis que permitem estreitar o diagnóstico diferencial de déficits neurológicos súbitos. As IRMs ponderadas em difusão (DWI) são muito mais sensíveis que a TC para isquemia nos quadros agudos e são extremamente úteis nos casos em que o diagnóstico é incerto.

A hiperintensidade em DWI permite estimar o centro do tecido do infarto. As imagens de perfusão, com TC ou RNM, identificam o tecido com problemas no fluxo sanguíneo ao redor do centro do infarto (conhecidos por penumbra isquêmica) que, teoricamente, é um tecido que poderá ser salvo. Além disso, a RNM com gradiente de eco identifica áreas de hemorragias antigas e recentes.

Técnicas como TC por emissão de pósitrons, TC com emissão de fóton único e TC com xenônio possibilitam medir o metabolismo e a perfusão do cérebro, embora sejam necessários agentes de contraste e equipamentos específicos. Ainda se encontram em andamento os estudos para determinar a utilidade clínica dessas técnicas avançadas de imagem. A falta de disponibilidade imediata e emergencial em muitos centros limita a aplicação atual dessas técnicas.

A Figura 1 mostra o caminho clínico para AVCs agudos.

 

AVC: acidente vascular cerebral; ABC (airway, breathing and circulation): via respiratória, respiração e circulação; CBC: hemograma completo; ECG: eletrocardiograma; HIC: hemorragia intracraniana; HSA: hemorragia subaracnoideia; IV: intravenoso; NIH: National Institutes of Health; rt-PA: ativador do plasminogênio tecidual recombinante; TC: tomografia computadorizada; TP: tempo de protrombina; TTP: tempo parcial de tromboplastin; UTI: unidade de tratamento intensivo.

 

Figura 1 - Caminho clínico para AVCs agudos.

 

AVC: acidente vascular cerebral.

Existem várias técnicas de imagens que possibilitam caracterizar as lesões vasculares agudas responsáveis pela obstrução vascular que produz isquemia ou pelas rupturas que causam HIC.11 O uso angiografia convencional com cateter é o padrão de ouro que poderá revelar a presença de alguma oclusão aguda ou de êmbolos alojados na bifurcação vascular em casos de AVC isquêmico ou extravasamento de contraste nos casos de HIC.

Como alternativa, pode-se visualizar a vasculatura de forma rápida e não invasiva com angiografia por tomografia computadorizada (ATC) e com angiografia por ressonância magnética (ARM). A ultrassonografia (USG) com Doppler transcraniano mostra evidências indiretas de oclusão vascular grave e tem a grande vantagem de possibilitar o monitoramento ao lado do leito e em tempo real em pacientes que tenham feito terapia trombolítica.

 

A Figura 2 ilustra as descobertas iniciais da TC em AVC isquêmico agudo.

 

ACM: artéria cerebral média; C: núcleo caudado; HIC: hemorragia intracerebral; HSA: hemorragia subaracnoideia; P: putâmen; T: tálamo; TC: tomografia computadorizada; V: ventrículos.

Figura 2 - (A) Descobertas iniciais da TC em AVC isquêmico agudo. Três horas após o início da hemiparesia esquerda e da negligência, essa varredura por TC sem contraste mostra descobertas iniciais extensivas no hemisfério direito, incluindo obscurecimento da junção entre a matéria cinzenta e a matéria branca com os gânglios basais e a remoção dos sulcos corticais. (B) Os detalhes das descobertas por TC são apresentados no painel “a”. (C) Varredura por TC sem contraste da cabeça de uma HIC direita no putâmen. (D) Varredura por TC sem contraste da cabeça de uma HSA mostrando a área na forma clássica de estrela de uma hiperdensidade nas cisternas basais.

 

Nos casos em que o diagnóstico alternativo não apresentar fortes suspeitas de AVC isquêmico com embasamento na avaliação clínica inicial, nos dados laboratoriais e nos estudos de imagens, então é importante considerar a hipótese de terapia emergencial com agentes trombolíticos.

Nos casos em que o diagnóstico for de AVC hemorrágico, é extremamente relevante considerar uma intervenção emergencial para minimizar o sangramento. A terapia subsequente para ambos os grupos de pacientes consiste de cuidados de suporte para minimizar a lesão no cérebro e manter as atividades vitais. Simultaneamente, recomenda-se fazer com urgência um exame diagnóstico completo para determinar a etiologia do AVC, sendo que essa informação poderá ser utilizada no planejamento de terapias específicas para prevenção de AVC secundário.

 

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

 

Os pacientes que se apresentam com disfunção neurológica de início súbito, ou que se queixam de sinais e sintomas neurológicos que evoluem em alguns minutos ou em algumas horas, têm maior probabilidade de ter AVC isquêmico. A presença de HIC é a variável mais importante no diagnóstico diferencial.

 

A Figura 3 apresenta as IRMs mostrando a incompatibilidade entre perfusão e difusão em um AVC isquêmico agudo.

 

IRMs: imagens por ressonância magnética.

Figura 3 - IRMs mostrando a incompatibilidade entre perfusão e difusão em um AVC isquêmico agudo. A incompatibilidade entre as anormalidades de difusão e perfusão representa a penumbra isquêmica (A). Este paciente se apresentou com hemiparesia direita, problemas no campo visual direito, perda sensorial direita e afasia. A área de perfusão reduzida (C) é muito maior que a área do núcleo do infarto identificada nas imagens por difusão (B), sugerindo que as características diferentes de sinal das duas regiões poderão identificar o tecido adjacente que ainda poderá ser salvo.

 

Etiologia e Patogênese de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

 

Embora seja uma questão terapêutica importante, é muito difícil distinguir a etiologia de AVC isquêmico sob o ponto de vista clínico. Tradicionalmente, os AVCs isquêmicos são classificados como trombóticos ou embólicos. A classificação mais confiável é de que os AVCs resultam de cardioembolismo, aterotromboembolismo nos vasos maiores, doença oclusiva nos vasos menores, de outros mecanismos identificáveis ou de causas criptogênicas (idiopáticas). As três primeiras causas são responsáveis por 70 a 90% dos AVCs isquêmicos. As duas últimas causas são distintas sob os pontos de vista fisiopatológico, diagnóstico e terapêutico.

 

O Quadro 1 apresenta o diagnóstico diferencial de AVC agudo.

 

Quadro 1

 

Diagnóstico Diferencial de Acidente Vascular Cerebral Agudo

Causa possível

Comentários

Medicamentos ou outras toxinas

É pouco provável que produzam sintomas neurológicos focais; essas causas são excluídas pelo histórico e por testes laboratoriais.

Convulsão

As convulsões podem imitar sinais neurológicos focais; elas são excluídas pelo histórico.

Desequilíbrios metabólicos

Anormalidades na glicose, cálcio, PO2, PCO2 e nos eletrólitos, assim como disfunção hepática e renal, podem produzir anormalidades neurológicas; hipoglicemia e hiperglicemia podem produzir sinais focais; esses desequilíbrios são excluídos por testes laboratoriais.

Enxaqueca

As complicações da enxaqueca incluem os déficits neurológicos focais; trata-se de um diagnóstico de exclusão; cefaleia pode ser um componente importante de AVC isquêmico e hemorrágico; a enxaqueca é excluída pelo histórico e pelo exame físico.

Tumor cerebral

A apresentação aguda é pouco provável; esse tipo de tumor é excluído pelo histórico e por estudos de imagens.

Hemorragia intracraniana

As hemorragias subdural, epidural, subaracnoideia e intracerebral podem imitar AVC isquêmico; essas hemorragias são excluídas nas varreduras por TC.

Doença psiquiátrica

Transtorno de conversão e simulação de doenças usualmente são descobertos por exames físicos cuidadosos e pelo histórico.

AVC: acidente vascular cerebral; PCO2: tensão do dióxido de carbono; PO2: tensão do oxigênio; TC: tomografia computadorizada.

 

Mecanismos comuns de acidente vascular cerebral isquêmico

Cardioembolismo. É o resultado mais comum de condições como fibrilação atrial, trombos murais no ventrículo esquerdo, acinesia ventricular após infarto agudo do miocárdio (IAM), cardiomiopatia dilatada e doença valvular. Em cada um desses distúrbios, os trombos se desenvolvem no interior do coração e embolizam para o cérebro. Os eventos isquêmicos são comuns e múltiplos, e ocorrem em qualquer um dos vasos maiores. Portanto, o cardioembolismo é uma hipótese a ser considerada em quase todos os pacientes com AVC isquêmico.

Aterotromboembolismo em vasos maiores. O estreitamento aterosclerótico das principais artérias extracranianas ou intracranianas pode causar oclusão aguda nos próprios vasos, AVC embólico de artéria distal para artéria, ou hipoperfusão focal. Um dos pontos marcantes é a recorrência de eventos clínicos semelhantes, como resultado de isquemia no mesmo território vascular causada pelo envolvimento de um único vaso de grande porte.

De um modo geral, a aterosclerose ocorre nos ramos arteriais mais importantes (por exemplo, a bifurcação da carótida no pescoço ou em pontos da ramificação intracraniana) e nas origens dos vasos (por exemplo, origem da artéria vertebral na artéria subclávia).

Doença oclusiva em vasos menores. Vasos menores são pequenas ramificações terminais nos vasos maiores como as que se localizam em pontos como a cápsula terminal, a coroa radiada, o tálamo e a ponte. O mecanismo do processo oclusivo é incerto, embora a ocorrência de lipo-hialinose, aterosclerose local, microembolismo e microtrombose seja possível.

A oclusão de vasos menores é mais comum em pacientes com diabetes melito ou hipertensão permanentes e se caracteriza pela presença de várias síndromes clínicas específicas, geralmente conhecidas por síndromes lacunares.

 

Diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo

Manifestações Clínicas e Localização das Lesões

 

Os AVCs isquêmicos se caracterizam por uma miríade de sintomas observados no suprimento vascular do cérebro. Dois pares de vasos são responsáveis pelo suprimento de sangue para o cérebro: artérias carotídeas internas e artérias vertebrais. Esses vasos, que transportam 20% do débito cardíaco, se unem e ramificam na superfície ventral do cérebro para formar os vasos intracranianos e o círculo de Willis.

A artéria cerebral anterior (ACA) supre sangue para a estrutura frontal medial e profunda. A oclusão na ACA se caracteriza por fraqueza contralateral nas pernas, embora não seja comum a ocorrência de infarto isolado nessa artéria. A artéria cerebral média (ACM) se divide em dois troncos principais, e cada tronco se divide em cinco a sete ramificações que fazem o suprimento de sangue para o hemisfério lateral.

Levando-se em consideração que a ACM abastece um território amplo, sua oclusão produz uma síndrome clínica que inclui hemiparesia contralateral e déficit hemissensorial (que é maior na face e no braço, em comparação com o déficit na perna), afasia (se o hemisfério dominante for afetado) ou negligência (se o hemisfério não dominante for afetado), defeito no campo visual contralateral, desvio na fixação do olhar, disartria e outros sintomas corticais.

