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Insuficiência Renal Aguda

Autores:

Antônio Balbinotto

Médico nefrologista do Serviço de Nefrologia do HCPA. Médico intensivista do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.

Elvino Barros

Médico nefrologista. Professor associado da Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutor em
Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Fernando S. Thomé

Médico nefrologista. Professor adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutor em Ciências Médicas: Nefrologia pela UFRGS.

Jordana de Fraga Guimarães

Médica internista.

Última revisão: 23/07/2014

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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

 

Caso Clínico

Um paciente do sexo masculino, 40 anos, branco, é portador de cirrose secundária ao uso de álcool. Ele é trazido à sala de emergência após um episódio de hematêmese volumosa e quatro episódios de melena nas últimas 48 horas. A avaliação inicial do paciente evidencia frêquencia cardíaca de 132 bpm, frequência respiratória de 20 rpm, pressão arterial de 70/40 mmHg e temperatura axilar de 38,5ºC. A partir do hemograma, são verificados hemoglobina de 6,0 g/dL e volume corpuscular médio de 88fL. Noleucograma, constam 16.000 leucócitos(15% de bastões). A funçãorenal evidencia creatinina de 1,8 mg/dL e ureia de 72 mg/dL. Na análise do fluido de ascite coletado por paracentese, são observados 400 neutrófilos/µL.

 

Definição

A insuficiência renal aguda (IRA) é uma síndrome que se caracteriza pelo declínio abrupto e sustentado da função renal – avaliada pela taxa de filtração glomerular (TFG) – e pela retenção de escórias nitrogenadas – por exemplo, ureia e creatinina. Ocorre em um período curto de tempo, em geral, dentro de horas a dias. Dependendo da duração e gravidade da disfunção renal, pode ocorrer hipervolemia, acidose metabólica e hipercaliemia.

Em resumo, a IRA resulta da incapacidade renal de manter o equilíbrio hidro-eletrolítico, de controlar os volumes dos compartimentos corporais e a pressão arterial, de manter sua função excretora, de controlar a osmolaridade, de eliminar a carga ácida fixa e de manter funções endócrinas e metabólicas.

Embora a tradução “injúria renal aguda” tenha se tornado corrente no Brasil, especialmente no contexto do nefrointensivismo, mantém-se, neste capítulo, a terminologia “insuficiência renal aguda”, pois acredita-se que ela denota bem, em português, o que determina o prognóstico e as decisões terapêuticas desta síndrome.

Na última década, algumas iniciativas foram tomadas no intuito de uniformizar as definições de IRA. Em 2004, o Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) sugere a utilização do termo acute kidney injury em vez de acute renal failure.1 A modificação foi proposta para enfatizar a existência de um contínuo da lesão renal que inicia antes da perda da função excretória medida pelos testes laboratoriais que avaliam a taxa de filtração glomerular. Além do auxílio no diagnóstico, existe também um contínuo no prognóstico, com um aumento na mortalidade associada com pequenas elevações da creatinina sérica e uma mortalidade adicional conforme a elevação da creatinina.

Os critérios “RIFLE” (do inglês Risk, Injury, Failure, Loss End-stage) foram amplamente utilizados em vários estudos clínicos e demonstraram a sua utilidade em diversas situações associadas com IRA (Tab. 84.1). Em 2007, uma modificação do sistema “RIFLE” foi proposta pelo grupo Acute Kidney Injury Network (AKIN)2 e foi fundamentada na aparição de novos dados epidemiológicos que demonstraram um aumento de 80% no risco de mortalidade com modificações mínimas na concentração da creatinina sérica (CrS) de 0,3 mg/dL (Tab. 84.2). Os critérios diagnósticos devem ser aplicados depois de otimizar a volemia do paciente.

Em um novo consenso publicado em 2012, o Kidney Disease: Improving Global Outcomes (K-DIGO), ambas as definições foram utilizadas em combinação para a definição de IRA e devem ser consideradas como um escore de severidade:

Aumento da CrS = 0,3 mg/dL dentro de 48 horas; ou

Aumento da CrS = 1,5 vezes o valor basal, conhecida ou presumida, que tenha ocorrido dentro de 7 dias; ou

Volume urinário < 0,5 mL/kg/h por 6 horas.

