FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Exantema Febril

Autor:

Luciana Moura Gori

Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Última revisão: 09/03/2009

Comentários de assinantes: 0

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Um exantema pode ser definido como uma erupção aguda e generalizada da pele, a qual pode estar associada à febre ou a outros sintomas constitucionais. Pode ser uma manifestação de uma doença infecciosa, de doença autoimune ou de reação adversa a droga.

Uma história minuciosa e um exame físico cuidadoso são essenciais para se fazer um diagnóstico correto. Apesar de exames laboratoriais serem úteis na confirmação do diagnóstico, os resultados dos testes muitas vezes não estão disponíveis imediatamente.

Os quadros exantemáticos podem se apresentar sem qualquer gravidade (roséola), como podem ser ameaçadores à vida (síndrome do choque tóxico); por isso, o clínico deve estar preparado para diagnosticar estes casos e decidir sobre hospitalização do paciente, isolamento e antibioticoterapia empírica.

 

ACHADOS CLÍNICOS

A história dos pacientes com exantema deve incluir as seguintes informações:

 

1.    Caracterização dos sintomas: perguntar sobre a duração e a gravidade da febre, e a relação temporal entre a febre e o desenvolvimento do rash. Um rash que surge logo que a febre cede é típico da roséola infantum. No eritema infeccioso, as “bochechas esbofeteadas” e um rash semelhante a um rendilhado podem ocorrer até 1 semana após a resolução da febre. A história também deve incluir a região onde o exantema começou, a direção da disseminação, a velocidade com que se espalhou e a presença ou ausência de prurido.

2.    História de vacinação: o paciente vacinado para rubéola, sarampo e caxumba (MMR) torna os diagnósticos de rubéola e sarampo menos prováveis, porém não os excluem. O rash pode ser devido à vacinação recente com MMR.

3.    História de contato: se há exposição recente a pacientes enfermos e contato com doenças sexualmente transmissíveis. Perguntar sobre contato próximo com mulheres grávidas, pois a rubéola e o parvovírus B19 (causador do eritema infeccioso) podem causar lesão ao feto.

4.    História de viagens: verificar as doenças endêmicas nos locais onde o paciente esteve.

5.    Estado imunológico: é importante porque muitas doenças que resultam em febre e rash apresentam-se de maneira diferente em pacientes imunocomprometidos.

6.    Epidemiologia para HIV: como comportamento sexual de risco ou uso de drogas injetáveis.

7.    Epidemiologia local: verificar quais são as doenças infecciosas frequentes na comunidade local e estar informado sobre a ocorrência de epidemias.

8.    Uso de medicações: sempre questionar a respeito dos fármacos usados nos últimos 30 dias devido à necessidade do diagnóstico diferencial dos exantemas de outras etiologias com as farmacodermias.

9.    Em relação ao exame físico, o médico deve avaliar a distribuição, a configuração e o arranjo das lesões. É importante também a avaliação dos sinais vitais e do estado geral. Devem ser pesquisados sinais de toxemia, adenopatia, lesões orais e conjuntivais, hepatoesplenomegalia, alterações na ausculta pulmonar e cardíaca, evidência de escoriações, alterações das partes moles, dos sistemas osteoarticular e neurológico.

 

Tabela 1: Dados de anamnese e exame físico relacionados ao exantema

Dados de anamnese e exame físico

Doenças mais frequentemente associadas

Sintomas constitucionais exuberantes, rash maculopapular, fotofobia, conjuntivite, tosse, congestão nasal manchas de Koplik

sarampo

Máculas róseas, sintomas constitucionais discretos, adenomegalia retroauricular e occipital, manchas de Forschheimer (Figura 2)

rubéola

Eritema intenso nas bochechas, exantema reticulado difuso, artrite nos adultos

eritema infeccioso

Febre alta sem sintomas associados e exantema quando a febre desaparece

Exantema súbito (roséola)