 

 

 

A Figura 4 apresenta as fontes potenciais de cardioembolismo.

Figura 4 - Fontes potenciais de cardioembolismo.

 

As duas maiores ramificações das artérias vertebrais são a artéria espinal anterior, que faz o suprimento de sangue para a medula espinal, e a artéria cerebelar póstero-inferior, que leva o sangue ao cerebelo inferior e à medula lateral. As artérias vertebrais se unem para formar a artéria basilar. As ramificações mais importantes da artéria basilar são a artéria cerebelar ântero-inferior e a artéria cerebelar superior, que suprem partes da ponte e do cerebelo.

A oclusão nas artérias vertebrais resulta em uma combinação de sinais e sintomas que dependem do nível e da extensão do infarto. Esses sinais e sintomas incluem cruzamento de sinais sensoriais e motores na face e no corpo, diplopia, dormência e fraqueza facial, vertigem, náusea e vômito, tinido, perda auditiva, ataxia, anormalidades na marcha, hemiparesia, disfagia e disartria.

No final, a artéria basilar se divide em duas artérias cerebrais posteriores que suprem o lobo temporal medial, o lobo occipital e partes do tálamo. A oclusão na artéria cerebral posterior resulta em infarto occipital e, consequentemente, na perda do campo visual contralateral. Além disso, essa oclusão poderá causar hemiparesia contralateral e alterações comportamentais.

Após saírem do círculo de Willis, os vasos se ramificam por repetidas vezes e, finalmente, se transformam em artérias terminais. A oclusão nesses vasos penetrantes se manifesta como déficits neurológicos isolados. Condições como hemiparesia motora pura, perda sensorial pura, síndrome de disartria nas mãos torcidas e hemiparesia atáxica têm especificidade moderada para a etiologia de vasos pequenos ou de artérias terminais.12

 

Avaliação Diagnóstica

 

O diagnóstico de AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório (AIT) em quadros agudos é feito com base em evidências clínicas em combinação com varredura por TC na cabeça que não sugira um diagnóstico alternativo. As imagens ponderadas em difusão (DWIs) geralmente confirmam o diagnóstico de AVC isquêmico, porém, provavelmente, não sejam tão conclusivas depois de AIT.

Após a avaliação para terapia emergencial e início de terapias de suporte, recomenda-se fazer uma avaliação imediata dos pacientes que se apresentarem com AIT ou com suspeita de AVC, sendo que a terapia profilática deverá iniciar logo após a apresentação. Isso é extremamente importante por causa do risco elevado de recorrência do AVC no curto prazo, após a apresentação dos sintomas iniciais da doença (e, particularmente, nos primeiros dias após o AIT).

O risco de AVC após um AIT pode ser previsto com auxílio da pontuação ABCD,2 que se baseia em variáveis como idade, pressão arterial (PA), características clínicas, duração dos sintomas e diabetes melito.13 Esse procedimento facilita a triagem para avaliação de pacientes a serem hospitalizados e pacientes ambulatoriais com atendimento de urgência.

 

A Figura 5 mostra a anatomia cerebrovascular e os sítios comuns de aterosclerose.

 

 

ACA: artéria central anterior; ACI: artéria carótida interna; ACM: artéria cerebral média; ACommA: artéria comunicante anterior; ACP: artéria cerebral posterior.

Figura 5 - Anatomia cerebrovascular e sítios comuns de aterosclerose. A artéria ACI penetra no crânio e é a ramificação mais importante da artéria oftálmica do olho. Em seguida, vem a artéria coroide anterior e a artéria comunicante posterior (PCommA). A PCommA faz a conexão entre a circulação anterior e a circulação posterior. A ACI termina e se divide na ACA e na ACM. A ACommA une as duas ACAs e cria o círculo de Willis juntamente com as PCommAs e as ACPs (região sombreada). As artérias vertebrais (AVs) penetram no crânio e se fundem na borda inferior da ponte para formar a artéria basilar (AB). A seguir, a AB termina e se divide em duas ACPs.

 

Em pacientes com isquemia cerebral recente, o primeiro passo é localizar a lesão. Todos os pacientes devem fazer uma avaliação cardíaca para detecção de possíveis fontes cardioembólicas. A avaliação cardíaca inclui avaliação do ritmo e da estrutura. A avaliação de fibrilação atrial em curso consiste de exame do coração, eletrocardiograma e telemetria cardíaca.

Se a suspeita ainda permanecer elevada, e for muito difícil fazer um diagnóstico alternativo, recomenda-se fazer monitoramento ambulatorial com um monitor de Holter, com um monitor de eventos (loop recorder) ou com telemetria cardíaca móvel. A avaliação estrutural inicial se baseia no histórico, no exame cardíaco e em um ecocardiograma transtorácico (ETT).

Caso não seja possível fazer um diagnóstico absoluto com o ETT, mas que sugira a presença de trombo, doença valvular ou forame oval patente, o médico deverá solicitar um ecocardiograma transesofágico (ETE). O ETE permite visualizar as estruturas que não aparecem no ETT, incluindo coágulos no apêndice atrial esquerdo e no arco aórtico. Além disso, os pacientes com AVCs na circulação anterior (isto é, AVCs em uma distribuição de ACA ou ACM) devem fazer avaliação das artérias carótidas e da circulação intracraniana anterior. Essas situações poderão ser visualizadas simultaneamente por ARM ou ATC.

A USG da carótida é um método alternativo para rastrear estenose na artéria carótida. As imagens transcranianas com Doppler ajudam a detectar a presença de estenoses intracranianas. Recomenda-se avaliar com ARM ou ATC a circulação posterior de pacientes com AVCs nessa região (isto é, episódios no tronco cefálico, no lobo occipital ou no tálamo).

O padrão de ouro imagiológico para a circulação anterior e posterior ainda é a angiografia convencional. Entretanto, esse teste é invasivo e tem possíveis complicações (0,5 a 1% de risco de AVC na maioria das séries), além de ter custo muito elevado; portanto, este tipo de teste deverá ser reservado para os casos em que os resultados alterarem as decisões de tratamento.

O Quadro 2 contém as características clínicas das principais síndromes de eclusão cerebrovascular.

 

Quadro 2

 

Características Clínicas das Principais Síndromes de Oclusão Cerebrovascular

Artéria

Características clínicas principais

Artéria cerebral anterior

Fraqueza na perna contralateral.

Artéria cerebral média

Fraqueza na face e no braço contralateral mais do que na perna, perda sensorial, perda do campo visual, afasia/negligência.

Artéria cerebral posterior

Perda da visão contralateral.

Artéria basilar

Déficits oculomotores e/ou ataxia com déficits sensoriais/motores “cruzados”.

Artéria vertebral

Déficits no nervo craniano inferior e/ou ataxia com déficits sensoriais “cruzados”.

Penetradores hemisféricos

Déficit motor ou sensorial contralateral sem sinais corticais.*

Penetradores no tronco cefálico

Hemiparesia atáxica, mão torcida e disartria.

*Os sinais corticais incluem afasia, apraxia, negligência e outras anormalidades cognitivas.

 

Os infartos subcorticais, ou lacunas, com menos de 1,5 cm de diâmetro possivelmente tenham natureza tromboembólica. A avaliação desses pacientes é a mesma descrita anteriormente. O diagnóstico de doença oclusiva em vasos menores deve ser feito somente na ausência de uma etiologia alternativa.

As investigações laboratoriais para todos os pacientes devem incluir medição dos níveis de lipídeos em jejum dentro de 48 horas após o início dos sintomas, hemograma completo, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e painel químico. Além disso, a American Heart Association (AHA) recomenda a realização de testes para marcadores cardíacos de isquemia em todos os pacientes que se apresentarem com AVC.14

Em pacientes com idade inferior a 45 anos, ou que não apresentem fatores de risco de AVC ou qualquer outra etiologia identificada, os seguintes testes deverão ser considerados, mesmo que tenham baixa produtividade: teste de anticorpo anticardiolipina, perfil anticoagulante lúpico, taxa de sedimentação de eritrócitos, teste para mutação genética do fator V de Leiden, teste rápido de reagina plasmática para sífilis e teste anticorpo antinuclear.

 

A Figura 6 mostra o algoritmo para avaliação diagnóstica de suspeita de AVC.

 

 

 

AVC: acidente vascular cerebral; ECG: eletrocardiograma; LE: liberação estendida; TC: tomografia computadorizada.

Figura 6 - Algoritmo para avaliação diagnóstica de suspeita de AVC.

 

Os testes para causas mais raras de AVC isquêmico incluem ensaios para as proteínas C e S, medição da antitrombina III, teste para a mutação no gene da protrombina, teste de infecção por HIV e medição do nível de lactato (para doença mitocondrial). Além disso, é importante considerar a hipótese de usar punção lombar e angiografia cerebral nos casos de suspeita de infecção ou inflamação nos vasos sanguíneos do cérebro.

 

Tratamento de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo

 

As orientações que se basearam na revisão da literatura atual são publicadas regularmente pela AHA/American Stroke Association Stroke Council e por outras instituições.1,14 A Brain Attack Coalition identificou os requisitos básicos de infraestrutura, tecnologia e pessoal necessários para o tratamento eficaz de AVC de espectro amplo.15 O Joint Commission Primary Stroke Center concede certificação para as instituições que participarem de benchmarks para o tratamento de AVC e para melhorar os resultados (http://www.jointcommission.org/certification/diseasespecific_care.aspx); a certificação inclui a observância das medidas básicas para AVC identificadas a seguir.16

O Quadro 3 contém a pontuação ABCD2, que identifica pacientes com AIT com risco de AVC.

 

Quadro 3

 

Pontuação ABCD2

Variável

Situações

Pontos

Risco de AVC em 2 dias

Idade

=60 anos

1

Pontuação 0?3: 1%

PA na primeira avaliação

Sistólica =140mmHg ou diastólica =90mmHg

1

Pontuação 4?5: 4,1%

Características clínicas

Fraqueza unilateral

Anormalidade na fala na ausência de fraqueza.

2

1

Pontuação 6?7: 8,1%

Duração dos sintomas de AIT

=60 minutos

10?59 minutos

2

1

 

Diabetes melito

Presente

1

 

AIT: ataque isquêmico transitório; PA: pressão arterial.

 

Tratamento Antiplaquetário e Antitrombótico

 

Comprovadamente, a administração de ácido acetilsalicílico (160 a 325mg/dia) em um período de 48 horas após o início do AVC diminui bastante o risco de recorrência nas primeiras 2 semanas e, possivelmente, melhore os resultados depois de 6 meses.17,18 Portanto, recomenda-se o uso de ácido acetilsalicílico como terapia inicial em pacientes com AVC agudo, a não ser que haja alguma contraindicação conhecida, incluindo administração de trombolíticos nas últimas 24 horas.

