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Coqueluche em lactantes - identificação dos contatos

Autores:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Flávia J. Almeida

Médica Assistente do Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP.

Última revisão: 18/02/2015

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Especialidade: Pediatria, Medicina de Família e Comunidade, Infectologia, Obstetrícia

 

Contexto Clínico

         Apesar da dramática redução da coqueluche com a vacinação na década de 1940, houve um recrudescimento da doença nos últimos anos em todo mundo, mesmo em populações com altas taxas de cobertura vacinal. A maioria dos casos notificados no Brasil está no Estado de São Paulo, com 1.463 casos de 2000 a 2010, e 38 mortes (média de 3,4/ano). Em 2012, ocorreram 912 casos e 26 mortes, representando um aumento de quase oito vezes (2). Todas as mortes ocorreram em menores de seis meses, poucos casos foram confirmados em adolescentes e adultos.

         A introdução recente de métodos de biologia molecular, a reação de cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR), em hospitais sentinela para vigilância da coqueluche em São Paulo, junto com o treinamento dos profissionais de saúde, melhorou o diagnóstico da doença e permitiu a identificação dos contatos.

Os lactentes jovens representam o grupo mais vulnerável para a coqueluche, suas complicações e morte. Desta forma, é fundamental compreender quem transmite a bactéria para estes lactentes. O estudo teve como objetivo a identificação das fontes de Bordetella pertussis entre os contatos domiciliares de lactentes com coqueluche confirmada, independentemente da presença de sintomas, no Estado de São Paulo.

 

O Estudo

         Foi realizado um estudo prospectivo, incluindo uma amostra de conveniência com lactentes com coqueluche e seus contatos domiciliares, através da Rede Sentinela de Coqueluche do Estado de São Paulo. Os contatos domiciliares foram entrevistados por um enfermeiro treinado, que colheu uma amostra de secreção de nasofaringe para realização de cultura e RT-PCR. A entrevista incluía dados demográficos, histórico de vacina contra coqueluche, presença de sintomas respiratórios, uso de antibiótico e hábitos. Foi obrigatória a coleta de pelo menos uma amostra do responsável pela criança (mãe, pai ou cuidador) e de um a quatro contatos/caso índice, independente da presença de sintomas.

         As amostras de nasofaringe foram colhidas com swab flexível e semeadas em meio de Regan-Lowe. A cultura e o PCR foram realizados no Instituto Adolfo Lutz.

         Foram incluídos 97 lactentes menores de sete meses com coqueluche confirmada por cultura e/ou RT-PCR e 353 contatos domiciliares, de novembro de 2011 a maio de 2012.

         Mais da metade dos lactentes (n=51) eram menores de dois meses (não receberam nenhuma dose de vacina para coqueluche). Apenas dois lactentes receberam três doses da vacina.

          Em 79% dos casos foi colhida amostra da mãe, 64% do pai e 49% de outros membros da família.

          Todos os contatos informaram que haviam recebido pelo menos uma dose da vacina, sendo esta informação verbal em 59,5% dos casos e confirmada no cartão vacinal em 40,5%, dos quais apenas 3,5% receberam menos de três doses. Entre os contatos de um a quatro anos de idade, todos apresentavam a vacinação atualizada para a idade. Entre os 36 pais que mostraram o cartão vacinal, apenas um havia recebido a vacina tríplice acelular (dTpa) há menos de um ano.

          A taxa de coqueluche clinicamente confirmada, definida por tosse e guincho, foi de um terço para as mães e metade para os irmãos de 10 a 14 anos (?2 = 13,3, p = 0,02). Aproximadamente 25% (IC95%: 20–29) dos contatos havia procurado atendimento médico pelos sintomas, 18% (IC95%: 14–22) havia recebido antibiótico e 61% (IC95%: 55–66) não referiu sintomas de coqueluche nas últimas duas semanas.

Dos 353 contatos, 8% (IC95%: 5,5–11,2) apresentaram cultura e/ou RT-PCR positivos para B. pertussis, sendo 82,1% positivos por PCR; 7,1% por cultura e 25% pelos dois métodos. A presença de sintomas não interferiu na taxa de positividade (p = 0,09). A maior taxa de positividade ocorreu nos pais (12,3%; IC95%:7,6—18,6), quando comparado a outros contatos (5,6%; IC95%I: 3,0–9,5) (p = 0,02). O intervalo entre o início da doença do caso índice e a coleta do material do contato foi um fator de interferência para a taxa de positividade. Amostras colhidas após 20 dias tiveram menor taxa de positividade (3,8%) comparadas com aquelas colhidas antes (15,6%).

 

Aplicações para prática clínica

          Este estudo mostrou que os pais representam a principal fonte de infecção para lactentes jovens com coqueluche e não houve relação com sintomas clínicos. Além disto, foi possível identificar uma possível fonte de infecção em apenas 8% dos contatos. Outros estudos (3,4) encontraram a fonte de infecção em até 50% dos contatos, utilizando sorologia, PCR e cultura. Além disto, o momento da coleta após o início dos sintomas pode ter influenciado o resultado.

           Adolescentes e adultos com coqueluche geralmente apresentam quadros clínicos leves ou até assintomáticos e na grande maioria das vezes não são diagnosticados, nem tratados. Apesar da resolução espontânea do quadro em dias a semanas, esta população, quando não tratada, representa importante fonte de transmissão da B. pertussis para lactentes jovens que, pela baixa idade, ainda não iniciaram ou não completaram a série primária (três doses da vacina, aos dois, quatro e seis meses de vida) da imunização. Lactentes jovens constituem o principal grupo de risco para coqueluche grave e óbito. Dos 26 óbitos ocorridos no Estado de São Paulo em 2011, 23 eram menores de 2 meses e 3 menores de 4 meses.

            Desta forma, novas estratégias para proteção dos lactentes jovens foram desenvolvidas. Em 2013, o Ministério da Saúde do Brasil anunciou a introdução da vacina tríplice acelular (dTpa) para gestantes. Esta medida inicia-se em novembro de 2014 e a vacina deve ser aplicada entre a 27ª e a 36ª semana de gravidez. O objetivo é produzir altos níveis de anticorpos na gestante, de maneira que ela faça a transferência destes anticorpos para o feto. Com isso, o recém-nascido nasce, de alguma maneira, protegido passivamente, até que possa se imunizado no 2º mês de vida.

 

Bibliografia

1.      Berezin EN, de Moraes JC, Leite D, Carvalhanas TR, Yu AL, Blanco RM, Rodrigues M, Almeida FJ, Bricks LF. Sources of Pertussis Infection in Young Babies From São Paulo State, Brazil. Pediatr Infect Dis J. 2014 Dec;33(12):1289-91.

 

2.      http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/coque_tab.htm

 

3.      de Greeff SC, Mooi FR, Westerhof A, et al. Pertussis disease burden in the household: how to protect young infants. Clin Infect Dis. 2010; 50:1339–1345.

 

4.      Kowalzik F, Barbosa AP, Fernandes VR, et al. Prospective multinational study of pertussis infection in hospitalized infants and their household contacts. Pediatr Infect Dis J. 2007; 26:238–242.

 

 

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