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Infecção urinária

Autores:

Elvino Barros

Médico nefrologista. Professor associado da Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutor em
Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Francisco José Veríssimo Veronese

Médico nefrologista do Serviço de Nefrologia do HCPA. Professor adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade Medicina da UFRGS.

Última revisão: 14/07/2014

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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Caso Clínico

Uma paciente do sexo feminino, 30 anos de idade, comparece à consulta médica devido a dor e ardência miccional, há dois dias e polaciúria e urgência urinária, nas últimas 12 horas. Ela apresenta história de infecções urinárias, tendo ocorrido quatro episódios no último ano. Afirma não ter dor lombar e febre. Tem vida sexual ativa e utiliza anticoncepcional regularmente. Na história, não informa outras doenças.

 

Definição

A infecção urinária pode ser definida como uma condição em que ocorre a multiplicação de um microrganismo e a invasão de mucosa (ou tecido profundo) em algum segmento do trato urinário, causando ou não sintomas. Difere-se da colonização bacteriana, em que o microrganismo está presente e invade o trato urinário.

 

Epidemiologia

A infecção do trato urinário (ITU) ocorre em todas as idades, do neonato ao idoso. No primeiro ano de vida, essa condição predomina em indivíduos do sexo masculino, devido ao maior número de malformações congênitas, em especial na válvula da uretra posterior. A partir desse período, durante toda a infância e principalmente na fase pré-escolar, as meninas são afetadas 10 a 20 vezes mais do que os meninos. Na vida adulta, ainda há predominância de ocorrência em mulheres, e a incidência de ITU eleva-se, apresentando picos de maior acometimento relacionados à atividade sexual (18 a 24 anos). A partir dos 60 anos, ocorre aumento da incidência em homens associado à hipertrofia prostática.

Estima-se que 50 a 60% das mulheres apresentarão pelo menos um episódio de infecção urinária durante a vida, e, em um quarto destas, haverá recorrência da infecção. A cistite aguda, em mulheres, é uma condição benigna a priori, mas afeta significativamente o trabalho, a capacidade produtiva e restringe as atividades diárias.

 

Classificação

Classificação anatômica. A classificação anatômica da ITU é de caráter prático, pois define situações de diferentes prognósticos e manejo clínico do paciente.

Baixa: invasão superficial de mucosas, como cistite e uretrite.

Alta: invasão tecidual (parênquima), como pielonefrite prostatite.

 

Sintomas. A ITU pode ser sintomática ou assintomática.

 

Alterações estruturais ou funcionais do trato urinário (Quadro 83.1):

Não complicada (trato urinário normal).

Complicada (algum tipo de alteração estrutural ou funcional do trato urinário, incluindo gravidez, obstrução, instrumentação ou sonda urinária).

 

Recorrência da infecção:

Episódio único.

Recidiva: persistência da infecção pelo mesmo agente, surgindo sintomas em até três semanas do término do tratamento, associados à alteração de flora vaginal e à contaminação perineal.

Reinfecção: novo episódio por outro agente ou outra cepa do mesmo germe, apresentando sintomas após três semanas do término do tratamento.

 

Etiologia

Entre as enterobactérias da flora intestinal normal, a Escherichia coli está presente em 75 a 90% das infecções do trato urinário. O segundo patógeno mais comum é o Staphylococcus saprophyticus, encontrado em 5 a 10% das mulheres jovens sexualmente ativas (Tab. 83.1 e Fig. 83.1).

Outros microrganismos menos comuns são Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter Serratia, e os gram-positivos Enterococcus, Staphylococcus aureus e Estreptococcus.

As uretrites associadas a doenças sexualmente transmissíveis são mais frequentemente causadas porNeisseria gonorrhoeae (20%) ou agentes não gonocócicos (80%), incluindo Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum.

 

Patogênese

Os fatores de risco para o desenvolvimento de ITU estão resumidos no Quadro 83.2.