Embora ainda não tenha sido comprovado, o uso de outros agentes antiplaquetários orais é uma alternativa possível nos casos de pacientes com contraindicação conhecida ao ácido acetilsalicílico. A fase III de um teste recente demonstrou que o uso de agentes antiplaquetários intravenosos foi associado à tendência de intensificar a hemorragia intracraniana e de aumentar a mortalidade; portanto, não se recomenda o uso clínico rotineiro desses agentes.19 A administração de terapia antitrombótica no segundo dia de internação hospitalar é uma das propostas da Joint Commission Stroke Measure (JCSM).15

A eficácia e a segurança dos agentes anticoagulantes para evitar eventos tromboembólicos progressivos ou recorrentes, ou como adjuvantes para agentes trombolíticos, ainda não foram bem definidas, sendo que há muitas controvérsias sobre seu papel no gerenciamento clínico de AVCs. Diversos testes apresentaram taxas mais elevadas de sangramento intracraniano e extracraniano em pacientes que haviam recebido anticoagulantes em quadros de AVC agudo, em comparação com os pacientes que haviam recebido agentes antiplaquetários ou placebo.20

O International Stroke Trial, um teste de maior porte, mostrou que não houve diferença significativa na recorrência de AVCs ou na morte depois de 14 dias, ou no resultado depois de 6 meses, entre os pacientes haviam sido tratados com doses subcutâneas elevadas de heparina, com doses subcutâneas baixas de heparina ou placebo.16

Embora a terapia com heparina tenha sido associada a uma redução no risco na recorrência precoce de AVCs, esse fator positivo foi totalmente contrabalançado por um aumento na hemorragia intracraniana. Em face da falta de evidências em relação à eficácia e às preocupações com segurança, as orientações mais recentes desaconselham o uso de anticoagulação emergencial para tratamento da maior parte dos casos de AVC isquêmico.13 Alguns neurologistas acreditam que a seleção criteriosa dos pacientes, como aqueles com trombose basilar aguda, poderá gerar benefícios com a terapia anticoagulante aguda.

 

Ativador do Plasminogênio Tecidual Recombinante Intravenoso

 

O ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rt-PA) intravenoso foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) em 1996 para uso em casos de AVC agudo e, nos dias atuais, seu uso passou a ser generalizado. Embora a FDA tenha aprovado o uso de rt-PA intravenoso em casos de AVC isquêmico agudo em até 3 horas após o início dos sintomas, as orientações expandiram a janela para 4,5 horas após o início dos sintomas com base em estudos mais recentes.21

Os médicos devem se esforçar para tratar os pacientes o mais rapidamente possível, tendo em vista que a terapia imediata está associada a resultados melhores. Os pacientes com AVC agudo que atenderam aos critérios para uso do rt-PA, o medicamento foi administrado em uma dose de 0,9mg/kg (dose máxima de 90mg) em infusão por, aproximadamente, 1 hora, sendo que a infusão de 10% da dose total ocorre durante o primeiro minuto.

A administração dos agentes antiplaquetários e anticoagulantes deve ser interrompida por 24 horas após a administração do rt-PA; o paciente deverá ser transferido para a UTI para monitoramento rigoroso e manutenção da pressão arterial sistólica (PAS) abaixo de 180mmHg e a pressão arterial diastólica (PAD) abaixo de 105mmHg.

O Quadro 4 contém as indicações e as contraindicações para tratamento com rp-TA intravenoso em AVC isquêmico agudo.

 

Quadro 4

 

Indicações e Contraindicações para Tratamento com Rp-Ta Intravenoso em Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo

Indicações

Contraindicações

Absolutas

Relativas

Diagnóstico clínico definitivo de AVC incapacitante.

Paciente >18 anos

Início dos sintomas ou última vez que o paciente parecia normal <4,5 horas atrás (<3 horas atrás se o paciente >80 anos de idade).

Status funcional prévio independente.

                    Início >4,5 horas atrás ou o paciente não parecia normal nas 4,5 horas anteriores.

                    Lesão na massa intracraniana ou hemorragia na TC sem contraste da cabeça.

                    AVC prévio ou traumatismo sério na cabeça nos três meses precedentes.

                    Qualquer histórico de hemorragia intracraniana.

                    Uso atual de anticoagulantes com INR >1,7 ou uso de heparina nas últimas 48 horas.*

                    Plaquetas <100.000/mL.

                    Os sintomas sugerem HSA (pior cefaleia em toda a vida do paciente).

                    PA >185/110mmHg, a menos que doses mínimas de um agente IV com ação suave como o labetalol tenham sido suficientes para abaixar o nível pressórico.?

                    Aneurisma cerebral prévio ou malformação arteriovenosa conhecida.

                    Além do início entre 3 e 4 horas atrás:

                    Idade >80 anos

                    Histórico anterior de AVC e diabetes melito

                    Uso atual de anticoagulantes independente do TP/INR

                    Convulsão no início do AVC.

Glicose <50 ou >400mg/dL.

Cirurgia importante em 14 dias.

Punção arterial em um sítio não compressível ou LP em 1 semana.

Sintomas com melhoras rápidas sugerindo AIT.

Hemorragia GI ou GU em 21 dias.

AIT: ataque isquêmico transitório; AVC: acidente vascular cerebral; GI: gastrintestinal; GU: geniturinário; HSA: hemorragia subaracnoideia; INR: razão normalizada internacional; IV: intravenoso; PA: pressão arterial; rt-PA: ativador do plasminogênio tecidual recombinante; TP: tempo de protrombina; TC: tomografia computadorizada.

*Os resultados do TP, INR e tempo de tromboplastina parcial são necessários nos casos em que os pacientes estiverem usando anticoagulantes ou se houver algum outro histórico ou suspeição de coagulopatia.

? Cuidado: Recomenda-se não abaixar a PA mais que 10 a 15% e evitar o uso de agentes que abaixem a PA de forma precipitada. Os pacientes que precisarem de múltiplas doses devem ser excluídos. A PA deverá ser mantida abaixo de 180/105mmHg durante pelo menos 24 horas após a administração IV de rt-PA.

 

No importante estudo realizado pelo National Institute of Neurological Diseases and Stroke (NINDS), 624 pacientes com AVC isquêmico foram tratados com placebo ou com rt-PA em 24 horas após o início dos sintomas.22 A probabilidade de recuperação de uma função independente nos pacientes que foram tratados com rt-PA era de, pelo menos, 30%, em comparação com os pacientes tratados com placebo.

Esse benefício foi observado em todos os subtipos de AVC, independentemente da idade ou dos fatores de risco dos pacientes. A mortalidade depois de 1 ano foi semelhante nos dois grupos (24% no grupo de rt-PA e 28% no grupo de placebo).23 Na análise dos subgrupos, o benefício mais expressivo do rt-PA foi observado em pacientes com AVCs moderados (isto é, pacientes com pontuações dos Stroke Scores do NIH abaixo de 20), idade inferior a 75 anos e terapia anterior.24

O European Cooperative Acute Stroke Study III (ECASS III) comprovou o benefício da administração intravenosa de rt-PA em pacientes que se apresentaram entre 3 e 4 horas após o início dos sintomas.25 Nesse teste randomizado controlado por placebo que reuniu 821 pacientes com AVC isquêmico e com imagens normais na TC da cabeça, os indivíduos que foram tratados com rt-PA tinham uma probabilidade de mais de 6,4% de apresentar incapacitação mínima ou nenhuma incapacitação depois de 90 dias contados a partir do AVC, em comparação com os pacientes que foram tratados com placebo.

O uso de técnicas imagiológicas multimodais avançadas, com o objetivo de otimizar a seleção de pacientes além da janela inicial de tratamento, chega a ser fascinante, embora sua eficácia ainda não tenha sido demonstrada pelos estudos terapêuticos iniciais que se fundamentaram na incompatibilidade entre perfusão e difusão e na oportunidade de salvar tecidos.26 Encontram-se, atualmente, em andamento alguns estudos envolvendo agentes trombolíticos e antitrombóticos alternativos.

O agravamento clínico causado por hemorragias intracranianas (HICs) é o evento adverso mais temido e ocorre em, aproximadamente, 5% de todos os pacientes tratados. Recomenda-se suspender a infusão e fazer nova varredura por TC nos casos em que houver suspeitas de que o tratamento com rt-PA possa induzir hemorragia intracraniana. Caso se confirme a presença de HIC relacionada à trombólise, talvez a melhor opção seja a administração de crioprecipitado. A mortalidade por HIC correspondeu a cerca da metade de sua incidência.

Os pacientes com AVCs prolongados tinham maior probabilidade de sofrer hemorragia intracraniana após o uso intravenoso de rt-PA, embora esse grupo tenha também apresentado maior probabilidade de ter incapacitação grave ou maior riso de morte caso não fossem tratados. Sangramentos sistêmicos e angioedemas são eventos adversos menos comuns.

A despeito do uso generalizado, atualmente apenas uma pequena proporção de pacientes com AVC é tratada com rt-PA. A educação agressiva, pública e profissional, aumenta efetivamente esta proporção.27 A administração apropriada da terapia trombolítica é outra medida recomendada pela Joint Commission Stroke Measure.16

 

Terapia Intra-Arterial

 

A angiografia com cateter permite acessar os vasos intracranianos ocluídos para administração local de trombolíticos, embolectomia mecânica ou angioplastia, de forma isolada ou em combinação. O valor da liberação intra-arterial de altas concentrações de agentes trombolíticos no interior dos trombos foi comprovado no estudo Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II (PROACT II), no qual se fez a infusão de prouroquinase (um precursor de uroquinase altamente específico para coágulos) em artérias cerebrais médias ocluídas em um período de 6 horas após o início dos sintomas.

O tratamento com prouroquinase foi associado a taxas mais elevadas de recanalização arterial e de melhoras nos resultados.28 Assim como na trombólise intravenosa, as taxas de hemorragia sintomática foram mais elevadas (10,2% de pacientes tratados em comparação com 1,8% de pacientes que receberam placebo).

Alguns estudos menores não mostraram nenhuma diferença nos resultados com uroquinase intravenosa versus uroquinase intra-arterial, e apresentaram resultados favoráveis com a liberação de uroquinase intra-arterial em oclusões na circulação posterior. Levando-se em consideração que a prouroquinase não está comercialmente disponível, muitos centros com capacidade para executar trombólise intra-arterial estão usando rt-PA, embora esse procedimento não tenha sido aprovado pela FDA para esse tipo de aplicação.

Vários dispositivos para embolectomia mecânica foram aprovados recentemente pela FDA. O dispositivo MERCI, uma espécie de laço implantado por cateter, conseguiu fazer a recanalização de diversos territórios vasculares em 8 horas a partir do início dos sintomas em 51 entre 151 pacientes sem terapia adjuvante e em um número adicional de 34 pacientes com ajuda de trombólise ou anticoagulação.29

A recanalização foi associada a melhoras funcionais e nos resultados da mortalidade depois de 90 dias, embora esses desfechos não tenham sido substancialmente diferentes dos resultados obtidos somente com trombólise intra-arterial. Observou-se uma taxa de 7,1% de complicações procedimentais clinicamente significativas, incluindo embolização ulterior, dissecção vascular, perfuração vascular que produziu hemorragia subaracnoideia (HSA) e hemorragia na virilha.

