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Dermatologia Geriátrica

Autor:

Moema Melo Barrios

Médico Especialista em Dermatologia e Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Última revisão: 12/04/2009

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Tal como acontece com todos os orgãos do corpo humano, a estrutura e as funções da pele se modificam com o passar do tempo (Tabela 1). Existe certo sincronismo no envelhecimento dos diversos órgãos, mas sem total paralelismo. O comando geral é regulado pela genética, que, todavia, não exerce influência igual sobre todos os indivíduos. Devemos considerar também que fatores extrínsecos podem se associar ao tempo de vida, sendo o mais importante deles a exposição solar. Distinguimos, portanto, dois conceitos de envelhecimento cutâneo:

 

1.    Envelhecimento intrínseco (envelhecimento cronológico e envelhecimento patológico).

2.    Envelhecimento extrínseco (fotoenvelhecimento).

 

Em ambos, fatores individuais podem ter importância no grau e na intensidade das manifestações; desse modo, indivíduos com 50 anos podem aparentar 70 anos de idade e vice-versa. Ao lado do envelhecimento cronológico existe o envelhecimento patológico precoce, que engloba as síndromes genéticas que, de forma prematura, imitam clinicamente as modificações do envelhecimento cronológico, tais como progeria (síndrome de Hutchinson-Gilford), progeria do adulto ou pangeria (síndrome de Werner), eritema telangiectásico congênito (síndrome de Bloom), poiquilodermia congênita (síndrome de Rothmund-Thomson), entre outras. Por fim, o envelhecimento aumenta a prevalência de certas doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas (Tabela 2).

 

Tabela 1: Funções da pele humana que declinam com a idade e achados clínicos

Funções da pele

Processos

Achados clínicos

Função de barreira

? reposição de lipídios do estrato córneo e mudanças no seu perfil, ? filagrina epidérmica

Alterações na absorção percutânea de drogas, xerose, eczema asteatósico

Percepção sensorial

Redução dos corpúsculos de Meissner e de Paccini

Injúrias mecânicas e químicas; prurido

Fluxo circulatório cutâneo

? luzes vasculares e degeneração do componente elástico dos vasos da derme esclerose dos vasos sanguíneos maiores, ? formações glômicas

Palidez e atrofia dos anexos cutâneos, ? depuração de substâncias na derme, ? resposta inflamatória da pele

Imunidade celular e humoral

? células de Langerhans, ? imunidade celular, ? fenômenos de hipersensibilidade tardia, ? produção de autoanticorpos e de imunocomplexos

Neoplasias malignas (melanoma, tumor neuroendócrino, angiossarcoma); infecções bacterianas (piodermites, celulites), virais (herpes zóster) e micóticas (candidíase, tinea pedis); doenças autoimunes (penfigoide bolhoso); dermatites de contato por sensibilização

Renovação celular e cicatrização

? proliferação epidérmica, ? fibroblastos, ? síntese de colágeno, ? degradação de colágeno

Deiscência de cicatrizes cirúrgicas, úlceras atróficas, ? tempo de cicatrização, ? crescimento das unhas e anexos

Regulação térmica

Vasoatividade reduzida das arteríolas dérmicas, perda de gordura subcutânea, ? sudorese

Hiper ou hipotermia

Secreção sebácea e sudorípora

? produção de sebo, ? número e função das glândulas sudoríparas, ? rede vascular perianexial

? sudorese, hipertermia

Produção de vitamina D

? nível epidérmico de 7-desidrocolesterol, dieta pobre em vitamina D, exposição solar insuficiente

Osteoporose, osteomalácia, fraturas

Reparo da molécula de DNA

? reparação e dano do DNA

Neoplasias benignas (queratose seborreica, acrocórdons, hemangioma rubi, hiperplasia sebácea) e neoplasias malignas (carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, angiossarcoma)

Pigmentação

? melanócitos dopa-positivos hipertrofia funcional nos melanócitos remanescentes

Leucodermia gutata solar, hipomelanose difusa discreta, canície, melanose solar

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia do envelhecimento cutâneo é mal conhecida. Várias hipóteses tentam explicá-la:

 

  existência de supergenes do envelhecimento, fato baseado nas mutações de DNA responsáveis pelas síndromes de envelhecimento precoce;

  encurtamento progressivo do telômero a cada evolução do ciclo de divisão celular;

  inabilidade de eliminar o dano celular via apoptose;

  capacidade limitada de divisão celular;

  geração de radicais livres e dano oxidativo;

  racemização dos aminoácidos e acúmulo de proteínas disfuncionais;

  glicosilação de proteínas da matriz extracelular.

