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Tratamento clínico vs stent para estenose arterial intracraniana

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 14/02/2012

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Especialidades: Neurologia / Cirurgia Vascular

 

Resumo

Este é um estudo randomizado que comparou o resultado de 2 condutas para prevenção de AVC recorrentes: tratamento clínico e uso de angioplastia com stent para vasos intracranianos.

 

Contexto clínico

Uma causa muito importante de AVC é estenose arterial intracraniana por aterosclerose. O uso de angioplastia com stent para tratamento destas lesões tem sido cada vez mais usado de forma a prevenir a recorrência de AVC. Entretanto, não se sabe se essa conduta é melhor do que o tratamento clínico convencional.

 

O estudo

Este é um estudo que randomizou pacientes que tenham tido um AIT ou AVC atribuível a uma estenose de 70 a 99% de artéria intracraniana para 2 grupos. Um dos grupos recebeu tratamento clínico “agressivo” isoladamente, enquanto o outro grupo, além deste tratamento clínico, recebeu angioplastia com stent. A artéria culpada era uma cerebral média em 44% dos pacientes, uma carótida interna em 21%, basilar em 22% e uma vertebral em 13% dos casos. Os desfechos primários estudados foram morte ou AVC em 30 dias após a inclusão no estudo ou após o procedimento de revascularização para a lesão culpada, ou AVC no território da artéria culpada após 30 dias.

Após a randomização de 451 pacientes, o estudo foi cancelado em virtude da maior ocorrência de eventos adversos no grupo que estava recebendo angioplastia. A taxa de morte ou AVC em 30 dias foi de 14,7% no grupo da angioplastia (AVC fatal 2,2% e AVC não fatal 12,5%) contra 5,8% no grupo de tratamento clínico exclusivo (AVC fatal 0,4% e AVC não fatal 5,3%) (P=0,002). Muitos dos AVC ocorreram logo após o procedimento de angioplastia. A quantidade de AVC após 30 dias foi de 13 pacientes em cada grupo. A duração média do acompanhamento até a suspensão do estudo foi de 11,9 meses.

 

Aplicações para a prática clínica

Este estudo traz uma informação extremamente valiosa, que é o risco ao qual podemos expor um paciente submetido a angioplastia de estenose de artéria intracraniana. A conclusão do estudo é muito direta: não se recomenda a realização deste procedimento. O tratamento clínico “agressivo” considerado para o estudo foi uso de aspirina, controle de HAS, tratamento de dislipidemia, modificações de estilo de vida e 3 meses de uso de clopidogrel, algo que basta estar incorporado à prática clínica diária (o que infelizmente nem sempre é feito). O grande ponto deste estudo é mostrar que nem sempre a incorporação de tecnologia a um determinado tratamento é, de fato, benéfica ao paciente, e pode estar apenas favorecendo interesses comerciais. O que se vê neste estudo é que o tratamento mais barato e menos “moderno” é o melhor para o paciente. É fundamental que novos estudos comparem procedimentos, ainda que pouco invasivos, com o tratamento clínico convencional, para se mensurar qual o real custo-benefício de incorporá-los à prática diária.

 

Bibliografia

1.   Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2011 Sep 15; 365:993 [link para o artigo] (Fator de Impacto: 53,484)

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