Exantema maculopapular, adenopatia generalizada, faringite, edema palpebral, esplenomegalia, rash com uso de ampicilina

Mononucleose infecciosa

Rash macular, cefaleia frontal, dor retro-orbitária, prostração intensa, febre, mialgias, artralgias

Dengue

Febre, artralgias, mialgias, faringite, linfadenopatia generalizada, rash maculopapular, úlceras orais associadas a comportamento sexual de risco, transfusões ou uso de drogas injetáveis

HIV agudo

Máculas e pápulas vermelho-vivo, simétricas no tronco e membros, pruriginosas, associadas ao uso de medicação

Farmacodermia

Eritema difuso, faringite, palidez perioral, linhas de Pastia, língua em framboesa, descamação

Escarlatina

Eritema macular difuso, febre, hipotensão, acometimento multissistêmico, descamação na convalescença

síndrome do choque tóxico

Exantema escarlatiniforme, porém às vezes morbiliforme ou eritema polimorfo; fissuras labiais, língua em framboesa, edema de mãos e pés com descamação posterior; linfadenopatia cervical, faringite, vasculite de artérias coronárias

Doença de Kawasaki

Exantema maculopapular transitório, cor de salmão, localizado no tronco anterior, que surge com a febre. Hepatoesplenomegalia, artralgia, artrite e linfonodomegalia associadas

Doença de Still

Febre, calafrios, cefaleia, prostração, mialgias (principalmente nas panturrilhas), sufusão conjuntival, rash no tronco que pode ser composto de máculas, pápulas, urticária ou petéquias. Icterícia e choque na forma íctero-hemorrágica

Leptospirose

Cefaleia, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia ou constipação intestinal, esplenomegalia, febre com bradicardia relativa, máculas róseas que se localizam no tronco anterior e somem à digitopressão

Febre tifoide

Maculopápulas hiperpigmentadas, disseminadas, acometendo palmas e plantas; placas mucosas, lesões de condiloma plano (principalmente perianais), micropoliadenopatia, febre

Sífilis secundária

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial do exantema febril pode ser organizado de acordo com as características do rash.

Há uma classificação especial dos exantemas que os colocam em dois grandes grupos: exantemas morbiliformes e exantemas escarlatiniformes (Tabela 2). Os exantemas morbiliformes consistem em máculas e pápulas eritematosas, com áreas de pele sã entre as lesões; assemelham-se às erupções observadas no sarampo. Os exantemas escarlatiniformes constituem-se de eritema confluente semelhante à Escarlatina.

As erupções que não se enquadram na classificação acima, como a varicela (rash vesiculoso) e a doença meningocócica (rash purpúrico), serão estudadas em capítulos específicos.

 

Tabela 2: Classificação dos exantemas

Exantemas morbiliformes

Exantemas escarlatiniformes

As doenças clássicas que fazem parte deste grupo são: sarampo, rubéola, eritema infeccioso, roséola. Outras doenças que podem ser citadas neste grupo são: Dengue (na Dengue hemorrágica, o rash pode ser petequial), infecção aguda pelo HIV, enteroviroses, adenoviroses, Leptospirose, Doença de Still, Febre tifoide, Sífilis secundária, Mononucleose infecciosa e outras síndromes mononucleose-like, como toxoplasmose, citomegalovirose, hepatites virais agudas. Grande parte das erupções causadas por agentes são morbiliformes.

Escarlatina, síndrome do choque tóxico, Doença de Kawasaki, farmacodermias

 

Exantemas Morbiliformes

Sarampo

O sarampo inicia-se com sintomas prodrômicos como febre, mialgia, cefaleia, congestão nasal, tosse, conjuntivite e fotofobia. Na fase prodrômica, surgem também manchas esbranquiçadas na mucosa oral, as manchas de Koplik, que são patognomônicas da doença.

