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Artrite gonocócica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 03/06/2011

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Quadro clínico

Paciente do sexo feminino, 31 anos de idade, quadro  de poliartralgia, principalmente em punhos, cotovelos e tornozelos com edema discreto, iniciado há 7 dias. Há 4 dias, surgiram lesões pustulosas próximas do punho; há 2 dias, artrite exuberante em joelho direito. A punção do líquido sinovial revelou 50.000 leucócitos com predomínio de polimorfonucleares, com cultura e pesquisas de cristais negativa.

 

Comentários

Paciente com quadro de poliartralgia com lesões cutâneas. Apresenta ainda dor em calcâneo ao pisar, sugestivo de tenossinovite, e a mobilização de tendões e músculos dos punhos. Evoluiu posteriomente com monoartrite purulenta com cultura e pesquisa de cristais negativas, tornando improváveis os diagnósticos diferenciais de artrite séptica não gonocócica e artrite gotosa, assim como a tríade de artrite, tenossinovite e dermatite. O diagnóstico provável é de artrite gonocócica.

 

Artrite gonocócica

A Neisseria gonorrhoeae é um coco Gram-negativo associado sobretudo a uretrites e cervicites, sendo mais comum a manifestação clínica em homens. Sua transmissão é principalmente por meio do ato sexual e excepcionalmente acidental, mas pode também ocorrer por sexo oral, quando se manifesta como a chamada faringite gonocócica. A infecção gonocócica disseminada é uma complicação desta infecção, sendo mais comum em centros urbanos e ocorrendo em 0,5 a 3% dos pacientes com a infecção pela Neisseria. A maioria destes pacientes se apresenta com quadro de monoartrite, poliartrite ou artralgias.

A infecção gonocócica localizada apresenta alguns fatores predisponentes para desenvolver infecção disseminada. O principal deles é o sexo feminino, que tem risco 3 vezes maior de infecção em relação ao masculino, embora a infecção gonocócica clínica seja mais comum em homens. Em mulheres, é mais frequente a ocorrência de a infecção disseminada. Um dos fatores que poderiam explicar esta discrepância é o próprio fato de a infecção ter frequência subclínica nas mulheres, o que impossibilita a indicação de tratamento e aumenta a chance de disseminação. Apenas 25% dos pacientes com infecção disseminada apresentam sintomas genitais, o que mostra como a infecção assintomática é um fator predisponente. Outro fator de risco é menstruação recente, que facilita a disseminação por alterações no pH da cérvice interna. Outros fatores incluem gestação ou pós-parto imediato, práticas sexuais de risco, esplenectomia, lúpus eritematoso sistêmico e deficiências congênitas ou adquiridas do complemento incluindo C5, C6, C7, e C8. Fatores microbianos, como cepas com proteína A de baixo peso molecular e resistência aumentada à ação bactericida das defesas humanas, facilitam a disseminação de infecção gonocócica.

 

Manifestações clínicas

Os pacientes com infecção gonocócica disseminada apresentam duas formas principais:

 

         tríade de tenossinovite, dermatite e poliartralgias, sem artrite purulenta;

         artrite purulenta sem lesões cutâneas.

 

Apenas uma minoria dos pacientes apresenta concomitância de manifestações genitais ou de faringite associada à infecção disseminada.

Apesar dos pacientes serem divididos nestas duas formas principais, ocasionalmente alguns pacientes podem apresentar quadro de tenossinovte e dermatite com artrite purulenta. Já pacientes com a síndrome de tenossinovite e poliartralgias podem evoluir com artrite purulenta, principalmente em caso de atraso no início da antibioticoterapia.

O desenvolvimento dos sintomas articulares se dá em 1 dia a várias semanas (de 10 a 20 dias) após o contato sexual. A poliartralgia ou poliartrite é aditiva e migratória, sendo os joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos as articulações mais acometidas. A tenossinovite ocorre em dois terços dos pacientes, sendo, por sua vez, mais comum em dorso da mão, punhos, tornozelos e joelhos. Em geral, acomete múltiplos tendões, é um achado raro em outras artrites e, portanto, específico para o diagnóstico de artrite gonocócica.

