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Profilaxia de TEV em COVID-19

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 15/07/2020

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Caso

 

Paciente masculino, 48 anos, hipertenso, procuroupronto-socorro com história de 7 dias de tosse, acompanhada de febre, e, nosúltimos 2 dias, surgimento de dispneia.

Ao exame físico, o paciente encontra-se consciente eorientado, com pressão arterial de 140 x 72 mmHg, frequência cardíaca de 92 bpm,frequência respiratória de 26 cpm, temperatura de 38,0oC, saturaçãode oxigênio de 91% em ar ambiente, ausculta cardíaca e pulmonar ambas normais.

Realizou PCR, que confirmou SARS-CoV-2. É internadocom cateter de oxigênio a 3 L/min, que o mantém com saturação de 94% deoxigênio. Dúvida que surge: este paciente precisa de profilaxia detromboembolismo venoso (TEV)?

 

Discussão

 

Estudos observacionais vêm descrevendo um estadohipercoagulável associado à Covid-19. A prevalência de TEV é aumentada nesses casos,principalmente em indivíduos críticos apesar da anticoagulação profilática.Também foi relatada trombose arterial, mas a prevalência não é conhecida.Alguns indivíduos têm dímero-D muito elevado, que se correlaciona com piorprognóstico. Diferentemente da coagulação intravascular disseminada (CIVD), ofibrinogênio geralmente é elevado, e os tempos de coagulação e contagem deplaquetas são geralmente normais.

Apresentamos, a seguir, um resumo das diretrizes doNational Institutes of Health dos Estados Unidos quanto à profilaxia de TEV empacientes com Covid-19.

·              Classificaçãodas recomendações: A = forte; B = moderado; C = opcional.

·              Classificaçãoda evidência: I = um ou mais ensaios clínicos randomizados com resultadosclínicos e/ou parâmetros laboratoriais validados; II = um ou mais ensaios nãorandomizados ou bem desenhados ou estudos de coorte observacionais; III =opinião de especialistas.

 

Quanto a exames laboratoriais:

 

·              Em pacientesnão hospitalizados com Covid-19, atualmente não há dados para apoiar a mediçãode marcadores de coagulação (por exemplo, dímero-D, tempo de protrombina,contagem de plaquetas, fibrinogênio) (AIII).

·              Em pacienteshospitalizados com Covid-19, os parâmetros hematológicos e de coagulação sãocomumente medidos, embora atualmente haja dados insuficientes para recomendar afavor ou contra o uso desses dados para orientar as decisões de gestão (BIII).

 

Quanto ao uso crônico de anticoagulantes eantiplaquetários:

·              Pacientes queestão recebendo terapias anticoagulantes ou antiplaquetárias para condiçõessubjacentes devem continuar com esses medicamentos se receberem o diagnósticode Covid-19 (AIII).

 

Quanto a triagem e profilaxia para tromboembolismovenoso:

 

·              Parapacientes não hospitalizados com Covid-19, não devem ser iniciadosanticoagulantes e terapia antiplaquetária para prevenção de TEV ou trombosearterial, a menos que haja outras indicações (AIII).

·              Adultoshospitalizados com Covid-19 devem receber profilaxia para TEV de acordo com opadrão de atendimento de outros adultos hospitalizados (AIII). O diagnóstico deCovid-19 não deve influenciar as recomendações de um pediatra sobre profilaxiapara TEV em crianças hospitalizadas (BIII). A terapia anticoagulante ouantiplaquetária não deve ser usada para prevenir trombose arterial fora dopadrão habitual de atendimento a pacientes sem Covid-19 (AIII).

·              A incidênciarelatada de TEV em pacientes hospitalizados com Covid-19 varia. Atualmente,existem dados insuficientes para recomendar a favor ou contra o uso detrombolíticos ou aumentar as doses de anticoagulantes para profilaxia para TEVem pacientes com Covid-19 hospitalizados fora do cenário de um ensaio clínico(BIII).

·              Pacienteshospitalizados com Covid-19 não devem receber rotineiramente profilaxia paraTEV na alta hospitalar (AIII). A profilaxia prolongada de TEV pode serconsiderada em pacientes com baixo risco de sangramento e alto risco de TEV,conforme protocolos para pacientes sem Covid-19 (BI).

·              Atualmente,existem dados insuficientes para recomendar a favor ou contra a triagem derotina de trombose venosa profunda em pacientes com Covid-19 sem sinais ousintomas de TEV, independentemente do status de seus marcadores decoagulação (BIII).

·              Parapacientes hospitalizados com Covid-19, a possibilidade de doença tromboembólicadeve ser avaliada no caso de deterioração rápida da função pulmonar, cardíacaou neurológica ou de perda súbita e localizada de perfusão periférica (AIII).

 

Quanto a tratamento:

 

·              Pacientes comCovid-19 que sofrem evento tromboembólico ou com alta suspeita de doençatromboembólica no momento em que a imagem não é possível devem ser conduzidos comdoses terapêuticas de anticoagulantes conforme o padrão de atendimento parapacientes sem Covid-19 (AIII).

·              Pacientes comCovid-19 que necessitam de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) outerapia de substituição renal (diálise) contínua ou que tenham trombose decateteres ou filtros extracorpóreos devem ser tratados com terapiaantitrombótica de acordo com os protocolos institucionais padrão para aquelessem Covid-19 (AIII).

 

Quanto a gravidez e lactação:

 

·              Ogerenciamento da anticoagulação durante o trabalho de parto e parto requercuidados e planejamento especializados e deve ser gerenciado de maneirasemelhante em pacientes grávidas com Covid-19 como outras condições querequerem anticoagulação na gravidez (AIII).

·              Heparina nãofracionada, heparina de baixo peso molecular e varfarina não se acumulam noleite materno e não induzem efeito anticoagulante no recém-nascido; portanto,podem ser usadas ??em mulheres com ou sem Covid-19 que amamentam e que requeremprofilaxia ou tratamento para TEV (AIII). Contudo, anticoagulantes orais deação direta não são recomendados rotineiramente devido à falta de dados desegurança (AIII).

 

 

Bibliografia

 

1.            COVID-19 TreatmentGuidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines.National Institutes of Health. Available athttps:/www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Accessed [31 de Maio de 2020].

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