Dos pacientes, 4,3% tiveram hemorragias intraparenquimatosas sintomáticas. O dispositivo conhecido por Penumbra, que reduz o volume e aspira trombos, conseguiu a recanalização em 82% de 125 pacientes que haviam sido tratados em 8 horas após o início dos sintomas.30

A recanalização foi associada a melhoras nos resultados clínicos, embora não tenha havido nenhuma diferença na mortalidade; 2,4% dos pacientes tiveram complicações procedimentais sérias e 11,2% tiveram hemorragias intraparenquimatosas sintomáticas. O Solitaire Flow Restoration Device é um recuperador de fluxo com um stent autoexpansivo.

 

A Figura 7 ilustra uma trombólise intra-arterial para AVC isquêmico agudo.

AVC: acidente vascular cerebral.

 

 

 

Figura 7 - Trombólise intra-arterial para AVC isquêmico agudo. Quatro horas após o início da hemiparesia esquerda e negligência, a angiografia convencional (visão lateral) revelou a presença de oclusão aguda na artéria cerebral média (ACM) (A). Após o tratamento com trombólise intra-arterial, houve recanalização da ACM (B), e o paciente se recuperou quase completamente da deficiência.

 

Um teste randomizado que fez a comparação entre o dispositivo Solitaire e o dispositivo MERCI foi interrompido precocemente e, mesmo assim, demonstrou que houve uma melhora significativa na recuperação do fluxo, melhora neurológica depois de 90 dias e na mortalidade em 90 dias com o stent Solitaire.31 A natureza focada dessas terapias é aplicável nos pacientes que se apresentarem em 8 horas após o início dos sintomas, assim como em alguns pacientes com contraindicação para aplicação sistêmica do rt-PA, como, por exemplo, nos casos de cirurgia recente.32

Casos de respostas extraordinárias aos agentes trombolíticos foram relatados em pacientes com oclusão basilar, mesmo depois de 6 horas. Entretanto, sua natureza técnica restringe sua aplicação nos centros de AVC com capacidades angiográficas e com intervencionistas endovasculares experientes.

Taxas variáveis de recanalização e de melhoras nos resultados foram confirmadas em alguns estudos que utilizaram trombólise mecânica para intervenções em AVCs agudos,33 sendo que, na revisão de 54 estudos publicados, nenhuma estratégia de reperfusão (administração intravenosa de rt-PA, rt-PA intra-arterial, trombólise mecânica, ou combinações) apresentou eficácia ou segurança claramente superior.34 O protocolo trombolítico ideal ainda permanece incerto, sendo que é necessário realizar testes randomizados controlados adicionais.

 

Neuroproteção

 

As estratégias neuroprotetoras envolvem a interferência na cascata isquêmica, prologando, por conseguinte, a viabilidade celular e diminuindo bastante o tamanho do AVC. Infelizmente, inúmeros compostos diferentes, que pareciam ser eficazes em estudos feitos em animais, falharam nos testes realizados com seres humanos. Além do desenvolvimento de novos agentes, os pesquisadores estão fazendo tentativas para determinar a melhor forma de estimular AVCs em animais para viabilizar a aplicação dos dados obtidos em seres humanos.

 

Gerenciamento da Pressão Intracraniana

 

Nos pacientes de AVC mais criticamente enfermos, fatores como presença de edema cerebral e elevações na pressão intracraniana (PIC) poderão complicar o curso clínico da doença. Infartos em expansão podem produzir efeitos focais e difusos que, de um modo geral, atingem o ponto máximo em 2 a 5 dias.35

Os AVCs hemisféricos maiores poderão resultar na síndrome da artéria cerebral média maligna, em que o tecido edematoso infartado comprime as artérias cerebrais anterior e posterior, com sintomas de fraqueza nas pernas e comprometimento do campo visual atribuíveis a infartos secundários. Da mesma forma, os infartos no cerebelo podem comprimir a artéria basilar com sintomas de sonolência e de redução na fixação do olhar para cima entre outros, como resultado de isquemia no tronco cefálico.

O índice de mortalidade na síndrome da artéria cerebral média maligna e nos infartos cerebelares se aproxima de 80%. A descompressão cirúrgica tem papel importante em uma pequena minoria de pacientes com AVC. Craniotomia com ressecção cerebelar nos casos de AVC cerebelar agudo é uma intervenção vital que se tornou amplamente aceita.36 A cirurgia remove o efeito de massa e impede a compressão no tronco cefálico secundário e a compressão vascular.

A hemicraniectomia imediata para tratamento da síndrome da artéria cerebral média maligna produziu alguns benefícios de acordo com dados coletados em três testes europeus nos quais 93 pacientes com idades abaixo de 60 anos e com grandes volumes de infarto foram randomizados para cirurgia descompressiva ou tratamento médico em 48 horas após o início dos sintomas.37 Os números necessários para o tratamento foram dois para sobrevida e quatro para sobrevida sem incapacitação ou incapacitação moderada (definida como ambulatorial ou melhor).

 

Gerenciamento Médico de Suporte

 

Existem várias questões médicas de caráter geral que são importantes para todos os pacientes que sofrem AVC, incluindo gerenciamento das vias respiratórias e oxigenação, PA e hemodinâmica, nível de glicose no sangue e temperatura. As complicações médicas são muito comuns após um AVC e estão associadas a resultados insatisfatórios. O gerenciamento desses problemas e complicações comuns é extremamente importante. Portanto, recomenda-se tratar os pacientes com AVC em unidades dedicadas para reduzir a ocorrência de morbidade, mortalidade e incapacitação.15

Respiração. A função respiratória deve ser avaliada imediatamente em todos os pacientes que se apresentarem com AVC. De um modo geral, a estimulação respiratória permanece intacta, excetuando-se os casos de lesão medular ou de hemorragia ou infarto hemisférico maciço.

A capacidade de proteger a via respiratória contra aspiração também poderá ser prejudicada, principalmente nos quadros agudos e, possivelmente, esses pacientes irão precisar de intubação e ventilação mecânica.38 A maioria dos pacientes com AVC não precisa se submeter a essas manobras agressivas, embora a suplementação de oxigênio seja importante para manter a saturação acima de 92%.14

Pressão arterial. A manutenção de níveis adequados de PA é vital para todos os pacientes. O fluxo sanguíneo cerebral para as regiões isquêmicas depende da pressão de perfusão do cérebro que, por sua vez, é calculada pela diferença entre a PA média e a pressão intracraniana.

Níveis elevados de PA são comuns no momento da apresentação inicial dos AVCs, mesmo em pacientes sem hipertensão crônica. O abaixamento rápido da PA prejudica o fluxo sanguíneo cerebral e agrava as lesões isquêmicas.39 Com frequência, as elevações na PA melhoram espontânea e gradualmente nos primeiros dias após um AVC.

A hipotensão deve ser tratada de forma agressiva com reposição volumétrica, terapia com foco na causa e vasopressores. O papel da hipertensão induzida ainda não chegou a ser totalmente esclarecido. Possivelmente, a hipertensão induzida seja aplicável em pacientes com algum desequilíbrio entre difusão e perfusão nas imagens do cérebro, que poderia ser uma sugestão de tecido viável na penumbra.

A terapia anti-hipertensiva é indicada para aplicação antes e durante a trombólise com rt-PA; nos casos em que o infarto se converter em hemorragia; e em pacientes com isquemia miocárdica, dissecção aórtica ou encefalopatia hipertensiva.

Os candidatos para trombólise devem ser tratados apenas com medidas modestas (por exemplo, aplicação tópica de nitrato ou administração de baixas doses de labetalol ou nicardipina) para manter a PA abaixo de 185/110mmHg. O tratamento definitivo - incluindo infusões intravenosas de nicardipina, labetalol ou nitroprussiato sódico - é apropriado para as outras indicações.

Volume de líquidos. A reposição volumétrica cuidadosa em pacientes com AVC agudo melhora o débito cardíaco e a perfusão cerebral. Os pacientes devem receber solução salina isotônica para manter a euvolemia, enquanto que a administração parenteral de glicose deve ser minimizada para evitar hiperglicemia.

A administração adicional de líquidos (hemodiluição hipervolêmica) possivelmente aumente o fluxo de sangue para o cérebro, reduzindo a viscosidade do sangue sem diminuir a liberação de oxigênio. Entretanto, os testes clínicos de hemodiluição produziram resultados mistos, sendo que o maior deles mostrou que não houve nenhum benefício para os pacientes.40

Temperatura. As temperaturas do cérebro e do corpo são variáveis importantes para os resultados após a ocorrência de AVCs. A hipotermia melhora os resultados depois de lesões isquêmicas em animais, depois de paradas cardíacas e altera os procedimentos cardíacos e neurocirúrgicos em seres humanos, embora ainda não tenha sido estudada de forma adequada nos casos de AVC agudo. A hipotermia possivelmente atenue a toxicidade nos neurotransmissores, reduza as demandas metabólicas e melhore edemas cerebrais nos casos de AVC agudo.

Por outro lado, condições como febre ou mesmo hipertermia leve poderão ser danosas. Elevações dramáticas na temperatura corporal aumentam as chances de incapacitação grave ou morte, duplicando o risco para cada 1ºC acima do nível normal.41 Recomenda-se manter a normotermia com antipiréticos ou cobertores térmicos; entretanto, é necessário investigar a hipotermia terapêutica com maior profundidade antes de ser recomendada para tratamento de isquemia focal.

Níveis de glicose no sangue. Aparentemente, a hiperglicemia se correlaciona com maus resultados nos casos de AVC.42 A glicose pode ser metabolizada em ácido láctico, resultando em acidose e aumento nas lesões teciduais. O efeito da correção no nível de glicose no sangue é desconhecido e se encontra em fase de investigação. Recomenda-se minimizar a administração parenteral de glicose em pacientes com AVC agudo. A correção rápida da hipoglicemia impede a ocorrência de danos adicionais no cérebro.

Medidas preventivas. A profilaxia para trombose venosa profunda (TVP) deve ser instituída na fase inicial da doença. A administração subcutânea diária de enoxaparina é mais eficaz que a administração subcutânea de heparina, 2x/dia, recente para prevenir tromboembolismo venoso sem aumentar a taxa de hemorragia intracraniana em pacientes não ambulatoriais com AVC isquêmico recente.43

Em pacientes nos quais há contraindicação para o uso de heparina e de heparina com baixo peso molecular (por exemplo, pacientes com hemorragia aguda), talvez a melhor opção seja o uso de meias com compressão pneumática. Uma das medidas mais aplicadas pela Joint Commission Stroke Measure é a profilaxia para TVP.16

A prevenção de pneumonia por aspiração é uma prioridade desde a apresentação inicial no hospital. O rastreamento de disfagia antes do início da alimentação e a intervenção imediata com fisioterapia, terapia ocupacional e terapia da fala são medidas importantes na recuperação e na prevenção de complicações. O rastreamento da disfagia é uma das medidas da Joint Commission Stroke Measure.16

 

Prognóstico e Recuperação

 

O nível de gravidade do AVC inicial é um dos preditores mais fortes dos resultados, sendo que evidências precoces da ocorrência de melhoras são bons sinais prognósticos. A recuperação também depende do tamanho e da localização do infarto ou hemorragia. Os infartos menores, em especial os AVCs lacunares subcorticais, poderão resultar em poucas deficiências crônicas, ao passo que os infartos maiores podem produzir incapacitação grave e permanente.