A dermatite é mais frequentemente maculopapular ou vesicular; também podem aparecer pústulas e bolhas hemorrágicas, eritema multiforme e vasculite. As lesões cutâneas são mais frequentes em extremidades e tronco, mas normalmente são assimétricas e requerem inspeção cuidadosa. Algumas vezes, novas lesões aparecem após iniciar antibioticoterapia, mas o curso mais comum é que as lesões desapareçam após alguns dias de tratamento. O número de lesões costuma ser pequeno, variando, na maioria dos casos, entre 2 e 10 lesões, raramente ultrapassando 40 lesões, e costumam poupar a face.

Febre é relatada sobretudo em pacientes com a forma da doença com tenossinovite e poliartralgias, sendo rara nos pacientes com artrite purulenta. A sinovite purulenta ocorre em 25 a 50% dos pacientes. Joelhos, tornozelos, pulsos e cotovelos são os mais infectados neste caso, e poliartrite associada não é incomum.

A maioria dos pacientes com artrite gonocócica apresentam melhora significativa 24 a 48 horas após o início da antibioticoterapia, dado que aumenta a probabilidade de a artrite ser causada pela Neisseria gonorrhae.

A artrite meningocócica é similar à gonocócica, sendo que 20 a 40% dos pacientes com meningococemia têm sintomas articulares, pode ser estéril ou séptica, acelular ou purulenta.

Outras complicações associadas à artrite gonocócica são meningite, endocardite e miocardite gonocócica, que são raras mas potencialmente fatais.

 

Exames laboratoriais

Os pacientes podem ter leucocitose periférica, aumento de VHS, aumento de PCR e aumento discreto de transaminases, achados que, embora comuns, são inespecíficos.

Raramente a hemocultura é positiva; a cultura de líquido sinovial também é positiva em menos de 50% dos pacientes. Quando isso ocorre, aumenta a chance de o líquido ficar purulento; o líquido sinovial e hemoculturas devem ser analisados em agár-chocolate.

O número de leucócitos na sinóvia fica, na maioria dos casos, entre 34.000 e 68.000 células/mm3, mas casos com menos de 10.000 células/mm3 são descritos, raramente com monoartrite crônica e indolente. Os pacientes com tenossinovite e dermatite costumam apresentar menos leucócitos na sinóvia.

Os pacientes com suspeita de artrite gonocócica devem realizar culturas de sinóvia, pele, uretra e cérvice no meio de Thater-Martin, que é um meio com agár-chocolate adicionado de antibióticos. Quando realizada a avaliação de todos estes sítios, a positividade da cultura se aproxima de 50%.

A biópsia da lesão revela inflamação perivascular com infiltrados neutrofílicos intraepidérmicos e microtrombos. Raramente a Neisseria é recuperada nestes sítios. O PCR do líquido sinovial pode auxiliar o diagnóstico, mas, no momento, é pouco utilizado.

Os níveis de glicose no líquido sinovial estão geralmente diminuídos, embora não sejam específicos de infecção, sendo importante comparar com a glicemia.

 

Tratamento

Na suspeita de artrite séptica, após coleta de hemoculturas e de cultura do líquido sinovial (e de outros sítios, se houver), deve-se iniciar antibioticoterapia parenteral de acordo com a coloração de Gram e conforme os achados clínicos Em geral, o tratamento deve ser realizado com o paciente hospitalizado; se um germe for isolado, deve-se guiar pelo antibiograma e com o menor espectro possível. Caso o quadro clínico seja sugestivo ou a bacterioscopia demonstre diplococos Gram-negativos, pode-se iniciar ceftriaxona, em dose de 1 g EV ou IM diária (esquema mais aceito pela literatura e recomendado pelo Center of Diseases Control (CDC) nos Estados Unidos) ou a cada 12 horas, usualmente por 7 a 10 dias, após 3 dias de tratamento, muitos pacientes ao ano mais apresentam sintomas.