O exantema do sarampo tem início em torno do 4º dia febril, com maculopápulas que surgem na face e se espalham em direção craniocaudal, com tendência a confluência. O diagnóstico é confirmado por sorologia.

 

Rubéola

Sinais e sintomas prodrômicos da rubéola são mais comuns em adolescentes e adultos. Em crianças, os pródromos são raros, e muitas vezes a infecção é subclínica (em até 50% dos casos).

Os sinais e sintomas que antecedem o rash incluem: febre baixa, cefaleia, conjuntivite, dor de garganta, tosse, adenomegalia dolorosa cervical, retroauricular e occipital. Podem ser observadas petéquias no palato, chamadas de manchas de Forschheimer.

O exantema tem duração curta, de 2 a 3 dias; inicia-se na face, com progressão craniocaudal e é constituído por máculas róseas que podem confluir.

Artralgias e artrite às vezes estão presentes, principalmente em mulheres. A sorologia confirma o diagnóstico.

 

Eritema Infeccioso

Doença causada pelo parvovírus B19, é caracterizada por sintomas constitucionais leves e duas fases de exantema. A fase inicial apresenta-se como um eritema brilhante e vermelho-vivo nas bochechas (“bochechas esbofeteadas”). A segunda fase do exantema caracteriza-se por maculopápulas que acometem tronco e membros e formam um rendilhado difuso, que desaparece em 6 a 10 dias mas pode recorrer durante 3 semanas.

Artralgias ou artite são comuns em adultos, muitas vezes simulando um quadro de artrite reumatoide. Em pacientes com anemias hemolíticas crônicas pode haver anemia aplástica. Infecção em mulheres grávidas pode ocasionar hidropisia fetal. O diagnóstico pode ser confirmado por sorologia.

 

Roséola

Também chamada de Exantema súbito, é uma doença causada pelo herpesvírus humano tipo 6. É mais comum em criança, sendo raramente vista após os 4 anos de idade. Caracteriza-se por início rápido de febre alta em paciente com bom estado geral, seguido de surgimento de exantema quando ocorre a defervescência. A sorologia pode auxiliar no diagnóstico.

 

Mononucleose Infecciosa

É causada pelo vírus Epstein-Barr e caracteriza-se pela tríade de febre, faringite e linfadenopatia generalizada. Outras manifestações frequentes são mal-estar, cefaleia, anorexia e mialgias. Edema periorbitário, petéquias no palato e hepatomegalia também podem ser observados. Esplenomegalia está presente em 50% dos casos. Ocorre rash maculopapular difuso (às vezes pode ser urticariforme ou petequial) em 10% dos casos, porém, quando administradas ampicilina ou amoxicilina, o rash acomete 90% dos pacientes. O hemograma evidencia linfocitose atípica e a sorologia detecta anticorpos heterófilos.

 

Dengue

Os sintomas da Dengue são febre, cefaleia frontal, dor retro-orbitária, mialgias, dor óssea, artralgias, náuseas e prostração. Um rash macular aparece transitoriamente no 1º ou 2º dia da doença. Linfonodomegalia cervical não dolorosa pode aparecer em 50% dos casos. Os exames laboratoriais podem revelar leucopenia com linfocitose e aumento discreto das transaminases. Rash petequial, prova do laço positiva, plaquetopenia, hemoconcentração e sangramentos indicam evolução para a Dengue hemorrágica. Os testes sorológicos devem ser solicitados a partir do 5º dia após o início da febre.

 

Infecção Aguda pelo HIV

A infecção aguda pelo HIV pode ser assintomática ou evoluir com sintomas a partir de 1 a 6 semanas após o contato, caracterizando-se por um quadro gripal ou uma síndrome mono-like. Os sintomas e as alterações do exame físico apresentados são: febre, mialgias, artralgias, cefaleia, faringite, linfadenopatia generalizada, rash maculopapular acometendo principalmente tronco, palmas e plantas. Em alguns casos, são observadas úlceras orais e/ou genitais.