Doenças comórbidas como hipertensão e diabetes melito aparentemente não afetam a recuperação, porém o prognóstico é melhor em pacientes mais jovens em comparação com os mais velhos. A despeito desses preditores, a variabilidade acentuada entre os pacientes dificulta fazer prognósticos precoces. De um modo geral, a recuperação é maior nos primeiros 3 meses após um AVC.

Os mecanismos de recuperação depois de AVCs ainda são muito pouco conhecidos. Os tecidos cerebrais infartados são irreparáveis, de modo que se presume que a recuperação funcional ocorra somente com o recrutamento de outros neurônios para o desempenho de novos papéis ou de papéis adicionais. Nos roedores, os neurônios podem ser estimulados para criar novas sinapses depois de AVCs.44

O mapeamento elétrico do cérebro em macacos demonstrou que é possível recuperar funcionalmente o córtex cerebral durante o período de recuperação pós-infarto.45 Da mesma forma, a IRM funcional em seres humanos mostrou que a atividade em ambos os hemisférios aumenta na medida em que os pacientes se recuperam, sugerindo o recrutamento de córtex adjacente, assim como o recrutamento da área correspondente do córtex contralateral.46

Os fatores de crescimento de neutrófilos e as anfetaminas estimulam o desenvolvimento neuronal e aceleram a recuperação através da intensificação da atividade dos neurônios que não tenham sido danificados. Entretanto, essas abordagens farmacológicas exigem pesquisas mais extensivas antes de serem defendidas para uso rotineiro no processo de reabilitação de AVCs.

A recuperação possivelmente melhore por meio da indução desses mecanismos restauradores. As terapias física, ocupacional e da fala são amplamente utilizadas, embora não haja nenhum consenso sobre a abordagem ideal ou o momento apropriado para fazer a intervenção. Todavia, a avaliação potencial da reabilitação no período inicial de hospitalização deve considerar a aplicação de alguma medida sugerida pela Joint Commission Stroke Measure (JCSM).16

 

Prevenção de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

 

As orientações para prevenção de AVCs primários e secundários que se fundamentam na revisão da literatura atualmente em vigor são publicadas regularmente pela AHA/American Stroke Association Council on Stroke e por outras instituições.47?49 É fundamental que os médicos se familiarizem com essas orientações.

Redução de fatores de risco

Há uma grande quantidade de fatores de risco passível de modificações. A redução de fatores tais como consumo excessivo de bebidas alcoólicas, tabagismo, hipertensão e diabetes melito, assim como um controle lipídico agressivo, contribui para a prevenção de AVCs.

Hipertensão. Hipertensão é o mais alto fator de risco atribuível à população em geral entre os fatores de risco modificáveis para AVCs, sendo que a redução nos níveis de PA diminuiu drasticamente o risco de incidência de AVCs primários e secundários. A redução no risco do primeiro AVC em pacientes tratados com agentes anti-hipertensivos varia entre 25 e 47%.50

A hipertensão diastólica e sistólica foi associada ao risco excessivo de AVC. A redução isolada na hipertensão sistólica, mesmo em pessoas idosas, demonstrou que houve redução acentuada nas taxas de incidência de AVCs.51 Os pacientes tratados com dosagens insuficientes de agentes anti-hipertensivos têm risco mais elevado de sofrer AVCs, em comparação com os pacientes que são tratados de forma adequada.

As ações recomendadas para reduzir o risco de AVCs são as seguintes:

               monitoramento da PA abaixo de 140/90mmHg;

               acompanhamento frequente da PA dos pacientes pelos médicos;

               monitoramento domiciliar da PA pelos próprios pacientes.52

A redução de 5 a 6mmHg na PAD possivelmente reduza o risco de AVC em 42%; logo, é imprescindível diagnosticar e tratar assiduamente a hipertensão.

Embora muitos agentes anti-hipertensivos possam reduzir efetivamente a PA, os medicamentos que agem nos sistemas da renina-angiotensina aparentemente desempenham um papel exclusivo na prevenção de AVCs primários e secundários. Dois estudos de grande porte demonstraram que os inibidores da enzima conversora da angiotensina (Iecas) - mais especificamente o ramipril usado isoladamente53 ou o perindopril usado em combinação com o diurético indapamida54 - diminuem em 25 a 30% o risco de AVC recorrente.

Além disso, os pacientes sem histórico de hipertensão provavelmente também se beneficiem com a adição de Ieca no regime preventivo. Possivelmente, os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs) tenham efeito semelhante. Em um teste que comparou o atenolol, um bloqueador ß, com o losartan, um BRA, em pacientes com hipertensão e hipertrofia no ventrículo esquerdo, houve uma redução de 25% no risco relativo de um primeiro AVC com o bloqueador do receptor da angiotensina.55

Nesses testes, aparentemente os Iecas e os BRAs diminuíram o risco de AVC além das expectativas, tendo em vista a redução modesta nos níveis da PA; esse fato sugere a possibilidade de uma ação benéfica adicional por meio de algum mecanismo incerto.

Hiperlipidemia. Surgiram algumas evidências indicando que a hiperlipidemia é um fator de risco independente para AVC, sendo que alguns estudos demonstraram reduções dramáticas no risco de AVC com o uso de estatinas.

Um teste prospectivo, randomizado e controlado por placebo que envolveu a aplicação de doses elevadas de atorvastatina em 4.731 pacientes com AVC não cardioembólico recente ou AIT e níveis de colesterol com lipoproteína de baixa densidade entre 100 e 190mg/dL, mostrou que houve uma redução na incidência de recorrências de AVCs e de eventos cardiovasculares no período de acompanhamento de 5 anos.56

Da mesma forma, os órgãos Medical Research Council/British Heart Foundation Heart Protection Study, que incluíram 20.500 pessoas com doença na artéria coronária, cujas características os haviam excluído de estudos prévios com estatinas, mostrou que o tratamento de longo prazo com sinvastatina (isto é, 40mg/dia por mais de 5 anos) diminuiu em 27% a incidência de todos os tipos de AVC.57

Este estudo incluiu pacientes com níveis de colesterol total de 135mg/dL ou mais e os benefícios foram aparentes mesmo em pacientes com níveis normais de colesterol total. Outros testes clínicos demonstraram a eficácia da pravastina na prevenção de AVCs.48 Uma das metas da JCSM é a alta hospitalar após a terapia com estatinas.16

A eficácia das estatinas possivelmente seja resultado dos efeitos sobre o colesterol com lipoproteína de baixa densidade. O efeito protetor das estatinas também poderá se materializar através de outros mecanismos além do mero controle das concentrações lipídicas séricas. Esses efeitos incluem processos envolvidos em inflamação e trombólise.

O papel dos agentes alternativos para abaixar os níveis lipídicos é bem menos claro. Observou-se que o genfibrozil reduz modestamente os AVCs em pacientes com doença na artéria coronária.58 O papel dos agentes que abaixam os níveis lipídicos em pacientes sem doença aterosclerótica também é incerto.

O Quadro 5 apresenta os fatores de risco modificáveis para AVC.

 

Quadro 5

 

Fatores de Risco Modificáveis Para AVC

Fator de risco

Prevenção

Potencial de redução de risco (%)

Evidência em testes clínicos

Hipertensão

P,S

25?47

Sim

Tabagismo

P,S

?

Não

Hiperlipidemia

P,S

24?31

Sim

Diabetes melito

P

?

Não

Álcool

P

50

Não

Exercícios

P,S

?

Não

Homocistina ou homocisteína

P,S

?

Não

Infecção

P

?

Não

Fibrilação atrial

P,S

68

Sim

Estenose carotídea sintomática =70%*

S

65

Sim

Estenose carotídea assintomática =60%?

P

53

Sim

P: primária; S: secundária.

*Redução de 17% no risco absoluto depois de dois anos.

? Redução de 6% no risco absoluto depois de cinco anos.

 

Diabetes melito. Embora diabetes melito seja um fator de risco bem definido para AVC, nem todas as características dessa doença parecem contribuir igualmente para esse tipo de risco. O tratamento das elevações associadas na PA e nos níveis séricos de lipídeos aparentemente é eficaz para reduzir o risco de AVC; recomendam-se metas mais agressivas para pacientes com resultados anormais nos estudos cardiovasculares.

O tratamento de hiperglicemia diminui o risco de complicações microvasculares.59 A terapia anti-hiperglicêmica intensiva reduz as complicações macrovasculares em pacientes com diabetes melito tipo 1.60 O estudo International Action in Diabetes and Vascular Disease (ADVANCE) demonstrou que o regime anti-hipertensivo com doses fixas produz benefícios em desfechos combinados de doença microvascular e macrovascular em pacientes com diabetes melito tipo 2.

Esses investigadores estudaram também os efeitos do gerenciamento intensivo dos níveis de glicose no sangue em desfechos semelhantes, embora os resultados ainda não tivessem sido publicados até a publicação dessa revisão.61 Nos dias atuais, não há nenhum estudo que estabeleça uma relação direta entre controle glicêmico e redução no risco de AVC, embora as orientações recomendem a manutenção de um nível alvo de hemoglobina A1C inferior a 7%.47

O uso de agentes específicos possivelmente melhore a prevenção de AVC secundário em pacientes diabéticos. A terapia adicional com pioglitazona, uma tiazolidinediona que aumenta a sensibilidade insulínica e também afeta o metabolismo dos lipídeos e a função endotelial e o controle da PA, está associada à redução em eventos macrovasculares em pacientes com diabetes melito tipo 2.

Uma análise de subgrupos mostrou que os pacientes que haviam sofrido AVC ou AIT tiveram redução na recorrência de AVC com pioglitazona em comparação com o tratamento com placebo.62 Esse benefício deve ser equacionado com o aumento no risco de insuficiência cardíaca relacionada ao uso do medicamento. Não se observou nenhuma redução no primeiro AVC nos pacientes sem histórico da doença.

Tabagismo. O consumo diário de cigarros comprovadamente aumenta em 250% o risco de AVC.63 A maior parte dos estudos apresentou respostas dose-efeito. O abandono do tabagismo reduz o risco em 5 anos, em relação à linha de base, nos casos de indivíduos que fumam menos que uma carteira de cigarros por dia.