 

Drenagem da articulação

Principalmente indicada no caso das artrites não gonocócicas, mas em casos de artrite purulenta também deve ser realizada na artrite gonocócica. Pode se fazer a drenagem da articulação diária (às vezes, várias vezes ao dia) por meio de artrocentese com agulha. Para se avaliar a eficácia do tratamento, o líquido sinovial deve ser enviado para contagem de leucócitos, Gram e culturas.

 

Medidas adjuvantes

Uso de analgésicos e anti-inflamatórios indicado de forma semelhante a artrite séptica não gonocócica, que já foi comentada em outra ocasião. A imobilização e o repouso devem ser idealmente de curta duração; após o 2º dia, podem-se iniciar exercícios passivos. A fisioterapia é importante para a manutenção da amplitude dos movimentos articulares e para evitar atrofias musculares.

Em pacientes com infecção gonocócica de repetição, é importante ainda se medir o nível sérico do complemento hemolítico total. Outras indicações são artrite gonocócica em pacientes com asplenia ou disfunção retículo-endotelial.

 

Prescrição

Tabela 1. Prescrição sugerida para a paciente

Prescrição

Comentário

Dipirona 4 mL EV a cada 6 horas

Analgesia para o paciente

Tenoxicam 20 mg EV a cada 12 horas

Uso de anti-inflamatórios pode ser benéfico para controle da dor nestes pacientes

Ceftriaxona 1 g EV a cada 12 horas

Antibioticoterapia de escolha na suspeita de artrite gonocócica.

 

Medicações

Cefalosporinas

As cefalosporinas são antibióticos betalactâmicos semissintéticos que apresentam como núcleo principal o ácido 7-aminocefalosporânico.

 

Modo de ação

Inibem a síntese da parede celular bacteriana, com ação bactericida. A excreção da droga é predominantemente renal. Em pacientes com história de hipersensibilidade comprovada à penicilina, cerca de 3 a 7% também apresentam reações de hipersensibilidade às cefalosporinas.

 

Indicações, posologia e modo de uso, apresentações comerciais e classificação na gestação

Didaticamente, as cefalosporinas são divididas em quatro gerações; a 3ª será discutida a seguir.

 

1.     Terceira geração

As cefalosporinas de 3ª geração caracterizam-se pela melhor atividade contra bacilos Gram-negativos, aumento da meia-vida da droga, permitindo posologias mais cômodas, maior resistência à ação das betalactamases e concentrações liquóricas adequadas para o tratamento de meningites bacterianas.

A cefotaxima possui formulação parenteral, meia-vida de 1,5 hora e índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 30 a 51%. A concentração liquórica, em presença de meninges inflamadas corresponde a 7 a 20% da concentração sérica, considerada adequada para o tratamento de meningites e abscessos cerebrais.

A droga apresenta boa atividade contra diversos Gram-positivos e Gram-negativos, excetuando a Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Serratia spp. Destaca-se a atividade contra enterobactérias, porém a sensibilidade do Staphylococcus aureus é inferior à cefalosporina de 1ª geração. As principais indicações da droga incluem o tratamento de Haemophilus spp produtores de betalactamase, meningites em neonatos (droga de escolha) e em adultos (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae). No tratamento das peritonites bacterianas espontâneas, o uso da cefotaxima apresenta bons resultados.

 

         Dose habitual: 3 a 6 g/dia dividida em 8/8h e dose máxima de 12 g/dia, com ajuste necessário para insuficiência renal.

         Gestação: classe B.

         Apresentações comerciais: Claforan® frasco-ampola com 500 mg e 1 g.

 

A ceftriaxona apresenta formulações intramuscular e endovenosa. A meia-vida sérica é de 7 a 8 horas (permitindo intervalos maiores de administração) e o índice de ligação às proteínas plasmáticas, em torno de 95%. A penetração liquórica, em presença de meninges inflamadas, situa-se em torno de 17% da concentração sérica, considerada efetiva para o tratamento.

O espectro de ação inclui patógenos Gram-positivos e Gram-negativos, sem atividade contra anaeróbios, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., Chlamydia spp, Mycoplasma spp e Listeria monocytogenes. O uso da ceftriaxona não está indicado para estafilococos meticilino-resistentes ou pneumococos com elevado nível de resistência à penicilina.

