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Pneumoperitôneo

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 08/06/2015

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Quadro Clínico

Paciente do sexo feminino, 67 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, em uso regular de medicamentos prescritos ambulatorialmente, procura atendimento de pronto-socorro por quadro de dor abdominal intensa há um dia. Relata que há seis meses tem tido  perda ponderal associada a aumento do volume abdominal.

Ao exame físico na chegada estava em Glasgow 15, FC 120bpm, PA 100x58mmHg, FR 28cpm, SatO2 94% em ar ambiente, Temperatura 38,9oC,  enchimento capilar lentificado (5 segundos), ausculta pulmonar e ausculta cardíaca sem alterações, exame abdominal mostrava abdômen globoso, tenso, doloroso à palpação, com presença de sinais de peritonite (descompressão brusca positiva) e sinais de ascite (macicez no flanco e macicez móvel).

Foi feita hipótese diagnóstica de abdômen agudo, sendo solicitados exames laboratoriais e optado por fazer uma tomografia de abdômen, embora fosse possível  verificar alguns cortes nas imagens 1 e 2.  Nos exames laboratoriais destacavam-se a presença de leucocitose,  anemia com padrão de doença crônica,  hiperlactatemia arterial (30mg/dL) associada à acidose metabólica na gasometria arterial (pH 7,25 com BE -8,0) e elevação de creatinina (2,4).

 

Imagem 1: Tomografia de Abdômen 1

  

 

Imagem 2: Tomografia de Abdômen 2

 

Diagnóstico e Discussão

O laudo da tomografia descrevia o seguinte:

“Presença de volumoso pneumoperitôneo associado à volumosa ascite, notando-se focos gasosos, inclusive no abdômen inferior. Os achados são sugestivos de perfuração intestinal”.

Este é um caso emblemático, cuja imagem não deixa dúvidas. Na imagem 1 podemos verificar ascite envolvendo os órgãos abdominais e no topo do abdômen a presença de grande quantidade de gás que está fora das alças intestinais. Além disso, notamos pequenos outros focos de ar no entremeio de alças do delgado, algo que se repete na imagem 2, cujo corte é mais baixo.

Esta paciente foi levada com urgência ao centro cirúrgico após administração de antibióticos parenterais ainda no pronto-socorro. No intraoperatório foi verificada a presença de intensa carcinomatose peritoneal, com diversos pontos de aderência. O material foi enviado para avaliação anátomo-patológica revelando um adenocarcinoma de ovário.

Sobre este caso, é importante lembrar as principais causas de abdômen agudo em pacientes com mais de 50 anos:

 

- Aneurisma da aorta abdominal (AAA)

- Dissecção de aorta

- Isquemia mesentérica

- Infarto do miocárdio

- Obstrução intestinal

- Perfuração intestinal

- Doença da vesícula biliar

- Doença diverticular

- Volvulus

- Hérnia encarcerada

- Abcesso intra-abdominal

- Ruptura do baço ou infarto esplênico

- Pielonefrite

 

Neste caso, emespecial, houve perfuração intestinal por conta de carcinomatose neoplásica, algo mais raro do ponto de vista de etiologia de abdômen agudo perfurativo. Mais comum é encontrar como etiologia da perfuração as úlceras pépticas. Mas também devemos lembrar que perfuração é uma complicação de apendicite, diverticulite, de isquemia mesentérica e de megacólon tóxico.

 

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