 

 

Epidemiologia

Existe uma grande variação nos números de incidência e prevalência de IRA que pode ser explicada pelas diferentes definições empregadas e nos métodos para avaliação dos casos. Além de observar o critério empregado para definir a IRA, é fundamental verificar qual a população estudada (comunidade, hospitalar, UTI, idosos, pós-operatório).3

A incidência de IRA hospitalar é 5 a 10 vezes maior que a IRA comunitária, possivelmente havendo uma subnotificação dos casos e também de encaminhamento para o nefrologista. Alguns estudos demonstram que, ao longo do tempo, houve um aumento progressivo na incidência da IRA hospitalar.4 Esse aumento corre em paralelo com o aumento da prevalência de sepse e de doença renal crônica nos pacientes hospitalizados. Nos pacientes com IRA associada à sepse e à necessidade de diálise, a mortalidade é de cerca de 50%.5

No ambiente de terapia intensiva, entre 5% a 20% dos pacientes criticamente enfermos experimentam pelo menos um episódio de IRA, em geral acompanhado por uma disfunção de múltiplos órgãos nos casos mais graves. Além disso, é comum a presença de várias comorbidades, como a doença renal crônica, a doença coronariana, o diabetes melito e a doença hepática crônica. Nestes casos a taxa de mortalidade está relacionada à gravidade do comprometimento extrarrenal, excedendo a 50% nos pacientes com 4 ou mais falências orgânicas.

 

 

 

Etiologia

As causas mais comuns de IRA adquirida na comunidade parecem ser as causas pré-renais e as obstrutivas, bem como os quadros de agudização da DRC.6 Algumas ficaram menos frequentes, como as obstétricas, enquanto outras aumentam de importância como as causadas pelo uso de medicamentos (anti-inflamatórios não esteróides e inibidores da enzima conversora da angiotensina, anfotericina B), infecções (síndrome da imunodeficiência adquirida, hepatite C), procedimentos vasculares com uso de contraste iodado (angioplastia coronariana primária), tromboses vasculares e rabdomiólise (trauma severo por síndrome do esmagamento).7

As principais causas de IRA hospitalar são as pré-renais e a necrose tubular aguda (NTA) isquêmica e/ou nefrotóxica. Frequentes também são as causas multifatoriais como as pós-cirúrgicas, induzidas pela quimioterapia, secundárias a sepse e outras causas infecciosas, bem como novas etiologias (nefropatia pelo HIV, IRA após transplante de órgãos sólidos).

 

Patogênese

O conhecimento da patogênese da IRA foi adquirido a partir de estudos animais. Independente do tipo de agressão e da apresentação clínica (pós-cirúrgica, UTI), uma resposta inflamatória parece ter o principal papel no desenvolvimento da IRA. As causas da IRA (isquêmica, nefrotóxica, toxinas bacterianas) induzem a liberação de mediadores inflamatórios (citoquinas) das células endoteliais e tubulares renais. Neutrófilos e outros leucócitos migram rapidamente após a agressão para o local da inflamação e ficam ao longo dos capilares peritubulares. A lesão inflamatória endotelial é seguida por um aumento da permeabilidade capilar que dentro de 24 horas facilita a migração dos neutrófilos para o interstício e para o lúmen capilar. Durante a migração, neutrófilos liberam citocinas pró-inflamatórias que podem agravar a lesão tubular. Em alguns casos, a resposta tubular a IRA é caracterizada pela perda da integridade do citoesqueleto que leva à descamação de células viáveis e também à apoptose e necrose. A doença subjacente e o tempo para diminuição da TFG durante este processo ainda necessita ser determinado. A obstrução tubular pelas células descamadas, a vasoconstrição renal devido à liberação de mediadores vasoativos e o efeito direto no glomérulo têm sido os mecanismos propostos (Fig. 84.1).