 

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica e Exame Físico

Pele

A pele envelhecida é mais seca e menos gordurosa, chegando a ser xerótica. Há adelgaçamento difuso, perda da extensibilidade e da elasticidade. Aparecem sulcos em todas as direções: horizontais na fronte e nariz; pregas nas pálpebras e canto externo dos olhos, de onde se espalham rugas oblíquas; verticais na glabela, no lábio superior e na frente da orelha, além de uma ruga oblíqua importante no sulco nasolabial.

 

Pelos

Os cabelos diminuem, em número e volume, e tornam-se brancos. Tanto no homem como na mulher, observa-se discreta alopécia, principalmente frontal e no vértice, assim como diminuição progressiva dos pelos corpóreos, depois dos pelos púbicos e dos axilares. Paradoxalmente, aparecem pelos terminais nas orelhas, sobrancelhas, nariz, em especial nos homens, e no lábio superior e mento nas mulheres. A idade de início da canície é geralmente condicionada por fatores hereditários, podendo ser mais precoce ou tardia. Inicia-se nas têmporas e gradualmente atinge todo o couro carbeludo. Após a canície, surge o embranquecimento dos pelos da barba, peitoral, púbis e axila.

 

Unhas

A taxa de crescimento ungueal diminui progressivamente, e as unhas podem se apresentar frágeis, com perda de brilho, aparecimento de estriações longitudinais e desprendidas. A lúnula torna-se mais difusa e mal definida. Unhas brancas opacas na porção proximal (unhas de Terry) e unhas distróficas são frequentes, sendo que as últimas comprometem sobretudo os pododáctilos. Os fatores que contribuem são anormalidades ortopédicas e traumas repetidos.

 

Secreção Sebácea e Sudorípara

O tamanho e o número das glândulas sebáceas parecem não se alterar com a idade, porém há diminuição na produção de sebo que é atribuída à diminuição concomitante na produção de androgênios pelas gônadas ou adrenais. As glândulas sudoríparas diminuem em número e função em graus variáveis, levando à redução na resposta espontânea de sudorese ao calor.

As doenças cutâneas são frequentes no paciente idoso e algumas ocorrem predominantemente nesta faixa etária; muitas delas refletem a alta prevalência de doenças sistêmicas como diabetes, insuficiência vascular e diversos quadros neurológicos observados neste grupo.

 

Alterações e Doenças da Pele Idosa Não-relacionadas à Luz Solar

Prurido Senil

O prurido senil parece ser a dermatose mais prevalente nesta faixa etária. O prurido é de intensidade variável, contínuo ou por surtos. Frequentemente piora à noite, após banhos quentes e durante os meses de inverno, quando a umidade é baixa e as temperaturas dos ambientes fechados são altas. Compromete as faces de extensão, principalmente pernas e coxas. Inicia-se com xerose e microfissuras, podendo evoluir para lesões francamente eczematosas, eritêmato-pápulo-descamativas e liquenificadas.

Deve ser diferenciado do prurido autotóxico e doenças sistêmicas devem ser excluídas mediante a história clínica, exame físico e laboratorial.

 

Xerose e Eczema Asteatósico

A xerose refere-se ao aspecto ressecado, áspero e descamativo da pele envelhecida. O ressecamento não está esclarecido satisfatoriamente em suas bases bioquímicas. Dados disponíveis falham em demonstrar perda de água, distúrbio na maturação epidérmica ou alteração no perfil lipídico como fatores etiológicos. Especulações incluem a penetração frequente de agentes irritantes através do estrato córneo alterado e percepções sensoriais também alteradas por neuropatias discretas.