 

Virulência. A virulência de um agente infeccioso está relacionada à sua capacidade de aderir às células epiteliais do trato urinário. A E. coli, como protótipo desse mecanismo, apresenta estruturas denominadas pili ou fímbrias, que interagem com glicolipoproteínas de receptores do uroepitélio (Fig. 83.2). As adesinas das fímbrias tipo 1 (FimH) ligam-se a receptores que expressam manose no sítio de ligação, colonizando o uroepitélio. As fímbrias tipo 2 ou P (PapG) são resistentes à manose, unindo-se a glicoesfingolipídeos no receptor que expressa galactose (Gala1-4Galß ), iniciando a cascata inflamatória. Mais de 90% da E. coli associada à pielonefrite expressa fímbria tipo P.

 

Fatores do hospedeiro. A maioria das ITUs ocorre em mulheres, nas quais há irregularidade no balanço entre a virulência do agente e os sistemas inatos de defesa do hospedeiro.

– Resposta imune: os receptores Gala1-4Galß e Toll-4, ativados pela bactéria, iniciam a cascata inflamatória por meio da liberação de citocinas e quimiocinas, sendo que a IL-8 promove acúmulo de neutrófilos, ativação de complemento e produção de IgA. Os peptídeos antimicrobianos, como defensinas e catelicidinas, protegem contra a invasão bacteriana.

– Osmolaridade e pH: osmolaridade urinária maior do que 800 mOsmol/kg e pH menor do que 5 ou maior do que 7 são condições adversas para a sobrevivência da bactéria.

– Colonização da uretra distal e região periuretral: a existência de bactérias microaerofílicas e anaeróbias (Staphylococcus epidermidis, lactobacilos, corinebactéria, estreptococo, Bacteroides sp.) é comensal, e elas constituem a defesa normal do hospedeiro. Diversos fatores (Quadro 83.2) rompem essa defesa e predispõem à colonização de enterobactérias e à infecção urinária.

– Eliminação de bactérias: o fluxo urinário e o esvaziamento vesical são protetores, e a estase urinária é um fator predisponente de infecção.

– Uroepitélio: o uroepitélio é coberto por glycocalyx, muco, proteínas manosiladas (Tamm-Horsfall) que ligam e eliminam bactérias. Esfoliação de células por colonização bacteriana ou lesão de mucosa por trauma na relação sexual contribuem para o desenvolvimento da infecção.

– Antígenos de grupo sanguíneo: mulheres não secretoras de antígenos do grupo sanguíneo ABO não codificam para a enzima glicosiltransferase, não transferindo resíduos de frutose a receptores protetores da mucosa, o que resulta na existência de antígenos identificáveis em células do uroepitélio e em secreções, facilitando a infecção bacteriana.

 

 

 

Figura 83.1

Agentes etiológicos na infecção urinária do adulto.

 

 

 

 

Figura 83.2

Os pili são classificados, conforme a especificidade das adesinas, em fímbrias tipo 1 ou tipo 2 (ou tipo P).

 

Patogênese

Fisiopatologicamente, existem diversos fatores de risco associados ao desenvolvimento de infecção urinária que podem apresentar dependência com a bactéria, com o tipo de infecção ou com o hospedeiro (Quadro 83.1 e Tabela 83.1).

Em mulheres, a maioria dos uropatógenos origina-se da flora intestinal. A suscetibilidade à ITU é maior devido a uretra mais curta e proximidade do ânus com o vestíbulo vaginal e a uretra. As diferenças anatômicas entre a genitália de indivíduos de ambos os sexos estão representadas na Figura 83.3, justificando a prevalência de ITU em mulheres.

Os patógenos entram na bexiga pela uretra por via ascendente, com uma fase de colonização periuretral. A colonização é caracterizada pela substituição da flora local por E. coli e outros agentes. Os mecanismos de aderência comentados anteriormente facilitam a permanência da E. coli no uroepitélio, e estudos em animais têm apontado a internalização da E. coli nessas células, constituindo um reservatório bacteriano para a recorrência da infecção.

A ascenção da bactéria por via ascendente – bexiga ao ureter e ureter ao rim – causa a pielonefrite, condição em que ocorre uma considerável reação inflamatória do hospedeiro com infiltração de polimorfonucleares e mononucleares no compartimento tubulointersticial do rim. Embora rara (< 5%), a infecção pode ocorrer por via hematogênica, principalmente em indivíduos imunodeprimidos, diabéticos e com tuberculose miliar.