A ceftriaxona apresenta atividade inferior às cefalosporinas de 1ª geração nas infecções por bactérias Gram-positivas. Por outro lado, observa-se melhor atividade contra bacilos Gram-negativos como Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Salmonellas spp., Shigella spp., Enterobacter spp., Morganella spp. e Proteus indol-positivo. Outras bactérias dos gêneros Yersinia, Eikenella, Pasteurella, Haemophilus e Moraxella também apresentam sensibilidade.

As principais indicações clínicas incluem meningoencefalites bacterianas (pneumococo, meningococo, hemófilos e bacilos Gram-negativos) e abscessos cerebrais em todas as faixas etárias e pneumonias comunitárias. Infecções sistêmicas graves por bacilos Gram-negativos constituem também indicação do uso de ceftriaxona.

 

         Dose habitual: 2 a 4 g/dia dividida em12/12h; a dose de 4 g/dia é reservada para o tratamento de meningites, sendo necessário ajuste para insuficiência hepática.

         Gestação: classe B.

         Apresentações comerciais: Rocefin® e Triaxin® com frasco-ampola com 500 mg e 1 g EV e, para uso intramuscular, frasco-ampola de 250 mg, 500 mg e 1 g.

 

Anti-inflamatórios não hormonais

São substâncias anti-inflamatórias, analgésicas e agentes antipiréticos usados para reduzir a dor, o edema e melhorar a função em pacientes com as mais diferentes formas de artrite. No entanto, estas drogas nunca mostraram alterar a história natural de qualquer doença. Existem pelo menos 20 diferentes anti-inflamatórios disponíveis para o uso. Atualmente, os inibidores específicos da cicloxigenase-2 (COX-2) estão disponíveis com eficácia semelhante, mas com significante diminuição das manifestações gastrointestinais e efeitos plaquetários.

 

Mecanismo de ação

O mecanismo primário de ação do AINH é a inibição da síntese de prostaglandina. Eles inibem especificamente a cicloxigenase, reduzindo a conversão do ácido araquidônico a prostaglandina. Existem pelo menos duas isoformas de enzimas COX e elas diferem principalmente na sua regulação e expressão. COX-1 é expressa constitutivamente na maioria dos tecidos e é inibida por todos os AINH em vários graus. A outra isoforma, COX-2, é uma enzima induzível, geralmente não detectável na maioria dos tecidos. Sua expressão é aumentada nos estados de inflamação ou experimentalmente em resposta a estímulo mitogênico. Acredita-se que a eficácia clínica dos AINH decorra de seus efeitos na COX-2, enquanto a maioria dos efeitos tóxicos é secundária à inibição da COX-1.

 

Efeitos colaterais

Lesão da mucosa gastrointestinal, rash, nefrite intersticial, IRA, necrose papilar, inibição da agregação plaquetária (irreversível pelo AAS), hepatotoxicidade (tanto hepatocelular quanto colestática), pancreatite (AAS e sulindaco), cefaleia, zumbido e tonteiras, meningite asséptica (ibuprofeno), rinite e asma em atópicos (AAS), HAS, descompensação de ICC, toxicidade da medula óssea (fenilbutazona).

 

Contraindicações

Úlcera péptica ativa, insuficiência renal, ICC e hepatopatia.

 

Tabela 2. Drogas anti-inflamatórias não hormonais

AINH

Nome comercial

Dose habitual

Uso aprovado pelo FDA

Classificação na gestação

Ácido carboxílico

Aspirina

Vários

500 mg, 2,4 a 6 g/24h, 4 a 5 vezes/dia

AR, OA, EA, AIJ, RPM

C; D se dose alta no 3º trimestre

Ácido propiônico

Ibuprofeno

Motrin®, Ibuprofeno®

600, 800 mg; máx: 3.200 mg/dia

AR, OA, AIJ

B; D (3º trimestre)

Naproxeno

Naprosin®, Flanax®

250, 500 mg 2 vezes/dia; max: 1.500 mg/dia

AR, OA, AIJ, RPM

B; D (3º trimestre)

Cetoprofeno

Profenid®

75 mg, 3 vezes/dia

AR, OA

B; D (3º trimestre)

