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Ezetimibe e risco cardiovascular

Autor:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 03/09/2008

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Ezetimibe associado à sinvastatina não reduziu a espessura da íntima na carótida quando comparadas a sinvastatina isoladamente.

 

Sinvastatina com ou sem Ezetimibe na hipercolesterolemia familiar.

Kastelein JJ, Akdim F e col. Simvastatin with or without Ezetimibe in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 2008;358:1431-43 [link livre para o pubmed].

 

Fator de impacto da revista: 51,296

 

Contexto Clínico

            O Ezetimibe é o primeiro de uma nova classe de drogas para redução de colesterol que age inibindo a absorção de colesterol no intestino. Causa redução de aproximadamente 17% nos níveis de LDL, e a redução se mantém mesmo em pacientes já em uso de estatina. No entanto, apesar de uma estratégia agressiva de marketing da indústria ter tornado a associação de estatina com Sinvastatina uma das drogas mais prescritas, nenhum ensaio clínico randomizado demonstrou uma diminuição de desfechos clínicos relevantes com o uso desta droga (ex: diminuição de IAM, AVC, ou mortalidade – vide desfechos clínicos substitutos em dicas de medicina baseada em evidências abaixo).

 

Estudo

            720 pacientes com hipercolesterolemia familiar foram randomizados para tratamento com sinvastina 80mg isoladamente ou Sinvastatina 80 mg associada a 10 mg de Ezetimibe por 24 meses. O desfecho estudado foi a espessura da camada íntima média das artérias carótidas.

 

Resultados

            Como esperado, houve uma queda mais acentuada do LDL no grupo que usou Ezetimibe associado a Sinvastatina, com queda de 55% versus queda de 39% (p<0,01). No entanto, esta redução mais acentuada no LDL não se traduziu em diminuição do desfecho clínico estudado, que foi a espessura da camada íntima média nas artérias carótidas.

 

Aplicação Para a Prática Clínica

            As estatinas são drogas usadas há vários anos e demonstraram em diversos ensaios clínicos randomizados diminuição de eventos cardiovasculares, tanto em prevenção primária quanto em prevenção secundária. Já o Ezetimibe apenas demonstrou reduzir os níveis sanguíneos de colesterol, mas não se sabe se isto se traduz em um menor risco cardiovascular. Este ensaio clínico, que também avaliou um desfecho clínico substituto (vide dicas de medicina baseada em evidências abaixo), que é a espessura da camada íntima média das artérias carótidas não demonstrou nenhum benefício com o Ezetimibe, de forma que não há evidências clínicas que corroborem o seu uso.. Na opinião deste editor é preciso tomar cuidado com esta associação, pois com ela o médico muitas vezes acaba utilizando uma sub-dose de uma medicação comprovadamente efetiva (Sinvastatina) para utilizar uma outra medicação sem benefícios clínicos comprovados. A conduta correta seria escalonar a Sinvastatina (isoladamente) até a dose eficaz para se atingir os níveis de LDL desejados (salvo contra-indicações ou efeitos colaterais), podendo-se atingir a dose máxima de 80 mg.

 

Dicas de Medicina Baseada em Evidências e Epidemiologia

 

Desfechos clínicos clinicamente relevantes versus desfechos clínicos substitutos:

 

Os desfechos estudados em um ensaio clínico devem ser clinicamente relevantes para que a intervenção estudada possa ser adotada de forma ampla. São considerados desfechos clínicos relevantes aqueles relacionados a morbidade (ex: IAM, AVC, hospitalizações, seqüelas) ou mortalidade. No entanto, muitos ensaios clínicos avaliam desfechos clínicos substitutos, que em geral são variáveis laboratoriais ou de outros testes diagnósticos. O estudo acima, por exemplo, avaliou dois desfechos clínicos substitutos, que foram os níveis de LDL e a espessura da camada íntima média das artérias carótidas. Embora possa haver base fisiopatológica para que a alteração em um desfecho clínico substituto tenha potencial para diminuir um desfecho clínico significativo, um resultado positivo em um estudo que avaliou um desfecho clínico substituto não deve, em princípio, ser suficiente para que se altere a prática clínica, exceto em situações que já mostraram que existe a associação de um evento substituto e desfechos clínicos relevantes [por exemplo, reduzir a pressão arterial (substituto) e redução de acidente vascular cerebral (desfecho clínico)]

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