O eczema asteatósico, também chamado de eczema craquelé, é uma complicação da xerose. Está relacionado à baixa umidade do ar, banhos frequentes e redução do uso de emolientes. As lesões têm aparência semelhante ao leito de um rio ressecado, com rachaduras e com bordas mal definidas. É pruriginoso e tem aumento da sensibilidade local. Encontra-se principalmente na face extensora dos membros e tronco.

 

Dermatites Eczematosas

Representam uma das principais queixas em pacientes idosos. Várias categorias de doenças estão incluídas, sendo algumas delas mais prevalentes nos idosos.

 

1.    Eczema numular ou discoide: pode ter sua primeira apresentação na pessoa idosa, principalmente no sexo masculino. Sua causa é desconhecida, provavelmente multifatorial. Tende a piorar no inverno e associa-se a xerose. Às vezes, pode ser uma manifestação tardia de dermatite atópica. Caracteriza-se por placas papulovesiculosas, em formato de moeda, cujas dimensões variam de 1 a vários centímetros. Em algumas lesões, há tendência para involução central e progressão periférica, conferindo um aspecto anular ou circinado. As extremidades são as mais atingidas e recidivas são frequentes. A doença de Bowen e o carcinoma basocelular superficial devem ser considerados diagnósticos diferenciais quando houver lesões persistentes nesta faixa etária

2.    Dermatite de estase ou eczema gravitacional: frequente no idoso, é o eczema que acompanha a hipertensão venosa crônica. Associa-se a situações nas quais a musculatura que funciona como bomba propulsora do retorno venoso encontra-se comprometida, como no caso de traumas, trombose venosa, obesidade e multiparidade. Inicia-se geralmente no tornozelo e estende-se progressivamente. Há eritema, descamação, pigmentação, fibrose e frequentemente está associada à infecção bacteriana, que pode evoluir para erisipela. Deve ser diferenciada da dermatofitose, do eczema de contato, das púrpuras pigmentosas e da vasculopatia livedoide. Quando o eczema e o edema são de início agudo, a associação com trombose profunda deve ser excluída.

3.    Líquen simples crônico: intensamente pruriginoso e resultante do hábito de coçar a pele, também é observado neste grupo. Consiste em uma placa liquenificada, geralmente única, caracterizada pela acentuação dos sulcos, espessamento e hiperpigmentação da pele. Os locais típicos são a região da nuca e occipital, nas mulheres, e, nos homens, o períneo e o escroto. A doença de Sulzberger-Garbe geralmente é considerada uma forma aguda de eczema numular ou de líquen simples.

 

O eczema atópico e o eczema de contato são menos frequentes no idoso. Este fato está relacionado con uma diminuição da resposta inflamatória e imune que acompanha o envelhecimento.

 

Psoríase Vulgar

A idade de início do quadro é bimodal, com um pico de incidência na 2ª década de vida e outro na 5ª década, associando-se a antígenos de histocompatibilidade distintos. Na velhice, a psoríase pode apresentar uma erupção inespecífica, caracterizada por lesões discretamente eritematosas, descamativas e com distribuição incomum. A psoríase flexural tende a ser mais frequente, enquanto que a psoríase em placas diminui com a idade. Por outro lado, o uso de drogas que agravam a psoríase, tais como betabloqueadores, anti-inflamatorios não-hormonais e inibidores da ECA, é frequente nos idosos.

Quanto ao tratamento, os idosos podem apresentar limitações na aplicação de terapias tópicas e dificuldades para frequentar as sessões de fototerapia. Nesses casos, a solução é o uso de tratamentos sistêmicos, principalmente de metotrexato, lembrando que a diminuição do clearance de creatinina nos pacientes idosos pode levar a um aumento da pressão arterial naqueles em uso de baixas doses.