Em fumantes inveterados, há uma grande redução no risco, embora o risco permaneça bem mais elevado em relação aos indivíduos que nunca fumaram. Mudar o hábito de fumar cigarros, cachimbo ou charutos não diminui o risco de AVC. Aconselhar aos pacientes a deixar de fumar é uma das metas recomendadas pela Joint Commission Stroke Measure.16

Consumo de bebidas alcoólicas. Aparentemente, há uma relação em forma de J entre consumo de bebidas alcoólicas e o risco de AVC isquêmico. Em uma metanálise, o risco de AVC aumentava em indivíduos que consumiam mais que 5 doses por dia; os indivíduos que consumiam uma ou duas doses por dia aparentemente tinham um efeito protetor do álcool que reduzia o risco de AVC.64 Parece não haver nenhuma diferença associada ao tipo de bebida alcoólica que é consumida pelas pessoas (isto é, vinho, cerveja ou uísque).

Nível de homocisteína. Níveis elevados de homocisteína talvez sejam fatores de risco independentes de AVC. Testes que utilizaram doses elevadas de vitaminas B6 e B12 e de acido fólico demonstraram que esses agentes reduzem os níveis de homocisteína, embora seu uso não tenha causado nenhum impacto significativo no risco de AVC.65

Levando-se em consideração que a suplementação de vitaminas não tem custo elevado e a disponibilidade é imediata, alguns médicos costumam usar essa abordagem de forma empírica, embora nos EUA a fortificação alimentar com ácido fólico facilite essa prática.

Exercícios. Os dados do Physician’s Health Study, um estudo prospectivo de uma coorte de 21.823 homens, demonstraram que a prática de exercícios diminui de forma significativa o risco de AVC, provavelmente pela redução de outros fatores de risco, incluindo hipertensão, níveis lipídicos e diabetes melito.66 Uma metanálise mostrou que esse tipo de efeito é generalizado entre idades e gêneros, com uma redução de 27% na incidência de AVC em pessoas altamente ativas em comparação com pessoas sedentárias.67

Infecção. Várias observações estabelecem um vínculo de infecção e inflamação com AVC. As incidências ajustadas pela idade do primeiro AVC e de AVCs recorrentes são mais elevadas nos dias após alguma infecção no trato respiratório inferior e no trato urinário.68 A soropositividade para o organismo Chlamydophila pneumoniae e determinadas cepas de Heliobacter pylori são fatores de risco para AVC, sendo que esses dois organismos foram identificados em placas ateroscleróticas.

Aparentemente, o organismo C. pneumoniae produz trombose por meio de efeitos sobre o fibrinogênio e o endotélio vascular. Alguns estudos envolvendo terapias antibióticas mostraram que houve uma carga baixa desses organismos na placa, porém sem redução no risco de AVC, embora isso talvez tenha sido reflexo da pequena amplitude desses estudos.69

 

Medidas Terapêuticas para Prevenção de Acidente Vascular Isquêmico

Gerenciamento do risco de cardioembolismo. Condições como doença cardíaca estrutural e arritmias têm o potencial de produzir AVCs atribuíveis ao cardioembolismo. A anticoagulação oral com varfarina é indicada para uso em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas protéticas, ou com trombos murais, para atenuar o risco embólico.

A meta da razão normalizada internacional (INR) depende do tipo e da posição da válvula. Recomenda-se adicionar uma terapia antiplaquetária nas situações em que ocorrer um acidente vascular isquêmico enquanto o paciente estiver fazendo anticoagulação adequada. No período pós-operatório imediato, a terapia antiplaquetária isoladamente é suficiente para aplicação em pacientes com válvulas bioprotéticas implantadas após um breve período de anticoagulação.

Recomenda-se fazer a transição para anticoagulação oral com varfarina nos casos em que os pacientes com válvulas cardíacas protéticas tiverem um AVC durante a terapia antiplaquetária.48 As válvulas cardíacas afetadas por endocardite bacteriana poderão estimular o surgimento de êmbolos sépticos com risco elevado de conversão hemorrágica. Portanto, a administração agressiva de antibióticos sem anticoagulação, mesmo na ocorrência de AVC, é a terapia mais apropriada para tratamento dessa condição.

Outras condições tais como forame oval patente, aneurisma septal,70 fumaça ventricular, cardiomiopatia dilatada e ateroma no arco aórtico se apresentam como um grande dilema terapêutico. Embora seja de conhecimento geral que essas condições aumentam o risco de AVC, ainda há dúvidas se o tratamento antiplaquetário ou antibiótico seja superior para prevenir a ocorrência de AVC. As indicações para intervenção cirúrgica também são incertas.

Fibrilação atrial, a condição cardíaca mais profundamente estudada em termos de prevenção de AVC, é a que está mais intimamente relacionada a AVCs. Os grupos de mais alto risco para o primeiro AVC são aqueles com fibrilação atrial e com um ou mais entre os seguintes fatores: hipertensão, diabetes melito, função ventricular esquerda inadequada e idade acima de 75 anos.

Os pacientes sem nenhum fator de risco poderão ser gerenciados de forma apropriada com 325mg de ácido acetilsalicílico todos os dias. Os pacientes com algum fator de risco poderão ser gerenciados de forma eficiente com ácido acetilsalicílico ou anticoagulação terapêutica. Os pacientes com dois ou mais fatores de risco poderão ser gerenciados de forma eficaz com anticoagulação terapêutica e varfarina, mantendo-se uma meta de INR de 2 a 3.47

Em pacientes com fibrilação atrial e histórico de AVC, recomenda-se a administração de anticoagulação terapêutica por causa da alta incidência de AVC recorrente (5,9%/ano, na ausência de outros fatores de risco).48 A terapia anticoagulante de longo prazo está associada ao risco de hemorragia grave, que ocorre a uma taxa de 1 a 3%/ano.71 A aplicação de anticoagulação apropriada em pacientes com fibrilação atrial é outra meta da Joint Commission Stroke Measure.16

Vários anticoagulantes orais novos se tornaram recentemente disponíveis no mercado. Os medicamentos dabigatrana, um inibidor direto da trombina, e rivaroxabana, um inibidor do fator Xa, foram aprovados pela FDA para prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial não valvular; o apixabana, um segundo inibidor do fator Xa, está atualmente em fase de revisão pela FDA.

A administração de 150mg de dabigatrana, 2x/dia, é bem mais eficaz que a varfarina na prevenção de AVC em pacientes fibrilação atrial não valvular e com risco intermediário de tromboembolismo segundo a pontuação CHADS2; o risco de hemorragia no sistema nervoso central (SNC) é bem mais baixo com o medicamento dabigatrana em comparação com a varfarina.72

Da mesma forma, demonstrou-se que a administração de 20mg de dabigatrana, 2x/dia, não é inferior à varfarina73 e que a administração de 5mg de apixabana, 2x/dia, é superior à varfarina para prevenir a ocorrência de AVC e embolia sistêmica,74 cujo perfil de segurança é semelhante e com incidência de um número menor de casos de HIC ou de hemorragia fatal.

Outras vantagens dessas medicações são as seguintes: nenhuma delas precisa de monitoramento ou de ajustes dietéticos e todas têm interação mínima com outras medicações. Entretanto, não há reversibilidade no ambiente de hemorragia, a não ser com diálise emergencial. Ainda não foi realizado nenhum estudo que fizesse a comparação entre a segurança e eficácia dessas medicações.

Gerenciamento de doença na artéria carótida. O tratamento cirúrgico de estenose carotídea sintomática (isto é, depois de AIT ou AVCs menores) diminui substancialmente o risco de incidência de AVC.75 Em pacientes com estenose com 70% ou mais do diâmetro do vaso, e que sejam bons candidatos cirúrgicos, a cirurgia diminui drasticamente o risco de AVC, de 26 para 9%, no período de 2 anos.

Nos casos de pacientes com estenoses de 50 a 69%, o benefício não é tão grande. Nesse grupo de estenose moderada, a cirurgia diminui o risco de AVC, de 22 para 16%, em 5 anos. Observa-se esse benefício com mais frequência em homens, em indivíduos com sintomas recentes de AVC e naqueles com sintomas hemisférios ao invés de sintomas oculares.

A endarterectomia na carótida (EAC) possivelmente seja segura e eficaz para aplicação em mulheres com base no registro de AVCs.76 A endarterectomia produz mais benefícios nas situações em que for realizada nas primeiras 2 semanas após o evento cerebrovascular inicial.77 A oclusão vascular total impede o uso de endarterectomia na carótida.

Pacientes assintomáticos cujas estenoses forem maiores que 60% do diâmetro da carótida também se beneficiam com a cirurgia, embora os riscos e os resultados da cirurgia sejam mais modestos. O Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study mostrou que a cirurgia diminuiu o risco de AVC de 11 para 5% depois de 5 anos.

Não foi encontrado nenhum benefício cirúrgico na análise de subgrupos para AVC incapacitante ou morte, assim como não se observou nenhum benefício em mulheres, embora a participação das mulheres tenha sido muito pequena neste estudo.78 O risco cirúrgico deve ser inferior a 3% para que ocorram os efeitos benéficos da EAC em pacientes assintomáticos.

A angioplastia e a colocação de stent na carótida (CAS) se encontram em fase de avaliação como alternativa para endarterectomia. Em pacientes cm risco elevado de complicações sérias durante a EAC, como aqueles com doença cardíaca grave ou EAC prévia, a técnica CAS foi associada a melhores resultados, no curto e no longo prazo.

O Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST) comparou a eficácia e a segurança das técnicas EAC e CAS em, aproximadamente, 2.500 pacientes com estenose sintomática ou assintomática na artéria carótida, que foram considerados de risco procedimental médio.79

Após um acompanhamento mediano de 2,5 anos, não se observou nenhuma diferença significativa entre os dois procedimentos em relação ao desfecho composto primário, incluindo AVC, IAM ou morte e qualquer outra causa durante o período procedimental, assim como taxas estimadas de 4 anos de qualquer AVC ipsilateral.

No entanto, os investigadores descobriram que havia um risco maior de AVC com CAS e um risco mais elevado de IAM com EAC durante o período procedimental e que os AVCs tiveram efeitos mais significativos na qualidade de vida em comparação com infartos no miocárdio. Além disso, com o uso de EAC houve uma tendência para melhorar os resultados em pacientes mais velhos (=70 anos de idade), enquanto que os pacientes mais jovens têm melhores resultados com a CAS.

Tratamento antiplaquetário e antitrombótico. A inibição da ativação de plaquetas é eficaz no gerenciamento de doença aterosclerótica e poderá ser feita com diversos agentes, incluindo ácido acetilsalicílico, dipiridamol, ticlopidina e clopidogrel.

O papel desses compostos na prevenção primária de AVCs ainda não foi comprovado, embora o ácido acetilsalicílico reduza a incidência de IAM em pacientes com risco de doença na artéria coronária, sendo que as mulheres com risco elevado de AVC poderão conseguir prevenção primária com a administração diária de ácido acetilsalicílico. O ácido acetilsalicílico diminui o risco de AVC não fatal em 22% em pacientes que já sofreram AIT não embólico ou AVC.80 O dipiridamol inibe a atividade da fosfodiesterase plaquetária e aumenta a disponibilidade de adenosina.