 

Sinais e Sintomas

O quadro clínico apresentado por pacientes com ITU é variável e depende do tipo e do local da infecção.

 

Infecção urinária não complicada

Cistite. Os pacientes com infecção urinária baixa, em geral, apresentam os sinais e os sintomas a seguir:

Dor, desconforto ou ardência para urinar (disúria)

Polaciúria

Urgência miccional

Ausência de corrimento vaginal

Dor suprapúbica

Hematúria macroscópica (30% dos casos)

Urina fétida

O diagnóstico diferencial de cistite inclui doenças sexualmente transmissíveis ou vulvovaginite em mulheres com corrimento vaginal.

 

 

Figura 83.3

Diferenças anatômicas entre a genitália de indivíduos do sexo feminino e masculino e o mecanismo ascendente na extensão da infecção do trato urinário.

 

Uretrite. Em casos de uretrite, os sintomas são de início gradual, em geral com vários dias de evolução até procura de auxílio médico. Entre eles, estão os seguintes:

Disúria e polaciúria

Secreção uretral

Mudança recente de parceiro sexual, história de múltiplos parceiros (exposição a doenças sexualmente transmissíveis)

As uretrites inespecíficas causadas por C. trachomatis, M. genitalium U. urealyticum são frequentemente assintomáticas, e esses organismos tornam-se comensais permanentes.

 

Síndrome uretral. Em 50% das mulheres com disúria e polaciúria recorrentes e urina estéril ou com baixas contagens (< 105 UFC/mL), sem resposta a antimicrobianos, deve-se descartar o diagnóstico de vaginite por Candida ou Trichomonas (30%), Gardnerella vaginalis, herpes simples e uretrite aguda, mas a etiologia dessa síndrome permanece indefinida.

 

Pielonefrite. Os pacientes com pielonefrite aguda, em geral, apresentam os sinais e os sintomas a seguir:

Dor no ângulo costovertebral no lado afetado

Febre

Calafrios

Náuseas e vômitos

Mialgias

Punho percussão lombar positiva no lado afetado

Dor à palpação abdominal profunda

 

Esses achados podem ou não estar associados a sintomas urinários de cistite. Alguns pacientes podem apresentar sintomas leves – dor lombar sem febre – enquanto outros, quadro grave com febre alta, dor intensa associada a náuseas, vômitos e sinais de bacteriemia (hipotensão), decorrentes de sepse por enterobactéria que ocorre em 15 a 20% dos casos.

Em casos de pielonefrite grave e complicada (imunossuprimidos, diabéticos, alcoolistas) pode ocorrer insuficiência renal aguda e a formação de microabcessos no rim (ou massa que origina um carbúnculo). Ocasionalmente, há necrose de papila renal e, raramente, pielonefrite enfisematosa por germes produtores de gás – ambas as condições são mais prevalentes em diabéticos.

 

Prostatite. Os pacientes com prostatite podem apresentar um quadro agudo, caracterizado pelos seguintes sinais e sintomas:

Febre

Mal-estar

Dor ou desconforto perineal

Urgência, frequência e disúria

Secreção uretral

A forma crônica dessa condição pode ser assintomática ou manifestar-se por dor perineal, genital ou lombar e por desconforto na micção.

 

Infecção urinária complicada

Cálculo urinário. A existência de cálculo obstrutivo no trato urinário causa estase e risco de ITU. Se o pH urinário for maior do que 7, deve haver suspeita de germe produtor de urease (p. ex., Proteus) e cálculo coraliforme (Fig. 83.4).

 

ITU associada a cateter. A ITU é responsável por 40% das infecções adquiridas em hospital. Após duas semanas de cateterização vesical, ocorre bacteriúria em 90% dos pacientes, e cerca de 10% deles desenvolvem ITU sintomática após uma cateterização de curto prazo. Contaminação bacteriana persistente em biofilme na superfície externa do cateter e uso de antibióticos, selecionando bactérias multirresistentes, são causa de sepse urinária.

