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Trombectomia Endovascular com ou sem Alteplase em AVC

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 12/08/2020

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Contexto Clínico

 

Os acidentesvasculares cerebrais (AVCs) isquêmicos são um grande desafio do ponto de vistade terapia, e muito se avançou nos últimos anos com a viabilidade da trombólisefarmacológica e da trombectomia para a fase aguda desses AVCs. Uma questãoimportante é se o início da terapia com alteplase, um agente trombolíticointravenoso eficaz no tratamento do AVC isquêmico, oferece benefíciosadicionais sobre a trombectomia realizada sem o tratamento trombolíticointravenoso anterior.

 

O Estudo

 

Este é um ensaio clínico multicêntrico, randomizado,feito em 41 centros acadêmicos de atendimento terciário na China para avaliartrombectomia endovascular com ou sem alteplase intravenosa em pacientes com AVCisquêmico agudo. Pacientes com AVC isquêmico agudo por oclusão de grandes vasosna circulação anterior foram divididos aleatoriamente em uma proporção de 1:1para serem submetidos a trombectomia endovascular isolada (grupo detrombectomia isolada) ou a trombectomia endovascular precedida por alteplaseintravenosa, na dose de 0,9 mg por quilograma do peso corporal, administrada dentrode 4,5 horas após o início dos sintomas (grupo de terapia combinada). A análiseprimária para a não inferioridade avaliou a diferença entre os grupos nadistribuição dos escores modificados da Escala Rankin (faixa de 0 [semsintomas] a 6 [morte]) em 90 dias. Foram avaliados vários desfechossecundários, incluindo morte e reperfusão da área isquêmica.

Dos 1.586 pacientes selecionados, 656 foraminscritos, com 327 pacientes designados para o grupo isolado de trombectomia e329 designados para o grupo de terapia combinada. A trombectomia endovascularisolada não foi inferior à alteplase intravenosa combinada e à trombectomiaendovascular em relação ao desfecho primário (odds ratio comum ajustada,1,07; intervalo de confiança de 95%, 0,81 a 1,40; P = 0,04 para nãoinferioridade), mas foi associada a porcentagens mais baixas de pacientes comreperfusão bem-sucedida antes da trombectomia (2,4% vs. 7,0%) e reperfusão bem-sucedidaglobal (79,4% vs. 84,5%). A mortalidade aos 90 dias foi de 17,7% no grupoisolado de trombectomia e de 18,8% no grupo de terapia combinada.

 

Aplicação Prática

 

Em pacientes chineses com AVC isquêmico agudo poroclusão de grandes vasos, a trombectomia endovascular isolada não foi inferiorem relação ao resultado funcional, dentro de uma margem de confiança de 20%, àtrombectomia endovascular precedida pela alteplase intravenosa administradadentro de 4,5 horas após o início dos sintomas.

Não é muito claro por que as melhorias na reperfusãocom a adição de trombólise intravenosa não se traduziram em benefíciosclínicos. Uma possibilidade é que o breve período neste ensaio entre aadministração de alteplase e o início da trombectomia não tenha permitido temposuficiente para a expressão do efeito intravenoso. Ensaios clínicos anterioresde trombectomia envolveram predominantemente pacientes brancos; é possível queo benefício da trombectomia seja diferente em pacientes chineses, que têm maislesões ateroscleróticas intracranianas do que pacientes brancos.

De toda forma, até que mais dados estejamdisponíveis, é apropriado seguir as diretrizes atuais, que recomendam que todosos pacientes elegíveis recebam alteplase antes da trombectomia.

 

Bibliografia

 

1.            Yang P et al. Endovascular Thrombectomy withor without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med 2020;382:1981-1993.

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