Derivados do ácido acético

Indometacina

Indocid®

25, 50 mg, 3 a 4 vezes/dia; max: 150 mg/dia

AR, OA, G, EA

B; D (uso > 48h ou > 34 sem. gestação)

Sulindaco

Clinoril®

150, 200 mg, 2 vezes/dia

AR, OA, AS, RPM, G

B; D no termo

Diclofenaco

Voltaren®

50 mg, 3 vezes/dia, 75 mg/dia

AR, OA, EA

B; D (3º trimestre)

Ácido enólico

Piroxicam

Feldene®

10 a 20 mg/dia

AR, OA, EA, G

B; D (3º trimestre)

Fenilbutazona

Butazona®

100 mg 2x vezes/dia; máx: 600 mg/dia

Meloxicam

Movatec®

7,5 mg/dia; máx: 15 mg/dia

OA, AR

Fenamato

 

 

 

 

Ácido mefenâmico

Ponstan®

250mg 4x dia

AR, OA

C

Inibidores de COX-2

Rofecoxibe

Vioxx®

25 mg/d máx: 50 mg/d

OA

C; D (>34 sem)

Celecoxibe

Celebra®

100 -200 mg/d

OA, AR

C; D (>34 sem)

Etoricoxibe

Arcoxia®

90 -120 mg/d

OA

Valdecoxibe

Bextra®

10 - 20 mg/d

OA

AR: artrite reumatoide; OA: osteoartrite; EA: espondilite anquilosante; G: gota; AIJ: artrite idiopática juvenil.

 

Monitoração

Perfil hepático e renal, hemograma. Profilaxia de lesão de mucosa gastrintestinal em indivíduos de risco (> 60 anos, uso concomitante de corticosteroides e anticoagulantes, passado de úlcera péptica) com inibidores de bomba de prótons, famotidina ou misoprostol.

 

Classificação na gestação

Varia de acordo com a droga. Elas são contraindicadas principalmente no último trimestre da gestação e no trabalho de parto.

 

Dipirona ou metamizol

A dipirona ou metamizol é um analgésico não opioide muito utilizado no Brasil. Em vários países, como nos EUA e na Inglaterra, seu uso é proscrito em razão do risco de discrasias sanguíneas e agranulocitose, embora se tenha verificado que a incidência de agranulocitose é muito baixa (o risco foi de aproximadamente 1,1 caso para 1 milhão de usuários, após uma semana de uso).3 A restrição de sua comercialização impede que haja vários estudos com a droga, dificultando a análise de sua eficácia.

 

Modo de ação

Derivado pirazolônico. Atribui-se que sua ação analgésica esteja relacionada à inibição da síntese de prostaglandinas e à ação direta no sistema nervoso central.

 

Indicações

Ações analgésica e antipirética.

 

Posologia

A dose habitual é de 500 a 1.000 mg a cada 6 horas. Alternativa para efeito analgésico mais intenso: 2 g a cada 6 horas.

 

Efeitos adversos

Pode causar náuseas e vômitos e, ocasionalmente, reações hipotensivas isoladas; em casos raros, queda crítica da pressão arterial. Agranulocitose e reações anafiláticas e anafilactoides (raros).

Contraindicações: a dipirona é contraindicada em pacientes com hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos, e pacientes gestantes e lactantes, portadores de porfiria aguda intermitente e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6-PD).

 

Monitoração

Sem indicações específicas.

 

Interações medicamentosas

Evitar uso concomitante com barbitúricos, clorpromazina e fenilbutazona.

 

Apresentação comercial

Anador®, Analgex®, Analgin®, Baralgin®, Conmel®, Debela®, Dipirol®, Dipirona, Doran®, Dornal®, Magnopirol®, Nalginin®, Nevalgina®, Novalgina® comprimidos de 500 mg; frasco de solução oral gotas de 500 mg/mL (1 mL = 20 gotas) e solução oral com copo medida graduado para 2,5 mL com 50 mg/mL; ampola de solução injetável com 500 mg/mL.

 

Classificação na gestação

Classificação não disponível, pois a droga é proscrita pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos.

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