 

Bacteriúria na gravidez. A bacteriúria ocorre em 4 a 7% das pacientes gestantes e está associada a parto prematuro e baixo peso do recém-nascido. Essa condição causa pielonefrite em 30 a 40% das grávidas com bacteriúria não tratada (versus 1 a 2% das sem bacteriúria).

 

Uropatia obstrutiva e nefropatia do refluxo. Qualquer processo obstrutivo do trato urinário ocasiona estase e predispõe à ITU, como hipertrofia prostática, uropatias congênitas, tumores urogenitais. O refluxo vesicoureteral em crianças, sem tratamento da ITU associada, resulta em cicatrizes corticais no rim afetado e desenvolvimento posterior de nefropatia do refluxo, manifestada por proteinúria, perda crônica de função renal e hipertensão arterial.

 

Diagnóstico

Clínico

A avaliação clínica inicial inclui história clínica e exame físico completos, pesquisando sintomas e sinais que sugiram infecção urinária, ocorrência anterior de infecção urinária, fatores de risco associados à infecção urinária, história familiar de infecção urinária; uso prévio de antibióticos; manipulação do trato urinário (p. ex., sondagem vesical, instrumentação cirúrgica ou endoscópica).

 

 

Figura 83.4

Grande cálculo coraliforme, no rim direito, de cristais de fosfato, amônio e magnésio (estruvita).

 

Laboratorial

Exame qualitativo de urina e urocultura

O diagnóstico de ITU era baseado em uma urocultura com contagem igual ou superior a 105 unidades formadoras de colônia (UFC) por mililitro de urina, fundamentado em estudos realizados em mulheres assintomáticas ou com pielonefrite. Entretanto, 30 a 50% das mulheres com sintomas típicos de ITU apresentam contagens mais baixas (103 a 105 UFC/mL), e 10 a 20% das mulheres sintomáticas evidenciam resultado negativo de urocultura (contagem inferior ao limiar de isolamento laboratorial). Dessa forma, pela bacteriologia previsível em quadro clínico característico, as limitações e a demora do resultado da urocultura quantitativa e, mais importante, pela acurácia do diagnóstico clínico, a recomendação atual é a seguinte:

Tratamento empírico sem urocultura: sintomas típicos, ITU esporádica, ausência de contexto de infecção urinária complicada.

Urocultura pré-tratamento: mulheres com apresentação atípica, recorrência precoce dos sintomas após interrupção do tratamento, pielonefrite, infecção complicada.

O exame físico-químico (fita reagente) e do sedimento da urina (microscopia) proporcionam elementos significativos para o diagnóstico, tendo baixo custo e elevada especificidade, embora menor sensibilidade (exceto piúria) (Tab. 83.2).

A inexistência desses achados não impossibilita o diagnóstico, se houver sintomas consistentes, e esses testes não são rotineiramente recomendados ou necessários para o manejo clínico.

Exames de imagem

A investigação de imagem deve ser realizada sempre em crianças com ITU, homens, casos de pielonefrite grave (para descartar a possibilidade de obstrução ou abscesso), mulheres com infecção urinária recorrente e recidivas frequentes e em casos de infecção urinária complicada.

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Ecografia de vias urinárias. É um exame indicado para avaliar obstrução, cálculos, malformações congênitas e medida do volume residual de urina (pós-miccional).

 

 

Raio X simples de abdome. Utiliza-se para avaliar cálculos com densidade cálcica.

 

Uretrocistografia retrógrada e miccional. Indica-se para avaliação de obstrução urinária baixa, suspeita de refluxo vesicoureteral (principalmente em crianças). A cistografia direta radioisotópica é mais sensível para detecção de refluxo vesicoureteral de baixo grau.

 

Tomografia computadorizada com contraste. Havendo sintomas persistentes com avaliação inicial negativa, é o exame de escolha para descartar a possibilidade de ocorrência de abscesso, obstrução e cálculos urinários.

 

Urografia venosa. Utiliza-se em casos selecionados em que é importante o detalhamento anatômico de cálices, pelve e ureter.