O diagnóstico nesta fase pode ser feito pela pesquisa do antígeno p24 no sangue ou do RNA viral no plasma.

 

Farmacodermias

As erupções cutâneas relacionadas a agentes são muito variadas, indo desde um rash macular benigno até o quadro grave da síndrome de Stevens-Johnson. Porém, o rash mais comum relacionado à medicação é um exantema macular que surge cerca de 8 dias após a administração do agente. Esta reação de hipersensibilidade é tipicamente simétrica, inicia-se na porção superior do tronco ou face e então progride para as extremidades inferiores. O prurido, quando presente, ajuda a fazer o diagnóstico. Pode haver ainda sintomas gerais, como febre, artralgias e cefaleias. O hemograma às vezes revela eosinofilia. A Tabela 3 lista frequentes agentes causadores de exantema maculopapular.

 

Tabela 3: Agentes que causam exantema maculopapular.

Alopurinol

Captopril

Diclofenaco

Penicilinas

Tiazídicos

Naproxeno

Sulfonamidas

Fenobarbital

Piroxicam

Fenitoína

Fenotiazinas

Dipirona

Tiabendazol

Ácido nalidíxico

Hipoglicemiantes orais

 

 

Exantemas Escarlatiniformes

Escarlatina

A Escarlatina normalmente se segue a uma faringoamigdalite aguda ou a uma infecção cutânea causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A. A maioria dos casos acomete crianças de 1 a 10 anos de idade, ocorrendo raramente em adultos.

A doença inicia-se com febre, dor de garganta, calafrios, mialgias, náuseas e cefaleia. O rash surge de 2 a 3 dias depois, iniciando-se pelo tronco superior e face, e caracteriza-se por eritema difuso com minúsculas pápulas, deixando a pele com textura de lixa. Observam-se ainda petéquias nas dobras axilares, antecubitais e inguinais (linhas de Pastia), palidez perioral, língua em framboesa, petéquias no palato e faringoamigdalite exsudativa com linfadenopatia submandibular dolorosa. A involução do exantema é seguida por descamação difusa, mais proeminente em mãos e pés. Os exames laboratoriais revelam leucocitose com desvio à esquerda e aumento da antiestreptolisina O (ASLO).

 

Síndrome do Choque Tóxico

É uma doença febril multissistêmica causada por cepas de Staphylococcus aureus produtores de toxina, os quais podem estar relacionados à infeção ou apenas colonização de locais como nasofaringe, ossos, reto e feridas. Esta síndrome caracteriza-se por febre alta, rash, hipotensão e envolvimento de 3 ou mais órgãos. Ocorre eritema macular difuso, eritema importante das mucosas (principalmente conjuntival) e edemas de mãos e pés. Pode haver ulceração das mucosas oral, esofágica, vaginal e vesical. Na fase de convalescença, observa-se descamação das palmas e plantas. As hemoculturas são positivas em 5 a 15% dos casos.

O estreptococo pode causar quadro semelhante, porém está associado à doença invasiva, com dor intensa no local afetado, maior positividade na hemocultura (50% ou mais) e mortalidade mais alta.

 

Doença de Kawasaki

A Doença de Kawasaki é uma vasculite sistêmica de etiologia desconhecida, que acomete sobretudo crianças com menos de 5 anos, e ocasionalmente adultos. Apresenta-se como um quadro de febre alta e rash escarlatiniforme, porém, às vezes, é polimorfo. Também fazem parte do quadro clínico hiperemia de faringe, fissuras labiais, língua em framboesa, conjuntivite, edema de mãos e pés com posterior descamação, adenopatia cervical e, em 25% dos casos, vasculite de artérias coronárias, às vezes com formação de aneurisma. Não há teste confirmatório específico para esta doença. O diagnóstico deve ser feito com base em critérios clínicos.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames Laboratoriais

Os exames laboratoriais devem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica. Alguns exames gerais, como hemograma, bioquímica e hemoculturas, muitas vezes ajudam no diagnóstico diferencial, na avaliação da gravidade do caso e na sua condução.

