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Equipes de resposta rápida funcionam?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 01/12/2008

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Equipes de Resposta Rápida Funcionam?

 

Introdução de um Sistema de Time de Emergência Médica: um estudo controlado e randomizado de um grupo.

MERIT Study Investigators: Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial The Lancet. 2005; 365:2091-2097  [Link Livre para o Artigo Original].


Fator de Impacto (The Lancet): 25,800


Contexto Clínico

Há estudos sobre paradas cardiorrespiratórias (PCR´s) hospitalares que sugerem que existem sinais clínicos e fisiológicos que precedem a PCR horas antes e que as PCR´s hospitalares podem ser evitadas. Esses sinais clínicos, baseados em alterações simples de sinais vitais, podem servir como gatilhos para o acionamento de uma equipe de “resposta rápida”, que prestaria assistência ao paciente no momento da descompensação clínica, evitando que o paciente tenha agravamento do quadro que o leve a apresentar PCR. Entretanto é necessário evidenciar o real impacto dessa intervenção na morbi-mortalidade dos pacientes hospitalizados, necessidade que foi inclusive levantada pela American Heart Association, como um “gap” de conhecimento que deve ser suprido nos próximos anos.

 

O Estudo

            Publicado em 2005 na The Lancet, esse é um estudo de um grupo pioneiro australiano, que foram os primeiros a descrever em detalhes a implementação de uma Equipe de Resposta Rápida (ERR), ou Time de Resposta Rápida (TRR) ou Time de Emergência Médica (TEM – “MET” em inglês), que são as formas como é descrita essa intervenção em diferentes meios.

            Esse estudo randomizado com análise baseada em “intenção de tratar”, foi feito em 23 hospitais australianos, com o intuito de responder se uma “ERR” pode reduzir a incidência de paradas cardio-respiratórias, admissões não-planejadas em UTI´s e mortes em pacientes internados em enfermarias.

            Dos 23 hospitais selecionados, 17 eram hospitais-escola, e variavam de 182 a 457 leitos. Entre eles, 12 foram escolhidos para receber treinamento para implementar uma ERR e 11 não receberam treinamento e foram solicitados a não implementar o sistema durante o período de estudo. O treinamento durou 4 meses e o estudo durou 6 meses. Os desfechos procurados foram: parada cardíaca em paciente sem ordem para “não ressuscitar”, admissão em UTI não-planejada e morte não esperada. Os pacientes incluídos foram apenas os admitidos em enfermarias, e os eventos foram normatizados em “eventos em cada 1000 admissões”

 

Resultados

            A média de eventos por 1000 admissões foi a seguinte:

 

Hospitais Controle (pré-estudo)

Hospitais Controle – Período de Estudo

Hospitais Intervenção (pré-estudo)

Hospitais Intervenção – Período de Estudo

Parada cardíaca

2.61

1.64

1.60

1.31

Admissão em UTI não-planejada

5.29

4.96

4.68

4.19

Morte não esperada

1.61

1.18

1.65

1.06

Qualquer um dos 3 desfechos

7.07

5.86

6.58

5.31

 

            Nos 23 hospitais as mortes não esperadas diminuíram em 30%. Nos pacientes com os desfechos primários, 62% não tinham os sinais vitais registrados nos 15 minutos que precederam o evento. Os chamados para a ERR não ocorreram de forma adequada conforme os gatilhos de variação de sinais vitais, tendo ocorrido apenas em 30% das vezes nos hospitais onde houve a intervenção. Apesar do número de eventos ser menor nos hospitais da intervenção, (0,26 por 1000 admissões, contra 6,82 por 1000 admissões nos hospitais controle), o intervalo de confiança de 95% estava muito amplo.

 

Análise

         A melhora nas taxas de mortes mostra que em pouco tempo pode-se atingir resultados satisfatórios.

         A maior parte dos pacientes não tinha uma adequada verificação de sinais vitais que permitisse o chamado da ERR de forma adequada nos hospitais da intervenção. Isso sugere que a implementação do sistema de ERR não foi adequada.

         A estimativa de chamados da ERR é de cerca de 15/1000 admissões, entretanto nesse estudo essa taxa chegou apenas a 8,7/1000 admissões nos hospitais com ERR, e há estudos onde essa taxa chegou a mais de 20 chamados por 1000 admissões, o que reforça a idéia de má implementação.

         Quando o estudo se iniciou, a maior parte dos hospitais australianos já estava em processo de criação de ERR´s, tornado difícil a possibilidade de que seria fácil encontrar 23 hospitais que estivessem “puros” em relação ao funcionamento das ERR´s. Ou seja, mesmo os hospitais controle já tinham algum grau de implementação das ERR´s, o que torna a comparação mais difícil pois isso pode ter enviesado os resultados dos hospitais controle.

         17 hospitais do estudo eram de ensino. Talvez os resultados não sejam aplicáveis a hospitais privados ou que não são de ensino.

 

Aplicação para a Prática Clínica

            Apesar de ser um estudo pioneiro, randomizado e baseado em análise de intenção de tratar, algumas falhas metodológicas discutidas anteriormente ainda deixam a literatura com a mesma dúvida: qual a eficiência das ERR´s?

            A despeito dessa dúvida não ter sido sanada, persiste a impressão de que essa intervenção seja benéfica. Apenas devem haver estudos em que isso seja comprovado de forma cientificamente clara, corroborando uma evidência que ainda carece de estatísticas de peso.

            Esse é um assunto que ainda merece ser estudado a fundo, pois as ERR´s podem significar um marco nos cuidados que hoje damos aos pacientes internados, e uma mudança radical no número de PCR´s e óbitos, que podem diminuir se os pacientes puderem receber uma intervenção precoce e dirigida.

 

Bibliografia

1.     RM Schein, N Hazday, M Pena, BH Ruben and CL Sprung. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest 1990;98;1388-1392. [Link livre para o Artigo].

2.     Institute for Healthcare Improvement. http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

3.     Scientific Knowledge Gaps and Clinical Research Priorities for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Identified During the 2005 International Consensus Conference on E and CPR Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2007;116:2501-2512. [Link livre para o Artigo].

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