 

Cintilografia renal com DMSA. Identifica com precisão cicatrizes corticais renais, mais frequentemente causadas por nefropatia do refluxo e obstrução crônica do trato urinário.

 

Tratamento

A escolha inicial do antimicrobiano e a duração do tratamento da ITU dependem de alguns fatores, tais como custo, farmacocinética da droga, índice de resistência local, condição clínica do paciente e imunidade do hospedeiro.

Agentes com excreção urinária – ou com excreção de seus metabólitos ativos – são a primeira escolha devido a altas concentrações no trato urinário e na secreção vaginal. Tratamentos curtos, de três dias, comparados aos de longa duração, são efetivos e proporcionam menos efeitos adversos e menor custo.

Várias opções de antibióticos ou quimioterápicos estão disponíveis para tratamento inicial de pacientes com infecção urinária baixa não complicada. A associação de sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP) é ainda muito utilizada, mas, com a resistência crescente da E. coli, a SMX-TMP tem sido substituída por outras drogas, como a nitrofurantoína e as quinolonas (Tab. 83.3).

 

As seguintes recomendações podem ser feitas com base em revisões sistemáticas e metanálises recentes:

Tipo do antimicrobiano. Não existem metanálises que comparem diferentes classes de antibióticos em mulheres com ITU. As recomendações atuais para ITU não complicada são SMX/TMP, quinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino), nitrofurantoína e cefalosporinas. Se o índice de resistência à SMX/TMP for maior do que 20%, deve-se utilizar um agente alternativo. Em casos de pielonefrite aguda, podem ser administradas ciprofloxacino ou levofloxacino, ampicilina/amoxicilina e ácido clavulânico ou cefalosporina de terceira ou quarta geração. Os aminoglicosídeos são menos usados atualmente devido à nefrotoxicidade, mas ainda são recomendados em casos de pielonefrite, pois adquirem maior concentração no rim do que no plasma por ligarem-se ao epitélio do túbulo proximal.

Havendo isolamento de germe produtor de ß-lactamase de espectro estendido (ESBL), indica-se um carbapenêmico (preferencialmente ertapenem). Após 48 a 72 horas, deve-se avaliar a cultura de urina e adequar a antibioticoterapia.

 

Via de administração. Deve-se utilizar preferencialmente a via oral em casos de ITU não complicada, inclusive pielonefrite aguda sem vômitos ou sinais de sepse; se houver vômitos/hipotensão, deve-se usar a via intravenosa. Alguns estudos observam que a administração parenteral de antibiótico para pacientes com pielonefrite aguda apresenta maior índice de cura bacteriológica quando comparada a por via oral.

 

Duração do tratamento. Apesar de alguns estudos apontarem maior índice de cura bacteriológica com tratamento longo (5 a 10 dias) do que com o curto (3 dias), as diretrizes atuais ainda recomendam, como primeira opção para casos de ITU não complicada, o uso de SMX/ TMP, quinolona ou cefalosporina durante três dias, e de nitrofurantoína por sete dias.

 

Gestantes. A escolha do antimicrobiano para gestantes deve ter como base o risco de toxicidade fetal, sendo segura a utilização de cefalosporinas, aminopenicilinas e nitrofurantoína. O uso de quinolonas é contraindicado e o de SMX/TMP é permitido apenas no segundo trimestre da gestação. A duração do tratamento é de sete dias.

 

 

Idosos. Para os idosos, o manejo clínico é o mesmo utilizado para pacientes adultos.

 

Prevenção de ITU

Indica-se profilaxia para casos de ITU recorrente em que há uma frequência elevada de recidivas ou novas infecções, apresentando três ou mais episódios por ano. As recomendações para prevenção de ITU que constam na literatura são as seguintes:

Suspensão de uso de diafragma e pomadas espermaticidas.

Uso de suco ou cápsulas de uva-do-monte (cranberry).

Antibiótico profilático.

Higiene vaginal e perineal (duchas, xampus); ingestão de líquidos; evitar frio, umidade, roupas sintéticas ou apertadas; e probióticos para restabelecer a flora vaginal (Lactobacilli spp.) são medidas que não apresentam comprovação científica.