O hemograma pode mostrar leucopenia com linfocitose nos exantemas virais e, no caso da mononucleose, grande quantidade de linfócitos atípicos, e, às vezes, plaquetopenia. Na Escarlatina e na síndrome do choque tóxico, os achados do hemograma são leucocitose com neutrofilia. Na Dengue hemorrágica, observa-se plaquetopenia importante e hemoconcentração. Eosinofilia no sangue periférico pode reforçar a hipótese diagnóstica de Farmacodermia.

As enzimas hepáticas podem estar elevadas na Dengue, na Mononucleose infecciosa e na síndrome do choque tóxico. Na última, ureia e creatinina muitas vezes estão elevadas. Hemoculturas são imprescindíveis na avaliação de um quadro séptico. Quando negativas, reforçam o diagnóstico de síndrome do choque tóxico estafilocócico, já que no choque tóxico estreptocócico o agente é identificado na maioria dos casos.

A sorologia sela o diagnóstico dos exantemas virais, porém, muitas vezes não está disponível de imediato. No caso da Dengue, por exemplo, ela deve ser colhida apenas a partir do 5º dia do início da febre. Por isso, é muito importante que o médico saiba fazer um diagnóstico clínico.

 

Exames de Imagem

Devem ser solicitados apenas se a situação clínica demandar, como uma radiografia de tórax num paciente com suspeita de pneumonia como complicação de sarampo. No caso da Doença de Kawasaki, devem ser solicitados exames de imagem para a avaliação de acometimento das artérias coronárias, como ecocardiograma, angiografia por ressonância magnética ou angiografia convencional.

 

TRATAMENTO

O tratamento dos diversos tipos de exantema é, muitas vezes, de suporte, como na maioria dos exantemas virais. A Tabela 4 resume o tratamento de algumas causas selecionadas.

 

Tabela 4: Tratamento de causas selecionadas de exantema febril

Causas

Tratamento

sarampo

Repouso, manutenção da hidratação. É recomendada a aplicação de dose única de vitamina A nas populações com deficiência desta vitamina e nos indivíduos com risco de grave envolvimento (p.ex., pacientes com imunodeficiência, desnutrição, evidência de xeroftalmia ou problemas de absorção intestinal). A dose é de 200.000 UI em cápsula ou aerossol.

rubéola, eritema infeccioso, roséola, Mononucleose infecciosa

Tratamento sintomático. Na Mononucleose infecciosa, a corticoterapia pode ser útil nos casos de complicação com obstrução de vias aéreas por hipertrofia tonsilar, trombocitopenia grave e anemia hemolítica.

Dengue

Sintomáticos. Evitar AAS. Em caso de Dengue hemorrágica, internação hospitalar e hidratação parenteral.

Infecção aguda pelo HIV

A recomendação atual do Ministério da Saúde é não indicar a terapia antirretroviral nesta fase da infecção.

Escarlatina

Penicilina G benzatina 1.200.000 U via IM dose única. Pacientes alérgicos à penicilina: eritromicina 500 mg VO a cada 6 horas, ou clindamicina 300 mg VO a cada 8 horas por 10 dias.

síndrome do choque tóxico

Internação, ressuscitação hídrica.

síndrome do choque tóxico estafilocócico: oxacilina 2 g EV a cada 4 ou 6 horas, por 10 a 15 dias.

síndrome do choque tóxico estreptocócico: penicilina G 3 a 4 milhões de unidades EV a cada 4 horas, associada à clindamicina 600 a 900 mg EV a cada 8 horas por 10 a 14 dias. Aplicar pomada de mupirocina nas áreas infectadas e realizar drenagem de abscessos ou debridamento quando necessário.

Em ambos os tipos de choque, considerar imunoglobulina EV nos casos que não melhoram, apesar da terapia adequada.