O European Stroke Prevention Study 2 (ESPS-2) e o European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (ESPRIT) demonstraram o benefício conjunto da liberação estendida do dipiridamol e do ácido acetilsalicílico, em comparação com o ácido acetilsalicílico isoladamente, para diminuir a incidência de morte vascular em AVC ou IAM depois de AVC ou AIT.81 Alguns pacientes não toleram a combinação de medicações por causa da cefaleia.

O clopidogrel apresentou eficácia comparável à terapia de combinação com ácido acetilsalicílico e liberação estendida do dipiridamol para prevenção secundária de AVC em um teste randomizado direto envolvendo 20.322 pacientes.82 A aspirina é uma alternativa razoável para uso em pacientes que não toleram o clopidogrel.

A combinação de ácido acetilsalicílico e clopidogrel aumenta o risco de hemorragia sem reduzir o risco de AVC e, além disso, não é recomendada para uso em pacientes com histórico de AVC. Um terceiro agente alternativo, a ticlopidina, não é usado com muita frequência por causa do perfil desfavorável de efeitos colaterais, incluindo neutropenia e trombocitopenia, que exigem monitoramento do hemograma completo a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses. As metas da JCSM incluem alta hospitalar depois de terapia antiplaquetária ou antitrombótica apropriada.16

O Quadro 6 contém as terapias antiplaquetárias para prevenção de AVC isquêmico.

 

Quadro 6

 

Terapias Antiplaquetárias para Prevenção de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

Medicamento antiplaquetário

Efeitos colaterais principais

ácido acetilsalicílico

                    Gastrite

                    Úlcera Péptica

                    Neutropenia

Ticlopidina

                    Diarreia

                    Erupção cutânea

Clopidogrel

                    Erupção cutânea

                    Diarreia

                    Púrpura trombocitopênica trombótica

Dipiridamol + ácido acetilsalicílico

Cefaleia

 

A anticoagulação oral com varfarina inibe a cascata de coagulação e a formação de trombos eritrocitários, sendo que é mais apropriada para prevenção em pacientes com fontes de alto risco de cardioembolismo. O papel da varfarina em AVCs não cardioembólicos é duvidoso. Os testes com varfarina em pacientes com AVCs não cardioembólicos ou com estenose intracraniana sintomática não apresentaram nenhuma redução na recorrência de AVCs e mostrou que houve um aumento em hemorragias graves em comparação com a ácido acetilsalicílico.

Alguns especialistas em AVCs utilizam varfarina no tratamento de oclusão aguda na artéria carótida interna e na dissecção arterial, embora não tenha sido feito nenhum teste controlado para avaliar essas aplicações. As contraindicações para o uso de varfarina incluem gravidez, baixa aderência, abuso de bebidas alcoólicas e risco de quedas.

 

Causas Incomuns de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

 

Embora sejam responsáveis por apenas uma pequena minoria de todos os AVCs isquêmicos, alguns mecanismos além de cardioembolismo, aterotromboembolismo de grandes vasos e doença oclusiva de pequenos vasos têm implicações diagnósticas e terapêuticas específicas. Além disso, essas causas incomuns são representadas desproporcionalmente em vítimas jovens de AVC, que corresponde a quase um terço dos AVCs em pacientes com idade inferior a 45 anos.

Aterosclerose nas artérias extracraniana e intracraniana é uma causa comum de AVC, embora diversos distúrbios não ateroscleróticos também possam ser causas da doença. Esses distúrbios incluem arteriopatias inflamatórias como doenças vasculares colagenosas, doença de Takayasu e sífilis neurovascular, assim como arteriopatias não inflamatórias como dissecção arterial, displasia fibromuscular, doença moyamoya, CADASIL (arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia), vasculopatia por radiação e vasoespasmo depois de HSA.

 

Dissecção Arterial

 

A ocorrência de dissecções nas artérias carótida interna e vertebral é comum depois de traumatismos na cabeça e no pescoço, embora também possam ocorrer de forma espontânea. Alguns distúrbios nos tecidos conjuntivos talvez sejam fatores de risco, incluindo displasia fibromuscular, síndrome de Marfan e síndrome de Ehlers-Danlos. As dissecções nas paredes arteriais produzem estenose vascular, oclusão ou aneurismas dissecantes. As características clínicas incluem dor no pescoço, cefaleia, síndrome de Horner, AIT ou AVC isquêmico, e tinido ou ruídos audíveis.

A angiografia convencional é o padrão de ouro para o diagnóstico e mostra o sinal do barbante, estenose ou oclusão com redução gradual, aneurisma dissecante, retalho íntimo, formação de bolsas distais e, possivelmente, arteriopatia subjacente. A dissecção pode ser diagnosticada de forma não invasiva com USG, ATC, IRM ou ARM, embora cada uma dessas modalidades tenha limitações potenciais.

A prevenção de AVC secundário a uma dissecção arterial extracraniana consiste basicamente de terapia antiplaquetária. Embora não existam dados randomizados para dar suporte a esse regime, ao invés da terapia anticoagulação, os dados prospectivos não revelam quaisquer diferenças entre eventos isquêmicos ou hemorrágicos subsequentes entre os dois grupos e, de um modo geral, aparentemente o risco de ocorrência desses eventos subsequentes é baixo.83

O uso de heparina é uma hipótese a ser considerada nas primeiras 48 horas depois de uma lesão, tendo em vista que o risco de AVC é maior nos primeiros dias após a lesão vascular inicial, embora a partir de então o risco seja pequeno. Recomenda-se obter estudos de imagens seriais para demonstrar a recanalização ou estabilização do vaso dissecado, sendo que os pacientes deverão ser orientados a evitar futuras atividades com risco de luxação ou lesão no pescoço.

 

Arteriopatia Inflamatória

 

As arteriopatias inflamatórias ou vasculites formam um grupo heterogêneo de distúrbios em que a inflamação vascular resulta em isquemia cerebral.84 A vasculite pode ser primária (por exemplo, angiite isolada no SNC) ou secundária a infecções (por exemplo, sífilis, tuberculose ou infecção causada pelo vírus varicela zoster), toxinas (por exemplo, cocaína, anfetaminas ou ácido lisérgico dietilamida [LSD]), neoplasmas ou distúrbios inflamatórios sistêmicos (por exemplo, poliarterite nodosa, angiite de Churg-Strauss, granulomatose com poliangeíte, arterite de células gigantes, lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatoide).

Os sintomas incluem cefaleia, convulsões, déficits neurológicos focais e encefalopatia multifocal. As características clínicas e sorológicas das vasculites são bastante variáveis, embora as descobertas angiográficas tendam a ser semelhantes e inespecíficas, revelando a presença de estreitamento e dilatação segmentar (“formação de grânulos”). As biópsias cerebrais e leptomeníngeas confirmam o diagnóstico. O foco do tratamento é qualquer distúrbio sistêmico subjacente. Com frequência, os regimes imunossupressores à base de corticosteroides e outros agentes são usados de forma empírica.

 

Estados Protrombóticos

 

Possivelmente, os AVCs isquêmicos estejam associados a estados protrombóticos, hereditários e adquiridos, incluindo anormalidades nos eritrócitos ou na função das plaquetas, fatores de coagulação, ou fibrinólise endógena. Esses distúrbios não são comuns; porém, mesmo assim, devem ser levados em consideração nas situações em que não se identificar nenhuma etiologia alternativa.47

 

Trombose nas Veias do Cérebro

 

A trombose nas veias do cérebro (TVC) é uma causa rara, porém importante, de AVC que, com frequência, passa despercebida ou é descoberta na fase final do diagnóstico. Deve-se suspeitar de TVC nos casos em que os limites do infarto não forem consistentes com os territórios arteriais. Infecção é a causa mais comum de TVC em crianças; em adultos, a maior parte dos casos está associada à gravidez.

As etiologias menos usuais incluem desidratação grave, anemia da célula falciforme, malignidade e estados hipercoaguláveis. Os contraceptivos orais também foram implicados em casos de TVC. Condições como cefaleia, náusea e vômito são sintomas não específicos, embora sejam comuns. A eventual presença de papiledema pode ser a única anormalidade detectada no exame inicial.

Déficits neurológicos focais oscilantes, tais como fraqueza unilateral, dormência ou convulsões provavelmente surjam durante o processo. As punções lombares talvez demonstrem níveis elevados de proteínas, presença de eritrócitos ou xantocromia. A TC sem contraste poderá confirmar a eventual presença de hemorragia ou de efeito de massa. A TC com contraste provavelmente mostre a presença do sinal delta vazio no seio sagital.

As IRMs e a venografia por RNM têm melhor sensibilidade para detecção de TVC. A angiografia convencional do cérebro ainda permanece o padrão de ouro para o diagnóstico. Dois testes de pequeno porte demonstraram a eficácia da administração intravenosa de heparina e de heparina de baixo peso molecular em casos de TVC, mesmo em pacientes com hemorragia pré-existente.85

Logo, recomenda-se o uso de anticoagulação aguda na maior parte dos pacientes com TVC. Ainda que seu papel ainda não tenha sido confirmado, a trombólise é uma opção a ser considerada e deverá ser reservada somente para os pacientes cujas condições declinarem a despeito da anticoagulação adequada.

Após o período agudo, geralmente se utiliza a anticoagulação oral por vários meses até a IRM ou VRM mostrar a presença de patência sinusal e, a partir de então, deverá ser substituída pela terapia antiplaquetária. Estima-se que a mortalidade causada por TVC varie de 5 a 30%, embora o prognóstico dos sobreviventes seja bom e com pouco déficit residual.

 

Acidente Vascular Cerebral Idiopático

 

Os AVCs criptogênicos (idiopáticos) ocorrem quando todos os estudos indicados não conseguirem identificar a probabilidade de um mecanismo de AVC. Algo em torno da metade dos AVCs em pacientes jovens é diagnosticada como criptogênica. De um modo geral, o risco de recorrência de AVCs nesse contexto é relativamente baixo.

 

Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico

Hemorragia Intracerebral

 

A HIC é responsável por um número desproporcional de mortes relacionadas a AVCs; a mortalidade causada por essa condição se aproxima de 50%.86 A prevalência de HIC é mais elevada em afro-americanos e sua distribuição é igual entre os gêneros, embora haja alguma heterogeneidade racial e de gênero quanto à localização da hemorragia.87 A pontuação de HIC é um preditor válido de resultados.

Os pontos são atribuídos de acordo com a baixa pontuação na Glasgow Coma Scale, origem infratentorial, volume acima de 30mL, presença de sangue intraventricular e idade acima de 80 anos. Pontuações entre 0 e 6 são preditoras de mortalidades entre 0 e próximo de 100% após 30 dias.88 Os médicos devem se familiarizar com as publicações regulares das orientações para diagnóstico e gerenciamento de HIC.86

 

Etiologia e Patogênese

 

A HIC primária é o resultado das rupturas que ocorrem em vasos danificados. As etiologias mais comuns de danos vasculares são hipertensão e angiopatia amiloide. A HIC secundária decorre de alguma lesão estrutural subjacente como, por exemplo, um tumor ou lesão vascular.