As características típicas da NTA na biópsia renal incluem a vacuolização e a perda da borda em escova apical da célula tubular proximal. O descolamento das células tubulares no lúmen direciona a formação de cilindros que obstruem os túbulos manifestando-se pela sua dilatação (Fig. 84.2). O edema intersticial pode produzir espaçamento entre os túbulos e uma leve infiltração linfocitária pode estar presente. Células francamente necróticas não são comumente achadas na biópsia renal e as evidências histológicas de lesão frequentemente envolvem somente 10 a 15% dos túbulos, apesar do marcado dano funcional. Outros fatores, que não a lesão da célula tubular (vasoconstricção e obstrução tubular), são importantes na diminuição da TFG.8

 

 

Figura 84.1

Alteração da filtração glomerular e lesão renal na insuficiência renal aguda.

 

 

Figura 84.2

Mecanismos fisiopatológicos da insuficiência renal aguda e sua reparação. Lesão das células tubulares renais com perda da borda em escova das células proximais, perda da polaridade.

CA, células apoptóticas; CD, células de desdiferenciação; CN, células necróticas.

 

Sinais e Sintomas

A doença renal pode ter diversas apresentações clínicas. Em geral, é assintomática até que uma perda acentuada da função renal seja alcançada, não apresentando achados clínicos característicos e, em muitos casos, o diagnóstico ocorre no contexto de outra doença aguda. Os sinais e sintomas dependem da etiologia, da agressividade da lesão renal e da rapidez da instalação da doença. O Quadro 84.1, apresenta os principais sinais e sintomas considerando os diversos sistemas do organismo. Na maioria dos casos pode ser acompanhado de oligúria ou anúria, mas em muitas situações é possível ter quadro de IRA com volume urinário normal ou mesmo aumentado, especialmente nas nefrites intersticiais por fármacos como antibióticos ß-lactâmicos, aminoglicosídeos e anti-inflamatórios não esteróides.3,9,10

 

Diagnóstico

Na presença de deterioração da função renal, deve-se distinguir o tipo de insuficiência renal e, ao mesmo tempo, descobrir qual a sua etiologia. Para isso, é importante criar uma rotina básica de avaliação baseada nos seguintes pontos:

história clínica detalhada;

exame físico minucioso;

avaliação diagnóstica com exames complementares de forma escalonada.

 

 

Na IRA, é importante lembrar que em muitas ocasiões ela é multifatorial, especialmente quando se desenvolve no ambiente hospitalar. Além disso, a IRA é um processo dinâmico e pode evoluir para um estado mais grave (Quadro 84.2).

É possível abordar o diagnóstico diferencial da IRA a partir de quatro pontos de vista (Tab. 84.3):

Diagnóstico sindrômico

Diagnóstico funcional

Diagnóstico fisiopatológico

Diagnóstico etiológico

 

Diagnóstico sindrômico

Quando se avalia um paciente com perda de função renal, a primeira pergunta a ser respondida é: o processo de falência renal é agudo ou crônico? Por vezes, esta diferenciação não é tão simples. Um aspecto importante na avaliação do paciente com doença renal é conhecer a duração da disfunção. Para isso pode-se utilizar exames anteriores se disponíveis. Habitualmente, quando ocorre a elevação das escórias nitrogenadas ou alterações urinárias ocorrem em horas ou poucos dias, se está frente a um processo agudo. Caso a doença renal perdure por várias semanas, significa um processo rapidamente progressivo (sub-agudo) e, por último, quando o processo é conhecido de meses ou anos, um curso crônico é definido. Em muitos casos, uma doença crônica pode apresentar exacerbações agudas. Em geral, o contexto clínico pode sugerir a presença de doença renal crônica. A concentração sérica de ureia e de creatinina são os padrões para o diagnóstico laboratorial. Na ausência de filtração glomerular, a ureia e a creatinina sérica aumentam de 10 a 15 mg/dL/dia e de 1,0 a 1,5 mg/dL/dia, respectivamente. É importante lembrar que a creatinina sérica é um biomarcador com imprecisões para avaliar a TFG, pois sofre influências de nutrição, uso de corticoide, presença de sangramento gastrintestinal, idade, massa muscular, sexo e de ressuscitação volêmica. Assim, em pacientes com IRA, a creatinina sérica deve ser interpretada no contexto clínico, principalmente nos pacientes criticamente enfermos.