Doença de Kawasaki

Aspirina na dose de 30 a 100 mg/kg/dia e imunoglobulina EV em dose única de 2 g/kg em 10 horas. A dose de aspirina deve ser reduzida para 3 a 5 mg/kg/dia após a defervescência, que normalmente ocorre em torno do 14º dia de doença.

Doença de Still

Aspirina em dose alta (1 g VO 3 vezes/dia) ou outros AINH. Metade dos pacientes requer prednisona, às vezes em doses maiores que 60 mg/dia VO, ou inibidores de TNF.

Leptospirose

Penicilina 1,5 a 3,5 milhões de unidades a cada 6 horas EV ou ceftriaxona 1 g/dia EV. Nos casos leves a moderados, pode ser administrada precocemente a doxicilina 100 mg VO 2 vezes/dia por 7 dias.

Febre tifoide

Fluoroquinolonas são o tratamento de escolha. Ciprofloxacino 750 mg 2vezes/dia ou levofloxacino 500 mg 1vez/ dia por 5 a 7 dias nos casos não complicados e 10 a 14 dias para infecção grave. Ceftriaxona 2 g/dia EV por 7 dias também é eficaz.

Sífilis secundária

Penicilina G benzatina 2 doses de 2.400.000 U IM aplicadas com intervalo de 1 semana.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

  exantema febril é um achado frequente na prática clínica e pode ser manifestação de uma doença sem gravidade ou de uma doença com mortalidade alta; o médico precisa saber fazer o diagnóstico clínico, pois muitas vezes o resultado sorológico é tardio.

  Na história clínica, deve-se questionar sobre o início e progressão do rash; tentar caracterizar os sintomas, lembrando os mais característicos de cada enfermidade, como fotofobia, conjuntivite e tosse no sarampo; dor retro-orbitária na Dengue; prurido importante nas farmacodermias. Verificar histórico vacinal, pesquisar história de contato, viagens, estado imunológico, epidemiologia para HIV e uso de medicações. A faixa etária do paciente também é muito importante, pois doenças como sarampo, eritema infeccioso, Exantema súbito, Escarlatina e Doença de Kawasaki são mais prevalentes na população infantil que na adulta.

  O exame físico deve ser minucioso, tentando caracterizar o rash, sua configuração e distribuição; pesquisando adenomegalia, organomegalia, lesões orais e conjuntivais. Recordar os sinais mais característicos de cada enfermidade, como as manchas de Koplik no sarampo, as “bochechas esbofeteadas” do eritema infeccioso, o rash com o uso de ampicilina na Mononucleose infecciosa, a língua em framboesa na Escarlatina e na Doença de Kawasaki.

  Exames laboratoriais, como hemograma e bioquímica, podem ajudar no diagnóstico diferencial e na condução do caso. Nos exantemas virais, a sorologia confirma o diagnóstico.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    McKinnon HD. Evaluating the febrile patient with a rash. Am Fam Physician. 2000;62:804-16.

2.    Brasil. Ministério da Saúde. Doenças infecciosas e parasitárias – Guia de Bolso. 6. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.

3.    Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2007.

4.    Korman NJ. Cecil textbook of internal medicine. 22. ed. Philadelphia: Saunders; p.475-476.

5.    Drago F. Atypical exanthems: morphology and laboratory investigations may lead to an aetiological diagnosis in about 70% of cases. British Journal of Dematology. 2002;147:255-60.

6.    Furness C. Morbiliform rash. BMJ. 2004;329:719.

7.    Rook´s textbook of dermatology. 7. ed. 2004.

8.    Fitzpatick´s dermatology in general medicine. 6. ed. 2003.

9.    Bolognia JL, Jorizzo JL, Rappini RP. Dermatology. 2. ed. London: Mosby; 2003.

10. Schachner LA, Hansen RC. Pediatric dermatology. 3. ed. London: Mosby; 2003.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal