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Efeito da comunicação entre médicos de diferentes níveis de atenção

Autores:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/03/2010

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Efeito da comunicação entre médicos de diferentes níveis de atenção

 

Metanálise: efeito da comunicação interativa entre o médico de atenção primária e o especialista1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Annals of Internal Medicine): 17,457

 

Contexto Clínico

            Um dos principais problemas da organização dos sistemas de saúde em distintos níveis de atenção é a falta de comunicação adequada entre os profissionais dos 3 níveis de atenção. Uma atenção primária sem um grupo de especialistas disponível para interconsultas, opiniões, acompanhamentos conjuntos perde muito em efetividade clínica e êxito técnico, e um grupo de especialistas sem uma boa atenção primária acaba medicalizando a vida e incorrendo em iatrogenias, perdendo muito em sucesso prático (para uma melhor discussão sobre os conceitos de êxito técnico e sucesso prático ver Ayres, 2001)2 . Não se sabe exatamente se modelos de atenção colaborativos que permitem comunicação interativa (comunicação em tempo, bidirecional, com troca de informações clínicas pertinentes diretamente entre o generalista e o especialista) melhoram os desfechos clínicos dos pacientes. Assim, para avaliar o efeito da comunicação interativa entre generalistas e especialistas sobre desfechos clínicos de pacientes sendo acompanhados ambulatorialmente, os autores realizaram uma metanálise de estudos tratando deste tema.

 

O Estudo

            Foram consultadas as seguintes bases de dados: PubMed, PsycInfo, EMBASE, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, and Web of Science até Junho de 2008 e referências secundárias sem nenhum restrição de língua. Foram selecionados estudos que avaliaram os efeitos da comunicação interativa entre generalista e especialista sobre desfechos de pacientes sendo acompanhados ambulatorialmente com diabtes mellitus, câncer e condições psiquiátricas. Os dados de intervenção, de desfechos e de contexto clínico foram extraídos de 23 estudos por um revisor e verificados por outro. A qualidade dos estudos foi avaliada utilizando-se um check list de 13 itens. Qualquer desacordo foi resolvido por consenso. Os principais desfechos para análise foram selecionados por revisores cegados aos resultados dos estudos.

 

Resultados

            A metanálise indicou efeitos consistentes em 11 estudos randomizados de saúde mental (tamanho combinado do efeito = -0,41 IC95% -0,73 a -0,10); 7 estudos não randomizados de saúde mental (tamanho do efeito = -0,47 IC95% -0,84 a -0,09); e em 5 estudos randomizados de diabetes (tamanho do efeito = -0,64 IC95% -0,93 a -0,34). Estes achados permaneceram robustos após uma análise de sensibilidade. Meta-regressão indicou que estudos que incluíram intervenções para aumentar a qualidade da troca de informações entre o generalista e o especialista tiveram maiores efeitos sobre os desfechos dos pacientes que estudos sem tais intervenções (-0,84 vs -0,27; p=0,002). Os autores concluem que efeitos clínicos consistentes e importantes sugerem um papel potencial da comunicação interativa para melhorar a efetividade da colaboração entre generalista-especialista.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Este estudo corrobora uma idéia aparentemente lógica, a saber, a de que a melhora na comunicação entre médicos de diferentes níveis de atenção, cuidando de um mesmo paciente, se reverte em benefícios (melhora o prognóstico) aos pacientes. Embora esta tese seja absolutamente plausível e confirmada pela presente metanálise, a comunicação entre os níveis de atenção está longe de ser razoável, particularmente no Brasil. É absolutamente necessário que medidas sejam tomadas para tentar melhorar a comunicação entre os níveis de atenção. O sistema de referência e contra-referência embora exista em teoria não é utilizado na prática. Um paciente visto pelo generalista na atenção primária é referido a um especialista do nível secundário (ambulatório de especialidades) ou terciário para uma avaliação. É avaliado, mas nenhuma avaliação por escrito, com diagnósticos, opiniões, orientações, sugestões de condutas, etc é realizada. O paciente, às vezes, recebe uma prescrição diferente da do generalista, e volta ao seu médico original sem saber a opinião do especialista. O oposto também é verdadeiro. Muitas vezes o generalista apenas encaminha casos sem necessidade para o nível subsequente, tendo uma baixíssima resolutividade e contribuindo para a demora nas consultas com especialistas. Nos últimos anos com a implantação de equipes de saúde da família comprometidas com a saúde da população este tipo de encaminhamento tem diminuído muito. Assim, é da opinião destes editores que a comunicação entre profissionais de diferentes níveis de atenção é imprescindível para um cuidado integral e de boa qualidade, inclusive com impacto no prognóstico dos pacientes.

 

Bibliografia

  1. Foy R, Hempel S, Rubenstein L, Suttorp M, Seelig M, Shanman R, Shekell PG. Meta-analysis: Effect of Interactive Communication Between Collaborating Primary Care Physicians and Specialists. Ann Intern Med. 2010;152(4):247-258.
  2. Ayres, JRCM. Sujeito, intersubjetividade e práticas de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 2001; 6(1):63-72.

 

 

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