 

Penfigoide Bolhoso

É uma doença bolhosa autoimune que acomete principalmente indivíduos idosos de ambos os sexos. Caracteriza-se por bolhas grandes e tensas sobre pele normal ou eritematosa. Tem distribuição generalizada e predileção pelas áreas flexurais. O acometimento mucoso é menos frequente, sendo, na maioria das vezes, restrito à boca. É uma patologia mediada por autoanticorpos com imunocomplexos, complemento e leucócitos ativados na zona da membrana basal, levando à formação de áreas de clivagem na junção dermoepidérmica. Os anticorpos reconhecem dois antígenos do hemidesmossoma: uma proteína de 230 kDA e outra de 180 kDA.

As alterações decorrentes da idade, particularmente a menor coesão dermoepidérmica e o declínio da função das células T, provavelmente explicam a maior incidência do penfigoide bolhoso nesta faixa etária. Sugere-se também que exista uma perda da regulação da célula B, o que normalmente traz autorreatividade reprimida em clones de célula B.

 

Reações Cutâneas Adversas a Drogas

Não se sabe se as reações às drogas são intrinsecamente mais comuns no idoso ou se é porque neles o uso de diversas medicações é mais frequente. A história clínica é imprescindível, devendo ser pesquisado todo agente terapêutico ingerido, injetado, inalado ou usado topicamente.

Os efeitos cutâneos adversos a drogas no idoso possuem uma expressão variável e podem ser mais sérias do que no jovem. Por outro lado, as drogas parecem desencadear um número maior de doenças autoimunes, como o pênfigo e erupções semelhantes ao lúpus eritematoso (Tabela 3).

 

Infecções Cutâneas

1.    Infecções bacterianas: a celulite nos idosos pode não apresentar os sinais clássicos, podendo ser o edema a única manifestação clínica. Os fatores predisponentes incluem insuficiência arterial e venosa, diabetes melito, trauma não percebido e portas de entrada criadas por tinea pedis ou até mesmo xerose e eczema asteatósico. Existem localizações específicas nos pacientes idosos: celulite orbitária, produzida principalmente pelo Streptococcus viridans exclusivo ou combinado com bactérias Gram-negativo e a celulite da orelha causada pela Pseudomonas.

2.    Infecções por dermatófito: a tinea corporis e a tinea capitis são raramente adquiridas na velhice, porém, a infecção superficial por dermatófitos, especialmente a dos pés, piora com a idade. A prevalêcia do quadro é determinada por múltiplos fatores: diminuição de cuidados locais, diminuição da renovação epidérmica e do funcionamento da imunidade celular. A tinea pedis frequentemente associa-se a onicomicose e acomete além do quarto espaço interdigital, chegando até o dorso do pé. Além disso, as onicomicoses e a tinea pedis podem servir de porta de entrada para múltiplos micro-organismos, favorecendo infecções bacterianas, como a erisipela.

3.    Candidose: zonas intertriginosas são mais comuns abaixo dos tecidos redundantes e flácidos da população idosa. A candidose intertriginosa ocorre principalmente na região inframamária, região inguinal, nádegas, bolsa escrotal e dobras axilares. Caracteriza-se por lesões eritematosas, úmidas, secretantes, que podem destruir a epiderme, formando erosões ou fissuras. As pústulas por Candida podem surgir no dorso de doentes acamados, principalmente daqueles com estados febris e sudorese. Acometimento oral ocorre principalmente em idosos com higiene bucal inadequada ou com próteses. Fatores de exacerbação incluem: diabetes melito, medicações sistêmicas, fatores nutricionais e diminuição da função salivar. A balanite candidiásica e a candidose vulvovaginal podem ser provocadas pela combinação dos fatores citados acima.

4.    Herpes zóster: o herpes zóster acomete mais frequentemente os idosos, sendo que, neste grupo, o quadro pode ser mais grave. Isso ocorre principalmente por causa da neuralgia pós-herpética, que é mais intensa e prevalente nesta faixa etária. O risco de neuralgia pós-herpética gira em torno de 20%, chegando até 50%, nos pacientes com mais de 60 anos. O quadro clínico caracteriza-se por vesículas agrupadas que seguem o trajeto de um nervo, unilateral, acompanhada ou precedida de dor neural e febre. Os dermátomos mais acometidos são os torácicos e os cranianos, especificamente o ramo oftálmico do nervo trigêmeo, podendo comprometer a córnea. O início precoce do tratamento com aciclovir sistêmico pode prevenir a neuralgia pós-herpética. O uso concomitante de corticoides sistêmicos é controverso, sendo contraindicado em imunossuprimidos.

