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Miosite Necrosante no Dorso

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 29/07/2015

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Quadro Clínico

Paciente de 38 anos, sexo feminino, portadora de HIV/AIDS, não aderente à TARV, desconhece seus valores de CD4 por fazer seguimento errático. Procura atendimento médico por vir evoluindo nos últimos dois dias com febre diária de até 40oC e dor nas costas, do lado esquerdo, relatando que tem tido dificuldade de movimentar o braço esquerdo. Ao exame físico encontra-se em Glasgow 15, febril. Ausculta cardíaca normal, bem como ausculta pulmonar. Abdômen globoso, RHA+, sem massas. Membros inferiores e membro superior direito sem alterações.  Membro superior esquerdo com dificuldade para realizar elevação do ombro, e dorso à esquerda com região edemacia e hiperemiada, em região escapular e infraescapular. Apresentava os seguintes sinais vitais: FC de 100bpm, FR 28cpm, PA 70x40mmHg, saturação de oxigênio em 90% em ar ambiente, temperatura de 39,9oC.

A paciente foi prontamente abordada em sala de emergência por se apresentar com sepse grave, de foco a esclarecer em partes moles do dorso esquerdo. Após coleta de culturas e cobertura de amplo espectro com antibióticos, foi estabilizada com recebimento de expansão com soro fisiológico. Foi então encaminhada para realizar  tomografia de tórax, cuja intenção era averiguar partes moles e parênquima pulmonar. Podemos ver um corte com o principal achado na imagem 1.

 

Imagem 1 - Tomografia de Tórax

  

 

Diagnóstico e Discussão

O laudo do exame de imagem trazia a seguinte descrição para os itens mais importantes:

Coleções líquidas com múltiplas bolhas gasosas de permeio em planos de partes moles na parede torácica e região escapular esquerda, associadas a intenso edema, inferindo componente inflamatório / infeccioso dos planos musculoadiposos adjacentes, destacando-se as maiores: na parede torácica posterolateral, alongada, com extensão cranial posteriormente a escápula, junto dos ventres do infraespinhal e do redondo menor medindo cerca de 15,0 x 10,0 x 2,5 cm (volume de 65 cm³), e na face anterior da escápula com maior componente anterior junto do ventre muscular subescapular medindo cerca de 5,2 x 4,1 x 1,4 cm (volume estimado de 15 cm³). Pequeno derrame articular no cotovelo. Não há derrame articular glenoumeral significativo. Também nota-se edema e realce dos ventres musculares do deltoide e do braço distal, predominando no bíceps e no braquiorradial, com lâminas de líquido perifasciais. Tênues esboços de osteófitos marginais na articulação acromioclavicular. Discreto edema na face posterior da cabeça umeral. Demais estruturas ósseas com morfologia e sinal medular conservados.

Podemos ver na imagem, na região esquerda do dorso da paciente/região escapular, os achados acima descritos. Impressiona bastante a presença da coleção das bolhas gasosas entremeadas, denotando necrose.

As lesões necrotizantes de partes moles incluem algumas celulites, miosites e a fascite. Essas infecções são caracterizadas basicamente pela necrose de tecidos, por uma franca sepse, e pela alta morbidade e mortalidade.

Essas infecções necrotizantes são caracterizadas em dois tipos, conforme a microbiologia: Tipo I (polimicrobiana) e Tipo II (por estreptococos do grupo A).

A miosite necrotizante, como neste caso, é bastante rara, mas tem mortalidade de 80 a 100%. Normalmente a infecção tem como mecanismo inicial abrasões de pele, trauma contuso ou atividade física excessiva.  O quadro clínico consiste de febre, com dor e edema da região afetada. A pele pode ser tardiamente afetada, com surgimento de eritema, bolhas e petéquias. A hipotensão é um marcador de gravidade e normalmente precede achados cutâneos em 4 a 8h.

O tratamento envolve antibioticoterapia e exploração cirúrgica, sendo esta obrigatória. O objetivo da cirurgia é fazer um desbridamento agressivo até atingir tecidos viáveis, sendo muitas vezes necessária uma segunda cirurgia após 24h.

Quanto aos antibióticos recomenda-se cobertura para anaeróbios e gram-positivos obrigatoriamente, sendo clindamicina uma excelente escolha para infecções de comunidade, associadamente sendo prescrita cobertura para gram-negativos, como cefalisporinas, cirpofloxacino, beta-lactâmicos com inibidor de beta-lactamase ou carbapenêmicos, a depender do contexto. Terapias associadas podem ser o uso de imunoglobulinas e terapia hiperbárica.

        

Bibliografia

Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2014; 59:147.

 

Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis 2007; 44:705.

 

Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med 1996; 334:240.

 

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