Quando um paciente apresenta elevação da creatinina sérica, é importante definir se o paciente apresenta IRA, doença renal crônica ou uma doença aguda superposta a uma doença renal crônica. Em geral, o contexto clínico nos fornece várias informações. A creatinina sérica elevada antes da apresentação, fatores de risco relevantes (diabetes melito, hipertensão), curso lento de apresentação dos sintomas, anemia normocítica e hiperfosfatemia sugerem a presença de doença renal crônica. A ultrassonografia (US) renal pode identificar rins de tamanho reduzido e fornecer evidências de doença renal crônica. A US é indispensável nos quadros de obstrução, auxiliando na identificação e na avaliação da gravidade da uropatia ou da nefropatia obstrutiva.

 

 

 

Diagnóstico funcional

Por não existir uma definição universal para a IRA, uma vez que, em geral, todas as definições de IRA enfatizam o caráter imediato da perda de função renal e a importância da queda brusca da filtração glomerular e da elevação das escórias nitrogenadas no sangue, independente da sua etiologia, a IRA deve ser avaliada de maneira sistemática para evitar o esquecimento de algum fator que possa contribuir para tal condição.

 

Diagnóstico fisiopatológico

É bem estabelecido que os rins necessitam para o seu adequado funcionamento de três condições básicas: uma perfusão renal adequada, um parênquima renal íntegro e uma permeabilidade das vias excretoras.

As principais causas de IRA podem ser divididas em três categorias:

Pré-renal (± 55 a 60%): caracterizada por uma diminuição reversível da função renal ou da filtração glomerular causada pela diminuição da perfusão renal. A princípio, não há anormalidades estruturais, embora este paradigma não seja suportado por evidências fortes. Pode ser corrigida se os fatores externos que causam a hipoperfusão renal são rapidamente revertidos. A IRA pré-renal pode ser dividida em responsiva a volume e não responsiva a volume.

Renal (intrínseca) (± 35 a 40%): é causada em razão de uma lesão nas estruturas do néfron. Em geral, não é imediatamente reversível com a interrupção da agressão causadora, embora na grande maioria dos casos, o reestabelecimento da função acontece em um prazo variável de poucas horas até várias semanas. Pode ser avaliada conforme os diferentes componentes anatômicos do rim (vascular, glomerular, intersticial ou tubular).

Pós-renal (obstrutiva) (< 5%): é resultado de uma obstrução no trato urinário. Pode dar origem a 3 diferentes apresentações clínicas: hidronefrose (distensão da pelve renal e cálices), uropatia obstrutiva (obstrução do trato urinário que altera o fluxo de urina, provocando alterações funcionais devido a pressão elevada no sistema) e nefropatia obstrutiva (alterações funcionais e estruturais que afetam o parênquima renal como consequência de uma obstrução prolongada).

 

 

Diagnóstico etiológico

IRA pré-renal

A IRA pré-renal é consequência de uma multiplicidade de condições que conduzem à diminuição da perfusão renal (Fig. 84.3).

A IRA pré-renal pode ser dividida em responsiva a volume e não responsiva a volume. Nos pacientes com a forma não responsiva, a reposição de volume intravascular não restaura a perfusão e a função renal. A compensação da azotemia pré-renal inclui a ativação dos barorreceptores que iniciam uma cascata de respostas neuro-humorais, ativação do sistema nervoso simpático e um aumento das catecolaminas. Há uma liberação de vasopressina mediada pela hipovolemia e pelo aumento da osmolaridade extracelular que resulta em vasoconstricção, retenção de água e retrodifusão de ureia no interstício. A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona direciona a um aumento da produção do potente vasoconstrictor angiotensina II que preferencialmente aumenta.

 

IRA parenquimatosa

A IRA parenquimatosa pode ser definida como uma perda brusca da função renal em consequência de uma lesão anatômica das estruturas renais: glomérulos, túbulos, interstício e vasos. A IRA parenquimatosa engloba as doenças glomerulares agudas ou as agudizações dos quadros crônicos, as diferentes formas de NTA, as disfunções túbulo-glomerulares e o comprometimento vascular (vasculites).

A NTA é a causa mais frequente e mais grave da IRA parenquimatosa que se caracteriza por uma lesão subletal ou letal das células tubulares (principalmente das porções distais dos túbulos proximais e a porção ascendente espessa da alça de Henle), do interstício e da microvasculatura renal. Estas alterações estão condicionadas fundamentalmente por dois mecanismos: a isquemia prolongada (NTA isquêmica) e toxicidade (NTA nefrotóxica). A NTA possui uma etiologia diversa devido a crescente complexidade e as comorbidades dos pacientes, muitas vezes sendo multifatorial (Quadro 84.3).

