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Trombólise em AVCi em Pacientes Idosos

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 14/03/2011

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Contexto Clínico

A trombólise no acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é um tratamento comprovadamente benéfico.1-3 No entanto, dados de pacientes idosos, com mais de 80 anos, são escassos, embora estes pacientes representem cerca de 80% dos casos de AVCi.4 Aparentemente, estes pacientes têm resultados menos favoráveis devido às comorbidades e não por efeitos colaterais da trombólise.

Este estudo é um caso-controle para avaliar a eficácia e segurança da trombólise em pacientes idosos.

 

O Estudo

Foram coletados dados de um banco de dados sueco, mas aberto a todos os países, de pacientes com AVCi que foram submetidos à trombólise entre 2002 e 2009. O grupo controle foi formado de pacientes alocados para estudos de drogas neuroprotetoras ou placebo entre 1998 e 2007. Todas as drogas testadas não tiveram benefício em relação ao placebo.

Os resultados dos pacientes em 90 dias foram comparados entre os dois grupos. A comparação foi realizada entre pacientes com menos ou mais de 80 anos. O desfecho analisado foi a distribuição na escala de Rankin modificada em 90 dias (tabela).

 

 

Foram realizados ajustes quanto à idade e à gravidade inicial medida pela escala do NIH. Foram comparadas ainda as taxas de hemorragia intracerebral sintomática ou assintomática.

 

Resultados

Foram incluídos 29.500 pacientes (23.334 casos e 6166 controles), destes 3472 tinham mais de 80 anos. Os pacientes trombolisados eram mais jovens (70,1 vs. 67,1 anos; p<0,001), mas a gravidade do AVC foi semelhante nos grupos que receberam ou não trombólise nas duas faixas etárias analisadas.

Na avaliação geral, a distribuição dos escores na escala de Rankin modificada foi melhor, ou seja, mais pacientes com escores menores, naqueles pacientes submetidos à trombólise (OR 1,6; IC 95% 1,5-1,7). Dentre aqueles com mais de 80 anos, houve um benefício semelhante (OR 1,6; IC 95% 1,5-1,7).

Quando se dicotomiza a escala para pacientes com menos de 80 anos (ótimo prognóstico – Rankin 0 ou 1 vs. mau prognóstico – Rankin 2 a 6), há ainda um benefício consistente da trombólise (OR 1,6; IC 95% 1,4-1,7). A mortalidade também é reduzida nos pacientes trombolisados (OR 0,87; IC 95% 0,79-0,95).

Dentre os pacientes com mais de 80 anos, a trombólise também se associou a um desfecho mais favorável em 90 dias quanto à distribuição dos resultados na escala de Rankin (OR 1,4; IC 95% 1,3-1,6). Quando se foca apenas no ótimo prognóstico (Rankin 0 ou 1), a trombólise aumenta sua chance em 90% (OR 1,9; IC 95% 1,5-2,3). A mortalidade é reduzida em 11%, mas sem significância estatística (OR 0,89; IC 95% 0,76-1,04).

A incidência de hemorragia intracerebral sintomática foi de 2,5% entre aqueles com mais de 80 anos e de 1,9% naqueles com 80 anos ou menos (OR 1,3; IC 95% 0,96-1,8; p=0,07). A incidência de hemorragia assintomática foi significante maior nos idosos submetidos à trombólise (11,0% vs. 8,3%; p<0,001).

 

Aplicações Para a Prática Clínica

Os resultados deste estudo sugerem que a trombólise com rt-PA no AVCi é benéfico em pacientes com mais de 80 anos. Embora o benefício seja menor do que naqueles com menos de 80 anos, ele ainda é importante. Há um risco aumentado de hemorragia intracraniana, mas que não é muito diferente daquele que é encontrado em estudos clínicos. O interessante é que são dados da prática clínica e não de estudos controlados, o que reforça sua validade externa. O problema, obviamente, é que por não ser um estudo prospectivo, controlado e randomizado, muitas variáveis podem influenciar no resultado. No entanto, um estudo deste tipo seria muito difícil de ser realizado. De qualquer modo, este estudo sugere que pacientes idosos também se beneficiam da trombólise e este tratamento deve ser oferecido a todos os pacientes com AVCi agudo com menos de 3h do início dos sintomas(1) e, possivelmente, em casos selecionados com até 4h30(3).

 

Referências

1.   The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995 Dec 14;333(24):1581-7.

2.   Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC, et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet. 2010 May 15;375(9727):1695-703.

3.   Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29.

4.   Marini C, Baldassarre M, Russo T, De Santis F, Sacco S, Ciancarelli I, et al. Burden of first-ever ischemic stroke in the oldest old: evidence from a population-based study. Neurology. 2004 Jan 13;62(1):77-81

 

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