O suco ou as cápsulas de cranberry atualmente estão disponíveis no Brasil. Metanálises têm apontado que o uso de cranberry reduz a incidência de ITU sintomática, inclusive em indivíduos com mais de 60 anos.

A utilização de antibióticos profiláticos reduz o risco de ITU sintomática e assintomática durante o período de administração, evidenciando poucos efeitos adversos. Esses antibióticos não são indicados para pacientes idosos. Na Tabela 83.4 são apresentadas as drogas mais frequentemente prescritas e o regime de administração. As quinolonas são indicadas apenas para pacientes que não toleram as drogas de primeira linha (SMX/TMP, nitrofurantoína) ou nos que, ao utilizarem estas, há recorrência de infecção com germes resistentes. A duração inicial da profilaxia deve ser de seis meses, mas, em 50% das mulheres, ocorrerá recorrência da ITU até o terceiro mês de interrupção da medicação, quando esta deverá ser reiniciada e mantida por, pelo menos, um a dois anos.

Profilaxia pós-coital: muitas mulheres apresentam disúria, polaciúria e frequência após a relação sexual, por isso indica-se o uso de um comprimido de SMX/TMP ou de nitrofurantoína logo após a relação.

O uso de creme vaginal à base de estrogênio tem sido testado a fim de reduzir a recorrência de ITU em mulheres pós-menopáusicas, apresentando algum benefício clínico.

 

 

Bacteriúria assintomática

A bacteriúria assintomática é definida por duas uroculturas de mais de 105 UFC/mL em mulheres, e uma urocultura de mais de 105 UFC/mL em homens, ou por 100 UFC/mL em pacientes, de ambos os sexos, com cateter vesical, sem sintomas urinários.

A Sociedade Americana de Doenças Infecciosas, em 2005, definiu diretrizes para o manejo de pacientes com bacteriúria assintomática.1 Deve-se realizar rastreamento e tratamento da bacteriúria em apenas duas situações:

Gestantes: deve-se tratar essas pacientes durante sete dias e manter rastreamento periódico até o final da gestação. A realização de antibioticoterapia contínua até o final da gravidez é questionável.

Instrumentação do trato urinário: cirúrgica ou endoscópica (iniciar antibiótico no período pré-operatório).

Não é indicado rastreamento ou tratamento para pacientes diabéticos, idosos, institucionalizados, com cateter vesical ou com lesão raquimedular.

 

Caso Clínico Comentado

A paciente apresenta diagnóstico evidente de infecção urinária baixa ou cistite. Nesses casos, não é necessária a solicitação de exames complementares, como exame de urina e urocultura.

O tratamento é empírico, tendo 90% de chance da ITU ser causada por E. coli, a qual é sensível a vários antibióticos. O antimicrobiano escolhido é sulfametoxazol/ trimetoprima ou, alternativamente, nitrofurantoína ou norfloxacino, entre outros. A duração do tratamento é de três dias.

O tratamento profilático é indicado, pois a paciente apresenta vários episódios de ITU, o que caracteriza infecções recorrentes frequentes. A realização de profilaxia com antimicrobianos está indicada para pacientes com mais de três infecções por ano.

 

Referência

1. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis.2005;40(5):643-54.

 

Leituras Recomendadas

Colgan R, Nicolle LE, McGlone A, Hooton TM. Asymptomatic bacteriuria in adults. Am Fam Physician. 2006;74(6):985-90.

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Lee JBL, Neild GH. Urinary tract infection. Medicine. 2007;35(8):423-8.

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Masson P, Matheson S, Webster AC, Craig JC. Meta-analysis in prevention and treatment of urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am.2009;23(2):355-85.

Mehnert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam Physician. 2005;72(3):451-6.

Meiland R, Geerlings SE, Stolk RP, Netten PM, Schneeberger PM, Hoepelman AI. Asymptomatic bacteriuria in women with diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2006;166(20):2222-7.

Nicolle L. A practical guide to antimicrobial management of complicated urinary tract infection. Drugs Aging. 2001;18(4):243-54.

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Nicolle L. Urinary tract infection. Top Emerg Med. 2003;25(2):150-7.

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