 

Infestações

O quadro clínico da infestação pelo ácaro Sarcoptes scabiei no indivíduo idoso pode ser tão variável que o diagnóstico pode ser de exclusão. Muitas vezes, o quadro ocorre com prurido e um mínimo de lesões, já que reações de hipersensibilidade responsáveis por manifestações cutâneas no paciente jovem encontram-se diminuídas no paciente idoso. A superinfecção subsequente e também o uso de corticoides tópicos, podem ainda confundir a apresentação clínica. Um fato peculiar nesta faixa etária é a presença de lesões no dorso.

A escabiose norueguesa ocorre em pacientes imunossuprimidos e naqueles que são incapazes de se coçar ou têm as sensações cutâneas deprimidas. Os pacientes podem se apresentar com crostas extensas, contendo um grande número de ácaros com alto grau de contágio. Pode estar associada a uma linfadenopatia e eosinofilia.

 

Úlceras Cutâneas

As úlceras cutâneas constituem lesões básicas de múltiplas dermatoses, com múltiplos aspectos e causas: traumas mecânicos, físicos e químicos; infecções diversas; tumores malignos; alterações neurotróficas; afecções vasculares e alterações sanguíneas.

A úlcera de decúbito refere-se às úlceras resultantes de uma posição supina, pronada ou lateral, por um tempo prolongado. Outros fatores de risco, além da idade, são déficit neurológico, má nutrição, imobilização e doença debilitante. A pele ao redor da úlcera sofre uma grande lesão tecidual, em forma de cone, onde seu ápice aponta diretamente para pele, e a base está situada adjacente ao ponto de pressão do osso. A região das proeminências ósseas apresenta um aumento de força devido à perda de gordura neste local. As úlceras de decúbito são lesões sérias que necessitam de cuidados imediatos logo nos primeiros estágios do eritema. Podem ser prevenidas com uma mudança periódica de posição e alívio da pressão em um só ponto.

 

Tumores Cutâneos Benignos

A diferenciação e a proliferação desordenada de células e tecidos, próprios do processo de envelhecimento, estão fortemente relacionados ao surgimento de numerosas neoplasias benignas. Clinicamente, estas lesões aparecem como angiomas rubis, queratoses seborreicas, acrocórdons, calosidades cutâneas, queratoses seborreicas invertidas, acantoma de células claras, lentigos e hiperplasia sebácea. Algumas são mais frequentes na pele fotodanificada, aumentando a probabilidade de transformação maligna.

 

1.    Queratose seborreica: caracteriza-se pelo aparecimento de múltiplas pápulas, ligeiramente elevadas, cobertas por escamas aderentes e graxentas, cuja cor varia do castanho-claro ao escuro. Localizam-se na face, tronco e membros. O aparecimento súbito de múltiplas lesões de queratose seborreica constitui o sinal de Leser-Trélat, que pode estar associado a neoplasias subjacentes.

2.    Angioma rubi ou angioma senil: são pápulas esféricas, de cor vermelho-brilhante a escura, que aparecem principalmente no tronco. São compostos por capilares neoformados e dilatados. O angioqueratoma do escroto representa uma forma de angioma senil com superfície queratósica, localizado no escroto de indivíduos idosos.

3.    Hiperplasia sebácea: consiste em pápulas de 2 a 4 mm, amareladas e umbilicadas, localizadas principalmente na fronte. Origina-se da hiperplasia sebácea e é mais frequente na pele fotodanificada.

4.    Hemangioma venoso: pápula ou nódulo de cor vermelho-azulada a negra, localizado particularmente no lábio inferior e constituído por vênulas dilatadas e fibrose.