A isquemia renal prolongada secundária a hipoperfusão renal pode evoluir para a NTA isquêmica. Os pacientes que apresentam períodos de hipotensão com um atraso na adequada ressuscitação volêmica, na presença de outras doenças, tem maior predisposição para o desenvolvimento de NTA, bem como nos casos de diminuição do volume circulante efetivo. O processo subjacente de NTA isquêmica se desenrola em cinco estágios fisiopatológicos que descrevem o seu curso:

Pré-renal: ocorre quando há uma redução do fluxo sanguíneo renal com a preservação da integridade celular.

Fase de iniciação: aparece quando a redução do fluxo sanguíneo provoca depleção de ATP e lesão celular na célula epitelial tubular (perdas das microvilosidades).

Fasedeextensão: se caracteriza pela persistência da hipóxia e da resposta inflamatória, ambos os eventos são mais pronunciados na união corticomedular. Nesta fase, a disfunção da célula endotelial desempenha um papel fundamental com a alteração da permeabilidade, estado procoagulante, regulação das células pró-inflamatórias e liberação de citocinas. O resultado é a produção de morte celular com necrose e apoptose.

Fase de manutenção: nesta fase as células começam a reparação com diferenciação, migração, apoptose e proliferação com o intuito de manter a integridade celular e tubular.

Fase de recuperação: se mantém a diferenciação celular e tubular com o restabelecimento da polaridade epitelial.

Estas fases têm como resultado uma importante variedade de alterações histológicas como a perda da borda em escova das células epiteliais tubulares, dilatação focal do túbulo proximal, presença de cilindros intratubulares e áreas de regeneração que aparecem durante a recuperação funcional. Entretanto, não é incomum que exista uma dissociação entre a severidade da falência renal e os achados histológicos. A redução da TFG também pode ser consequência de:

Obstrução dos ductos coletores que poderiam condicionar a uma redução do filtrado em número significativo de néfrons;

ativação do mecanismo de feedback tubuloglomerular e a consequente vasoconstrição arteriolar secundário ao aumento da concentração de sódio;

retrodifusão do líquido tubular no epitélio lesado;

apoptose no epitélio proximal e distal;

redução do fluxo sanguíneo nos capilares peritubulares por vasoconstrição renal.

 

 

Figura 84.3

Avaliação etiológica do paciente com insuficiência renal aguda.

VCE, volume circulante efetivo; IECA, inibidores da enzima de conversão da angiotensina; AINE, anti-inflamatórios não esteroides.

 

 

Avaliação laboratorial: urina

Numerosos testes da bioquímica urinária e dos índices derivados têm sido descritos e tradicionalmente usados para ajudar os clínicos para a detecção e classificação precoce da IRA em pré-renal e NTA (Tab. 84.4). A medida dos eletrólitos urinários em um paciente com IRA é feito para testar a integridade funcional dos túbulos renais.

Relaçãoureia/creatininaplasmática:uma relação da ureia/creatinina sérica > 40 é considerada sugestiva de IRA pré-renal e uma relação < 10–15 reflete NTA (Tab. 84.5).

Concentração urinária de sódio (NaU): a NaU em amostra é uma medida largamente citada para a classificação da IRA com valores < 10–20 mEq/L geralmente sugestivo de estados ávidos por Na e IRA pré-renal enquanto valores > 40 mEq/L são mais consistentes de NTA (Fig 84.4). Muitos estudos tem discutido o valor do NaU para discriminar a IRA pré-renal da NTA, principalmente nos pacientes criticamente enfermos, onde tem pouco valor diagnóstico ou prognóstico nos pacientes com IRA.

Fração excretada de Na (FENa): tradicionalmente a FENa tem sido utilizada para a discriminação entre IRA pré-renal e IRA estabelecida. O sódio filtrado é avidamente reabsorvido no túbulo renal a partir do filtrado glomerular na IRA pré-renal e resulta na FENa <1%, enquanto na NTA a FENa é >1%. A utilidade diagnóstica da FENa tem sido questionada e muitos relatos indicam que a FENa deve ser cuidadosamente interpretada. Por exemplo, a FENa > 1% em pacientes que receberam diuréticos. A FENa < 1% tem sido mostrada em condições associadas com IRA intrínseca incluindo sepse, rabdomiólise e nefropatia pelo contraste.