Com frequência, as hemorragias continuadas e secundárias aumentam o volume do hematoma inicial resultando em um declínio clínico. Efeito de massa primário, edema reativo, hidrocefalia causada por bloqueio ou circulação de líquido cefalorraquidiano e neurotoxicidade direta de produtos de degradação heme são responsáveis pela morbidade e pela mortalidade no curto e longo prazos.

 

Diagnóstico

 

Não é possível distinguir com precisão HIC de AVC isquêmico somente por critérios clínicos. As imagens por TC sem contraste detectam com confiabilidade a presença de sangue e define o diagnóstico, assim como as IRMs.

Talvez a melhor opção seja fazer estudos de imagens adicionais, incluindo IRMs, para avaliar lesões estruturais adjacentes, assim como imagens por ATC, ARM ou angiografia convencional para avaliar lesões vasculares subjacentes, em pacientes que não se adequarem aos padrões típicos de hemorragia intracraniana primária e com associações hipertensivas ou amiloides. As avaliações laboratoriais emergenciais incluem estudos de coagulação e hemograma completo.

 

Tratamento

 

As terapias específicas para HIC ainda são um grande enigma. A reversão de qualquer coagulopatia é extremamente importante para interromper os sangramentos e a formação de coágulos. Possivelmente, a terapia pró-coagulante exerça algum tipo de papel no tratamento de pacientes sem coagulopatia.

Entretanto, embora os testes iniciais que utilizaram o fator recombinante VIIa, que foi aprovado para o tratamento de pacientes hemofílicos com inibidores do fator VIII ou IX, tenham demonstrado eficácia na redução da expansão de hematomas e na mortalidade em estudos de fases I e II, isso não chegou a ser corroborado na fase III de um teste de grande porte.89

A análise de subgrupos sugere que há algum benefício em pacientes mais jovens com hemorragias menores que recebem tratamento imediato, embora esse resultado ainda tenha que ser validado em testes prospectivos.90 Os dados imagiológicos ajudam a identificar os pacientes com hemorragia contínua e orientam a seleção de pacientes para essa terapia e outros tipos de regimes terapêuticos.91

De um modo geral, as condições dos pacientes com HIC deterioram nas primeiras 24 a 48 horas, na medida em que o edema se agrava e a pressão intracraniana (PIC) se eleva. O monitoramento da PIC é uma opção a ser considerada em pacientes obnubilados (isto é, pacientes cuja pontuação na Escala de Coma de Glasgow for inferior a 9) para acompanhar os níveis da pressão intracraniana. Diversas estratégias médicas poderão ser usadas para controlar a PIC, conforme o Quadro 7.

 

Quadro 7

 

Estratégias de Gerenciamento de Pressão Intracraniana Elevada

Estratégia

Comentários

Drenagem ventricular

Esta estratégia é mais útil em casos de hidrocefalia.

Diuréticos osmóticos

Carga de manitol: 0,5?1,0g/kg, IV; dose de manutenção: 0,25?1,0g q. 6 horas; titular para manter a osmolalidade sérica entre 300 e 310mOsm/kg H2O.

Hiperventilação

Titular para manter a PCO2 em 30?35mmHg e reduzir lentamente.

Sedação

Considerar o uso de gotas de benzodiazepina ou propofol.

Bloqueio neuromuscular

Sempre em combinação com sedação.

Coma induzido por barbitúricos

Raramente indicado

IV: intravenoso; PCO2: tensão do dióxido de carbono.

 

O uso de sedação, com ou sem paralisia neuromuscular química geralmente ajuda a controlar a PIC em pacientes intubados. Os diuréticos osmóticos também são muito úteis no curto prazo antes do início de algum procedimento definitivo como, por exemplo, evacuação de hematomas. O mesmo se aplica à hiperventilação, que abaixa a PIC por meio da redução no fluxo de sangue para o cérebro através de vasoconstrição, embora o efeito seja curto (6 a 12 horas).

Não se recomenda o uso de esteroides. As abordagens cirúrgicas para tratamento de PIC elevada incluem drenagem ventricular, que consegue reduzir a PIC, mesmo na ausência de hidrocefalia óbvia, embora não haja muita certeza se realmente melhora o resultado. Teoricamente, a evacuação imediata de hematomas diminui as lesões isquêmicas adjacentes e impede a formação de edemas e a herniação subsequente.

Entretanto, não há muitos dados disponíveis que justifiquem os benefícios das evacuações profiláticas em relação aos custos dos riscos inerentes à cirurgia; portanto, o tratamento cirúrgico não é usado rotineiramente. Alguns dados não randomizados dão suporte ao uso de cirurgia descompressiva no tratamento de hemorragias cerebelares maiores que 3 cm ou com sinais de compressão no tronco cefálico ou de herniação.

O teste International Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) randomizou 1.033 pacientes com hemorragias supratentoriais para cirurgia descompressiva ou para gerenciamento médico inicial, e não encontrou nenhuma diferença significativa nos resultados funcionais ou na mortalidade.92 Entretanto, a análise de subgrupos sugeriu um possível benefício em pacientes com hematomas superficiais (1cm da superfície).

Ainda há muitas controvérsias a respeito do gerenciamento da PA em casos de PIC por causa das metas de limitar a expansão hemorrágica e promover a perfusão cerebral. Em um teste randomizado, a redução intensiva na PA para uma pressão sistólica alvo de 140 foi bem tolerada pelos pacientes, reduziu o crescimento do hematoma e não afetou o resultado funcional depois de 90 dias.93 As orientações da AHA recomendam manter a PA média abaixo de 110mmHg em pacientes sem pressão intracraniana elevada.86

O tratamento de suporte no que diz respeito à vias respiratórias, temperatura e glicose provavelmente seja semelhante ao tratamento em pacientes com AVC isquêmico. A melhor forma de profilaxia contra trombose venosa profunda é com botas de compressão no período agudo para evitar qualquer aumento no risco de hemorragia. A interrupção prematura dessas medidas poderá piorar os resultados.94

 

Prevenção

 

Proceder ao tratamento de hipertensão, deixar de fumar, reduzir o consumo excessivo de álcool e evitar o uso de cocaína são os pilares das terapias para diminuir o risco de recorrência de hemorragias intracerebrais.

 

Hemorragia Subaracnoideia

 

A HSA é menos comum que a HIC, embora as consequências na mortalidade e na morbidade sejam semelhantes. A heterogeneidade racial se assemelha à de outras doenças cerebrovasculares; entretanto, a incidência de HSA é mais comum em mulheres. Os preditores de resultados incluem nível de consciência no momento da admissão, idade e quantidade de sangue visualizada na TC da cabeça.

 

Etiologia e Patogênese

 

A HSA não traumática geralmente resulta da ruptura de aneurismas localizados no círculo de Willis, entre os quais os aneurismas na artéria comunicante anterior e posterior são os maiores responsáveis. Hipertensão e tabagismo são fatores de risco óbvios para a ruptura de aneurismas. Histórico familiar de rompimento de aneurismas em parentes do primeiro grau também é um fator de risco aneurismático.

 

Diagnóstico

 

Além de cefaleia grave, os seguintes fatores sugerem a presença de HSA e justificam a realização de uma avaliação imediata: início rápido, fotofobia, torcicolo, redução no nível de consciência e sinais neurológicos focais. Até 50% de pacientes com HSA se apresentam com cefaleia causada por algum vazamento de alerta ou hemorragia sentinela.

As TCs modernas da cabeça têm sensibilidade quase perfeita para o diagnóstico de HSA no período de 12 horas após o início dos sintomas. Nos casos em que a TC for negativa e, mesmo assim, a suspeita clínica permanecer elevada, é necessário fazer punção lombar e exame do líquido cefalorraquidiano para verificar a eventual presença de xantocromia. Diagnósticos rápidos e o subsequente grampeamento do aneurisma possivelmente diminuam a morbidade e a mortalidade no longo prazo.

 

Tratamento

 

Os médicos devem estar familiarizados com as publicações das orientações de tratamento de HSA.95 O tratamento definitivo de HSA envolve localização do aneurisma com auxílio de angiografia cerebral e reparo imediato por meio de técnicas cirúrgicas ou com base na cateterização endovascular.

Em um teste randomizado que incluiu 2.143 pacientes com rompimento de aneurismas intracranianos, para os quais a cirurgia e a colocação de alças espirais endovasculares eram viáveis sob o ponto de vista técnico, a sobrevida sem incapacitação depois de 1 ano foi melhor com a colocação de alças espirais endovasculares.96 Entretanto, como esses pacientes foram selecionados com muito cuidado, há uma dúvida considerável sobre a generalização dos resultados. Na prática, recomendam-se as avaliações por neurocirurgiões e intervencionistas endovasculares.

Antes do grampeamento ou da colocação de alças espirais em um aneurisma, o paciente deverá ser levemente sedado e tomar emolientes fecais para diminuir o risco de nova hemorragia. Ao primeiro sinal de convulsão, a administração de anticonvulsivantes é uma medida essencial. A PA deve ser controlada suavemente. Embora a hipertensão esteja relacionada à recorrência hemorrágica, alguns investigadores acreditam que a PA age como uma espécie de tamponamento hemorrágico e, consequentemente, devem-se evitar reduções drásticas na PA.

Após o tratamento dos aneurismas, recomenda-se monitorar cuidadosamente o estado neurológico dos pacientes; as complicações mais comuns incluem retorno da hemorragia, hidrocefalia e vasoespasmo. Durante esse período agudo indica-se o tratamento com nimodipina e sinvastatina, tendo em vista que melhoram os resultados.97 Qualquer alteração no estado mental significa que é necessário obter uma TC emergencial para buscar sinais de hidrocefalia.

A presença de hidrocefalia é comum depois de HSA e poderá ser tratada de imediato com drenagem ventricular. Os exames Doppler transcranianos diários são imprescindíveis para monitorar os vasoespasmos. Quaisquer evidências de vasoespasmo acompanhado de sinais neurológicos focais são suficientes para justificar o início de uma terapia com hipertensão e hipervolia e, talvez, com angioplastia.

 

Prevenção

 

O risco de rompimento de aneurismas depende do tamanho, da localização e de HSA prévia. Em pacientes sem histórico de HSA, o risco de rompimento no primeiro ano é de, aproximadamente, 0,05% para aneurismas com menos de 7mm, 2% para aneurismas com 7 a 12mm, 8% para aneurismas com 13 a 25mm, e 17% para aneurismas com mais de 25mm.98

Considerando-se um determinado tamanho de aneurisma, aqueles na artéria comunicante posterior têm maior probabilidade de romper espontaneamente. Ao decidir fazer reparos, os fatores a serem levados em conta incluem os riscos procedimentais, que foram de 12,6% para cirurgia aberta e 9,8% para reparo endovascular de aneurismas intactos em um estudo prospectivo de cerca de 4 mil pacientes.

Da mesma forma que o risco de rompimento, o risco de reparo varia de acordo com a idade do paciente, o tamanho e a localização do aneurisma. Não é recomendável o rastreamento rotineiro de pacientes com histórico de HSA em um parente de primeiro grau.99

 

Referências

 

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