 

Neoplasias Cutâneas Malignas

O câncer de pele é comum no idoso; contudo, as lesões surgem principalmente na pele com dano actínico. A pele não fotoexposta também pode ter uma tendência aumentada para desenvolver malignidades, talvez devido à diminuição da função imunocelular.

 

Tabela 2: Alterações e doenças da pele idosa não-relacionadas à luz solar

Eczemas

Numular, de estase, asteatósico, líquen simples crônico, eczema atópico, prurigo nodular

Infecções fúngicas

Candidose cutânea, tinha dos pés, onicomicose

Infecções bacterianas

Celulite, piodermites, eritrasma

Infecções virais

Úlcera herpética crônica, neuralgia pós-herpética

Infestações

Escabiose, pediculose

Eritrodermia

Psoríase, pitiríase rubra pilar, síndrome de Sézary, farmacodermia

Úlceras

Estase, decúbito, microangiopática, neurotrófica, arteriopatias, arterioesclerosa

Paraneoplásicas

Acantose nigricante, dermatomiosite, eritema gyratum repens, eritema necrolítico migratório, hipertricose lanuginosa adquirida, pênfigo paraneoplásico, síndrome de Basex, ictioses adquiridas, paquidermoperiostose adquirida

Autoimune

Penfigoide bolhoso

Neoplasias benignas

Acrocórdon, angioma estelar, angioma rubi, angioqueratoma do escroto, queratoacantoma, hemangioma do lábio, hidrocistoma, hiperplasia sebácea, poroma écrino, queratose seborreica, tumor piloso proliferante

Neoplasias malignas

Angiossarcoma, carcinoma escamoso da vulva, carcinoma escamoso do pênis, carcinoma de células de Merkel, carcinoma écrino, cilindrocarcinoma, doença de Paget mamária e extramamária, fibro-histiocistoma maligno, sarcoma de Kaposi, leucemia cutânea, linfoma cutâneo de células B, linfoma cutâneo de células T (micose fungoide), metástases cutâneas para pele, melanoma maligno

Outras

Xerose, prurido senil, psoríase vulgar, dermatite seborreica, arterite temporal de células gigantes

 

 

Tabela 3: Drogas envolvidas nas reações cutâneas

Analgésicos e antipiréticos

Piroxicam, diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, dipirona, fenilbutazona, salicilatos, indometacina

Antibióticos

Penicilina e derivados (amoxicilina, ampicilina, estreptomicina), sulfonamidas, tetraciclinas, trimetoprim-sulfametoxazol, vancomicina, cloranfenicol

Anti-hipertensivos

Diuréticos tiazídicos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (principalmente captopril), hidralazina, betabloqueadores, inibidores dos canais de cálcio

Antiarrítmicos

Amiodarona, procainamida

Anticonvulsionantes

Fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, lamotrigina

Citostáticos

Bleomicina, daunorrubicina, mitoxano 5-fluoracil, vincristina, doxorrubicina

 

Alterações e Doenças da Pele Idosa Relacionadas à Exposição Solar

O fotoevenvelhecimento, ou também dermatoeliose, é considerado uma fotodermatose tóxica primária tardia e, sob essa designação, estão incluídas todas as alterações clínico-patológicas que surgem na idade adulta avançada de pessoas submetidas à radiação solar acumulada durante a vida.

As alterações ocorridas na pele fotoenvelhecida são de aspecto muito variado. A pele apresenta-se atrófica, xerótica, apergaminhada, com rugas profundas, pigmentação irregular e ptose de algumas áreas da pele. A marca histopatológica principal do fotoenvelhecimento é a elastose, alteração quantitativa e qualitativa das fibras elásticas.

Na Tabela 4 estão resumidas algumas das entidades que formam parte do espectro do fotoenvelhecimento, sendo que várias delas podem ocorrer no mesmo indivíduo.

