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Hipotermia após PCR

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 28/04/2011

Comentários de assinantes: 2

Hipotermia após Parada Cardiorrespiratória (PCR) em FV/TV e em Assistolia/AESP1 [link para o artigo original]

  

Fator de Impacto da Revista Circulation (JCR-2009): 14,816

 

Contexto Clínico

Em 2002, dois estudos clínicos mostraram os benefícios do uso da hipotermia em pacientes reanimados após um episódio de fibrilação ventricular (FV).2,3 Posteriormente, seu uso foi recomendado nas diretrizes de reanimação cardiopulmonar (RCP).4 No entanto, embora PCR em assistolia ou atividade elétrica sem pulso (AESP) tenham tornado-se mais comuns, não se sabe se a hipotermia tem algum efeito no prognóstico dos pacientes que sobrevivem a uma PCR nestes ritmos. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da hipotermia pós-PCR no prognóstico de pacientes com ritmos chocáveis (FV/TV) e não chocáveis (assistolia/AESP) a partir da experiência de 10 anos de um serviço francês.

 

O Estudo

Foi analisado um banco de dados com os pacientes admitidos após uma RCP em um período de 10 anos. Quando empregada, a hipotermia era iniciada assim que o paciente era admitido na UTI e realizada com ar frio nas primeiras 24 h, para se atingir uma temperatura de 32 a 34°C. Normotermia (temperatura central de 37-37,5°C) era atingida após 24h com um reaquecimento lento (0,3°C/h).

O desfecho primário foi a performance cerebral à alta hospitalar. Foi definido como um desfecho favorável um paciente consciente e alerta e com função normal ou pouco comprometida. O desfecho desfavorável foi considerado quando o paciente tinha incapacidade grave, estava em estado vegetativo persistente, coma ou morto à alta hospitalar.

 

Resultados

Durante o período, foram admitidos 1145 pacientes, 708 (62%) sobreviventes de FV/TV e 437 (38%) pacientes com assistolia ou AESP. A hipotermia foi realizada em 457 (65%) dos pacientes com FV/TV e em 261 (60%) daqueles com um ritmo não chocável.

A hipotermia foi atingida mais rapidamente nos pacientes com ritmo não chocável do que naqueles com ritmo chocável (522 vs. 612min; p=0,001), mas a duração da hipotermia não foi diferente nos dois grupos (1139 vs. 1103min; p=0,34).

Em pacientes com FV/TV, um desfecho favorável foi atingido em 39% dos pacientes, enquanto que nos pacientes com assistolia/AESP, apenas 16% tiveram um desfecho favorável. A hipotermia associou-se a um desfecho favorável em pacientes com FV/TV (44 vs. 29%; p<0,001), mas não em pacientes com assistolia/AESP (15 vs. 17%; p=0,48).

Na análise multivariada, intervalos mais prolongados entre a PCR e o início da RCP, entre a RCP e o retorno da circulação espontânea, doses mais altas de adrenalina, choque após a ressuscitação, aumento do lactato e idades mais elevadas estiveram inversamente associadas com um desfecho neurológico favorável em pacientes com FV/TV. Por outro lado, o uso de hipotermia associou-se a um melhor prognóstico (OR 1,90; IC 95% 1,18-3,06).

No subgrupo assistolia/AESP, atrasos na ressuscitação, aumento do lactato e choque após a ressuscitação associaram-se a um prognóstico neurológico pior. A hipotermia também não se associou a melhor prognóstico (OR 0,71; IC 95% 0,37-1,36).

 

Aplicações para a Prática Clínica

Este estudo vem confirmar os resultados positivos obtidos em estudos clínicos com hipotermia pós-PCR em uma população não-selecionada de pacientes que sobreviveram a uma PCR por FV/TV. Por outro lado, a hipotermia não se associou a um melhor prognóstico em pacientes com assistolia/AESP. Provavelmente, estes resultados envolvem as diferenças nas causas e nas consequências fisiopatológicas das PCRs em ritmos chocáveis e não chocáveis. Enquanto no primeiro caso as principais causas são cardíacas e, em particular, o infarto do miocárdio; no segundo caso, muitas das causas envolvem hipoxemia prévia (por exemplo, tromboembolismo pulmonar e outras causas respiratórias), o que pode gerar consequências mais graves. Assim, por ora, o uso de hipotermia pós-PCR em FV/TV mantém-se embasada em fortes evidências. De qualquer modo, os achados deste estudo autorizam um estudo clínico prospectivo e randomizado com o objetivo de avaliar-se a eficácia da hipotermia em sobreviventes de PCR com AESP/assistolia.

 

Referências

1.   Dumas F, Grimaldi D, Zuber B, Fichet J, Charpentier J, Pene F, et al. Is hypothermia after cardiac arrest effective in both shockable and nonshockable patients?: insights from a large registry. Circulation. 2011 Mar 1;123(8):877-86.

2.   Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002 Feb 21;346(8):549-56.

3.   Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med. 2002 Feb 21;346(8):557-63.

4.   Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, et al. Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S768-86

Comentários

Por: Atendimento MedicinaNET em 20/02/2013 às 10:57:29

"Prezado Marcelo, A PCR em assistolia/AESP ainda não tem o mesmo benefício já comprovado para FV/TV quando se aplica a hipotermia no pós-PCR. De qualquer forma, como a mortalidade dos sobreviventes de PCR é alta e pelo fato de a hipotermia ser, neste grupo de pacientes, a única intervenção que reduziu a mortalidade, parece razoável aplicar hipotermia a todos os perfis de PC. Estão em andamento estudos para melhorar o grau de evidência clínica desta orientação. No consenso de 2011 do AHA sobre tratamento da síndrome pós-PCR, a recomendação é IIa para FV/TV e IIb para AESP/assitolia. Atenciosamente, Conselho Editorial."

Por: Marcelo Rubens Durval em 16/02/2013 às 21:57:00

"Querido professor...sob sua óptica, devo realizar a hipotermia naqueles pacientes que tiveram PCR por ritmos não chocáveis ( AESP / Assistolia ) ?? no contexto atual ???"

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