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Traqueostomia precoce vs tardia e pneumonia associada à ventilação mecânica

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 17/05/2010

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Traqueostomia precoce vs. tardia para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica

 

Traqueostomia precoce vs tardia para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em adultos na UTI: um ensaio clínico randomizado1

 

Fator de impacto da revista (JAMA): 31,718

 

Contexto Clínico

A traqueostomia é um procedimento rotineiramente empregado em pacientes com intubação orotraqueal prolongada ou naqueles com expectativa de ventilação mecânica (VM) prolongada. Alguns estudos sugerem que a traqueostomia reduz a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), facilita o desmame da ventilação mecânica e reduz a necessidade de sedativos2,3. No entanto, além de muitos destes resultados serem controversos, o momento de realização da traqueostomia, se precoce ou tardia e, ainda, o que é precoce ou tardio, é motivo de grande debate.

Os autores deste estudo propuseram-se a investigar se a realização de traqueostomia precoce (TQTP), 6 a 8 dias após o início da VM, reduz a incidência de PAV quando comparada à realização de traqueostomia tardia (TQTT), 13 a 15 dias após o início da VM.

 

O Estudo

Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, que estivessem sob VM há mais de 24h, com SAPS (Simplified Acute Physiologic Score) II entre 35 e 65, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) maior que 5 e não tivessem pneumonia (definida como CPIS – Clinical Pulmonary Infection Score <6). Foram excluídos pacientes com DPOC, deformidades cervicais, neoplasia de pulmão, traqueia ou esôfago, traqueostomia prévia, infecção de partes moles cervical, neoplasia hematológica e gestantes.

Após 48h após avaliação inicial, os pacientes eram randomizados para o grupo TQTP ou TQTT. Eram randomizados os pacientes com PaO2 menor ou igual a 60mmHg com FiO2 maior ou igual a 50% e PEEP maior ou igual a 8 cmH2O, que não tivessem ainda resolvida a condição que os levou à VM e que mantivessem SOFA maior ou igual a 5. Pacientes que tivessem melhora da oxigenação (PaO2>60 com FiO2>50% e PEEP>8cmH2O), resolução da condição que os levou à VM, CPIS>6 e que estivessem moribundos foram excluídos.

Apesar da randomização, a traqueostomia não era realizada se houvesse melhora dos parâmetros de oxigenação, melhora clínica da condição que levou à VM, pressão intracraniana >15mmHg, pressão de perfusão cerebral < 60mmHg, plaquetas <50.000/mm3, TTPA ou TP>1,5 o valor normal ou se o paciente estivesse muito instável/grave. No entanto, estes pacientes eram incluídos na análise final, respeitando a metodologia de intenção de tratamento.

O principal desfecho avaliado foi a incidência de PAV em 28 dias. Outros desfechos analisados foram dias livres de UTI e mortalidade em 28 dias, tempo de internação no hospital e mortalidade em um ano. A segurança do procedimento foi avaliada medindo-se a incidência de sangramento, dificuldade técnica. hipoxemia, arritmias e parada cardiorrespiratória no intraoperatório e ocorrência de infecção, sangramento, pneumotórax, enfisema subcutâneo, fístula traqueo-esofágica, perda ou necessidade de troca de cânula de traqueostomia no pós-operatório.

 

Resultados

Foram incluídos 419 pacientes. De 209 pacientes randomizados para TQTP, 145 foram submetidos ao procedimento após uma média de sete dias de VM. De 210 pacientes para TQTT, 119 pacientes realizaram a traqueostomia após uma média de 14 dias de intubação orotraqueal.

Não houve diferença quanto à incidência de PAV no grupo TQTP ou TQTT (14 vs. 21%, p=0,07). Os pacientes randomizados à TQTP tiveram mais dias livres de VM (11 vs. 6 dias, p=0,02), de UTI (p=0,02), maior sucesso de desmame (77 vs. 68%, p=0,002) e maior proporção de alta da UTI em 28 dias (48 vs. 39%, p=0,03). Não houve diferença quanto às complicações relacionadas à cirurgia, que foram de 39% nos dois grupos. Não houve, também, diferença quanto à mortalidade em 1 ano (50 vs. 43%, p=0,25).

 

Aplicações para a Prática Clínica

Este estudo valeu-se de um desenho bastante pragmático e do uso da intenção de tratar, o que são grandes elementos nos ensaios clínicos. Apesar de não haver redução de PAV no grupo TQTP, o que é de se esperar uma vez que a patogênese da PAV envolve basicamente a microaspiração de secreção supraglótica e esta se encontra presente acima do cuff de cânulas orotraqueias e de traqueostomia, houve redução em outros desfechos importantes, como tempo livre de VM e de UTI. A retirada precoce da VM permite que o paciente seja mobilizado mais precoce e intensamente, o que pode contribuir para um melhor prognóstico funcional. Além disso, menos tempo de VM e de UTI implicam em menos custos e maior disponibilidade de leitos.

Assim, em pacientes em que se espera um tempo de VM prolongado, como neurológicos (doenças neuromusculares, trauma craniano, acidente vascular cerebral) ou com insuficiência respiratória hipoxêmica pouco responsiva ao tratamento inicial, considerar a realização de traqueostomia após cerca de 7 dias de VM parece ser uma estratégia bastante interessante.

 

Bibliografia

1. Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early vs Late Tracheotomy for Prevention of Pneumonia in Mechanically Ventilated Adult ICU Patients. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2010; 303 (15): 1483-1489.

2. Diehl JL, El Atrous S, Touchard D, Lemaire F, Brochard L. Changes in the work of breathing induced by tracheotomy in ventilator-dependent patients. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159 (2):383-388.

3. Nieszkowska A, Combes A, Luyt CE, et al. Impact of tracheotomy on sedative administration, sedation level, and comfort of mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit Care Med. 2005;33 (11):2527-2533.

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