 

Tabela 4: Alterações e doenças da pele idosa relacionadas à exposição solar

Alterações da pele fotoenvelhecida

Achados clínicos

Elastoma difuso

Placas amareladas localizadas na face e no pescoço nas quais a pele apresenta-se espessada e com aspecto citrino

Mílio coloide

Pápulas de 1 a 2 mm, céreas ou acastanhadas, localizadas principalmente na face e dorso das mãos

Pele romboidal

Sulcos profundos que dividem em losangos uma pele espessa e de cor amarelada, em geral na região da nuca

Elastoidose nodular a cistos e comedões de Favre-Racouchot

Cistos e grandes comedões abertos, localizados principalmente nas regiões malares

Nódulos elastóticos das orelhas

Nódulos amarelados, pequenos, localizados simetricamente no anti-hélix

Queratoderma marginado palmar (Ramos e Silva)

Hiperqueratose em faixa, acompanhando as bordas cubital ou radial na face palmar das mãos ou dos dedos

Púrpura senil de Bateman

Lesões purpúricas e equimoses resultantes de pequenos traumas por ruptura dos capilares dérmicos fragilizados

Pseudocicatrizes estelares

Cicatrizes consequentes a dilaceração da frágil pele fotodanificada, principalmente nos membros superiores

Queilite actínica

Perda de nitidez da linha de transição entre o vermelhão do lábio e a pele, podendo haver descamação, fissuras, crostas e exulcerações

Neoplasias cutâneas malignas

Carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, melanoma maligno

Lentigo solar

Múltiplas máculas acastanhadas, geralmente maiores que 1 cm, localizadas preferencialmente no dorso das mãos, face e antebraços

Leucodermia solar

Máculas acrômico-atróficas com 2 a 5 mm de tamanho localizadas em áreas fotoexpostas, principalmente antebraços

Queratose actínica

Lesões maculopapulosas, recobertas por escamas secas, aderantes, duras, de cor amarela a castanho-escura e, em geral, de 0,5 a 1 cm, localizadas nas áreas fotoexpostas

 

Por último, estão as doenças de fotossensibilidade, especificamente o reticuloide actínico. Ocorre quase exclusivamente no homem idoso e está associada a uma sensibilidade exagerada a UV (UVA e UVB) e, às vezes, à luz visível. Placas eritematosas e liquenificadas surgem na área da fronte e região posterior da nuca. Com o tempo, a erupção torna-se profundamente sulcada e com eritema intenso. Pode haver progressão gradual para eritrodermia ou uma evolução para face leonina. O prurido pode ser intenso, e pode haver associação com linfadenopatia por causa do denso infiltrado inflamatório dérmico linfo-histiocitário e células hipercromáticas semelhantes na sua aparência às células de Sézary. É importante diferenciá-lo do linfoma cutâneo.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO

O tratamento das diversas patologias de pele do idoso baseia-se na fisiopatologia e na causa de base. A Tabela 5 resume o tratamento de algumas doenças selecionadas e seus diagnósticos diferenciais.

 

Tabela 5: Tratamento e diagnóstico diferencial de doenças cutâneas nos idosos

Doenças

Diagnóstico diferencial

Tratamento

Envelhecimento cutâneo

Envelhecimento cronológico, envelhecimento patológico, fotoenvelhecimento

Filtros solares, emolientes, tretinoína 0,025 a -0,05%, hidroxiácidos, laser-resurfacing-CO2 pulsado, antioxidantes (vitamina E, C, A, betacaroteno, flavonoides, selênio), dermoabrasão, cirurgia plástica

Prurido senil

Escabiose, prurido autotóxico (diabetes, doença renal, linfomas, policitemia, neoplasias), erupções medicamentosas

Terapia emoliente. Evitar banhos quentes. Sedativos: anti-histamínicos, antagonistas de opioides, antidepressivos tricíclicos (doxepina) e neurolépticos (gabapentina)

Xerose e eczema asteatósico

Eczema atópico, eczema por autossensibilização, psoríase

Evitar banhos quentes e o uso de sabonetes. Terapia emoliente

Eczema numular

Dermatofitose, psoríase, erupção medicamentosa, doença de Bowen, carcinoma basocelular superficial

Terapia emoliente, corticoide fluorado tópico ou oclusivo, anti-histamínicos ou sedativos

Eczema de estase

Dermatofitose, eczema de contato, púrpura hipostática, púrpuras pigmentosas, dermatite ocre

Fase aguda: repouso, elevação da perna, banhos de permanganato de potássio, antibióticos.

