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Bócio em Ultrassonografia de Tireoide

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 27/07/2015

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Quadro Clínico

Paciente de 56 anos, sexo feminino, procura atendimento médico por vir evoluindo nas últimas semanas com incômodo na região do pescoço, além de incômodo estético por aumento de volume na região cervical. Relata ser portadora de hipertensão arterial sistêmica em uso de clortalidona 25mg 1x/dia. Ao exame físico encontra-se em Glasgow 15. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. Propedêutica abdominal normal. Membros e articulações todos normais. Região cervical demonstra massa fibroelástica palpável na topografia de glândula tireoide, principalmente no lado direito, indolor à palpação, sem linfonodos palpáveis.  Apresentava os seguintes sinais vitais: FC de 84bpm, FR 14cpm, PA 128x66mmHg, saturação de oxigênio em 95% em ar ambiente, temperatura de 36,7oC.

  Foi solicitado então um ultrassom simples cervical para avaliação, cujos principais achados estão nas imagens 1 e 2.

 

Imagem 1 - Lobo Direito da Tireoide

  

 

Imagem 2 - Lobo Esquerdo da Tireoide

 

Diagnóstico e Discussão

Laudo do exame:

Lobos tireoideanos tópicos, de morfologia globosa e contornos lobulados. Parênquima com ecogenicidade reduzida e ecotextura difusamente heterogênea.

Nota-se aumento de suas dimensões à custa do lobo direito, que apresenta componente mergulhante.

Observa-se nódulo sólido ocupando quase a totalidade do lobo direito, hipoecogênico, de contornos irregulares, com calcificações grosseiras, sem halo fino hipoecogênico, com microcalcificações e calcificações grosseiras, medindo 7,3 x 5,1 x 4,5 (T) cm (volume de 85 cc).

Lobo direito: 6,2 x 7,1 x 4,3 cm. Volume: 100 cm3; Lobo esquerdo: 3,2 x 1,2 x 0,7 cm. Volume: 0,5 cm3; Istmo:1,7 x 2,5 x 0,2cm. Volume: 0,6 cm3; Volume total da glândula: 101 cm3 (normal = 6 a 15 cm3).

Não há evidências de nódulos na topografia das paratireoides. Estruturas vasculares cervicais preservadas. Ausência de linfonodomegalias cervicais.

Como podemos verificar pelos dados clínicos da paciente, associado ao achado do ultrassom simples de região cervical, estamos diante de um caso de bócio. Como o nódulo descrito não pode ser mais bem caracterizado pela ausência de doppler neste exame, não entraremos nesta discussão, porém vamos rever alguns pontos importantes em relação ao bócio.

O quadro clínico do bócio é muito variável. Depende tanto do tamanho do bócio quanto da disfunção que a tireoide pode vir a apresentar. Isso significa que podemos ter um paciente completamente assintomático. Por outro lado, podemos ter sintomas baseados em alterações hormonais (tanto hipertiroidismo quanto hipotiroidismo), e sintomas baseados em questões anatômicas, que podem ser compressivos pelo volume do bócio, e incluem dispneia, disfagia e dor.

O diagnóstico muitas vezes é clínico, feito durante o exame físico, sendo os exames de imagem apenas complementares, como sempre. A maior importância dos exames de imagem está na mensuração do volume da glândula e na detecção de nódulos. Em paralelo, deve ser feita a dosagem hormonal, principalmente do TSH, mas também de T3, T4 e T4 livre. Se os hormônios mostrarem um padrão de hipertiroidismo (TSH baixo com elevação de T4 livre e/ou T3), ou hipertiroidismo subclínico (TSH baixo mas T4 livre e T3 normais), a avaliação deve ser complementada através de cintilografia.

Punção (com agulha fina) de tireoide pode ser necessária em casos de rápido crescimento da glândula, ou muita dor local, ou se há uma região com consistência diferente à palpação. Nódulos indeterminados ou suspeitos pelo aspecto no ultrassom também devem ser puncionados.

O tratamento é muito pouco baseado em evidências, devido à escassez das mesmas. Sendo assim, ele é direcionado a duas frentes: à disfunção da glândula (tratar o hiper ou hipotireoidismo), e aos sintomas compressivos pelo aumento da glândula, o que ocorre principalmente nos clássicos casos de bócio mergulhante. Em pacientes completamente assintomáticos, sem achados adicionais, até mesmo uma conduta conservadora de acompanhamento é razoável, com realização periódica de dosagem de hormônios periódica e exame de imagem anual.

Cirurgia acaba sendo indicada em casos de bócio onde há nódulos malignos (ou suspeitos de  serem), ou nos casos de sintomas compressivos. Iodoterapia pode ser uma alternativa para diminuir a glândula em pacientes com contraindicação ao procedimento cirúrgico.

        

Bibliografia

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Marqusee E, Benson CB, Frates MC, et al. Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Ann Intern Med 2000; 133:696.

Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43:55.

Madjar S, Weissberg D. Retrosternal goiter. Chest 1995; 108:78.

Elte JW, Bussemaker JK, Haak A. The natural history of euthyroid multinodular goitre. Postgrad Med J 1990; 66:186.

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