Fase crônica: corticoide fluorado tópico ou oclusivo, tratamento da causa da estase

Líquen simples crônico

Eczema atópico, psoríase, eczema de estase, eczema de contato, líquen plano

Corticoide fluorado oclusivo, infiltrações intralesionais de corticoide, anti-histamínicos sedativos

Psoríase vulgar

Eczema asteatósico, dermatite seborreica, pitiríase rósea de Gilbert, sífilis, dermatofitose, erupções medicamentosas

Tópicos: emolientes, corticoides, calcipotriol.

Sistêmicos: metotrexato, PUVA, acitretina, ciclosporina A, biológicos

Penfigoide bolhoso

Penfigoide cicatricial, epidermólise bolhosa adquirida, lúpus eritematoso sistêmico bolhoso, dermatite herpetiforme, dermatose por IgA linear

Corticoide sistêmico, imunossupressores, tetraciclina (2 g/dia) associada ou não a nicotinamida, dapsona

Herpes zóster

Herpes simples zosteriforme, dermatites de contato, queimaduras, infecções bacterianas

Aciclovir 800 mg VO 5 vezes/dia por 7 dias ou valaciclovir ou fanciclovir

Dermatite seborreica

Psoríase, dermatofitose, dermatite de contato, rosácea

Tópicos: imidazólicos, corticoides, metronizadol, calcipotriol

Sistêmicos: antifúngicos, isotretinoína, PUVA

Queratose seborreica

Queratose actínica, nevo pigmentar, melanoma maligno, carcinoma basocelular pigmentado

Crioterapia, curetagem e eletrocoagulação

Hiperplasia sebácea

Carcinoma basocelular

Crioterapia, eletrodessecação e curetagem

Hemangioma venoso

Melanoma e carcinoma basocelular pigmentado

Eletrocoagulação, laser

Angiossarcoma

Sarcoma epitelioide e outros tumores malignos

Cirúrgico e radioterapia paliativa, quimioterapia, interferon alfa-2-a e ácido 13-cis-retinoico

Doença de Paget extramamária

Dermatite seborreica, eczema de contato, melanoma extensivo superficial, intertrigo, tinea crural, eritrasma, doença de Bowen

Cirúrgico

Carcinoma de células de Merkel

Melanoma maligno amelanótico, neuroblastoma, sarcoma de Ewing, neoplasias anexiais, metástases cutâneas viscerais, linfoma

Excisão cirúrgica ampla, radioterapia e linfadenectomia profilática

Lentigo solar

Efélides, lentigo simples, nevo melanocítico, queratose seborreica, queratose actínica pigmentada

Fotoproteção solar, crioterapia, dermoabrasão química, laser

Queratose actínica

Queratose seborreica, doença de Bowen, verruga vulgar, carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular, poroqueratose, acantoma de células grandes, lúpus eritematoso discoide

Crioterapia, curetagem e eletrodessecção, 5-fluorouracil 5% em creme, imiquimod, retinoides tópicos, dermoabrasão química, terapia fotodinâmica

 

TÓPICOS IMPORTANTES

  O envelhecimento cutâneo cronológico é um dos aspectos do envelhecimento intrínseco, genético ou patológico da pele, e embora apresente certo sincronismo, não é exatamente paralelo ao envelhecimento dos demais tecidos do organismo humano.

  O fotoenvelhecimento abrange todas as alterações da pele consequentes à exposição aos raios ultravioleta, de expressão variável, dependendo do grau de melanização da pele, da frequência e da duração da exposição solar ao longo da vida, sendo que os raios ultravioleta A são os maiores responsáveis pelo fotoenvelhecimento.

  Certas doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas aumentam em prevalência com a idade, e o seu conhecimento é de utilidade tanto para o diagnóstico diferencial como para a escolha de uma conduta adequada.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    Gladys AM, Renato MG, Grace C, Jorgeth O. A pele do idoso: a propósito de 150 observações. An Bras Dermatol. 1995;70:511-514.

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