Fração excretada de Ureia (FEU): a FEU tem sido citada como o método mais preciso, quando comparada a FENa, na discriminação de IRA, em particular se existe uso de diurético de forma concomitante. A FEU <35% indica IRA pré-renal e >35% é consistente com NTA.

Osmolalidade urinária: a perda da capacidade de concentrar a urina é um achado precoce e quase universal nos casos de NTA, estando a osmolalidade urinária com níveis < 350 mOsm/kg. Nos casos de IRA pré-renal, a osmolalidade urinária apresenta valores > 500 mOsm/kg, evidenciando função tubu lar intacta e aumento da absorção de água pela ação do ADH. Resultados de densidade urinária > 1.015 sugerem causa pré-renal, e urina diluída (< 1.010) indica ocorrência de NTA.

 

 

 

 

Figura 84.4

Uso da fração de excreção de sódio e/ou concentração de sódio urinário em amostra de urina de pacientes para diagnóstico de insuficiência renal aguda responsiva ou não a volume.

 

Avaliação de exames de imagem

A ultrassonografia (US) deveria ser realizada na avaliação do paciente com IRA, principalmente quando a possibilidade de IRA obstrutiva é fortemente considerada. O exame é disponível, não invasivo, acurado, confiável e reprodutível. A descrição do número, da forma e do tamanho dos rins, bem como da espessura e da ecogenicidade do parênquima renal podem ser úteis na diferenciação entre quadros agudos e crônicos. Em alguns casos, quando há um enclausuramento dos ureteres por fibrose ou tumor, a dilatação da pelve ou dos ureteres pode não ser detectada pela ultrassonografia. O aumento da ecogenicidade do parênquima renal é comum e não específico de doença renal parenquimatosa. Em alguns casos de IRA, a ecogenicidade do parênquima renal pode ser normal. O fluxo sanguíneo renal está reduzido em muitas causas de IRA independente de sua etiologia. US com Doppler pode detectar fluxos sanguíneos anormais ou reduzidos que estão associados com estenose da artéria renal que necessitam ser avaliados quanto a importância hemodinâmica. A ausência de fluxo sanguíneo renal na ultrassonografia Doppler sugere uma completa trombose da circulação renal.

 

Avaliação de exames laboratoriais específicos

A biópsia renal é indicada quando a avaliação clínica e os exames bioquímicos e de imagem são insuficientes para definir o diagnóstico e planejar o tratamento específico da IRA. Alguns estudos demonstram que a biópsia renal, num quadro de IRA, frequentemente mostra achados não esperados previamente. A biópsia renal é considerada como o padrão-ouro para o diagnóstico de IRA, mas na prática clínica ela não é realizada, exceto nos casos de IRA em pacientes transplantados renais.

A biópsia renal deveria ser considerada nos casos de IRA sem uma causa óbvia, na história de doença sistêmica ou de manifestação extrarrenal, proteinúria > 1g/24 h e hematúria persistente, hipertensão sustentada na ausência de expansão de volume, oligúria prolongada (2-3 semanas) e anúria na ausência de uropatia obstrutiva. Os pacientes que apresentam quadro de glomerulonefrite rapidamente progressiva devem ser submetidos a uma biópsia renal o mais breve possível, caso não existam contraindicações. Esta condição é considerada uma emergência médica e o tratamento, com vistas a preservar o tecido renal, deve iniciar o mais cedo possível.

 

Tratamento

Devido da ausência de tratamentos específicos para a maioria dos casos de IRA instalada, a melhor maneira de tratá-la é provavelmente evitar a sua ocorrência. Os pacientes com maior risco deveriam ser identificados e medidas preventivas apropriadas deveriam ser instituídas o mais breve possível. Os pacientes com maior risco são: idosos (>75 anos), DRC (DCEe 60 ml/min/1,73m2), insuficiência cardíaca, doença hepática, doença vascular aterosclerótica periférica, diabetes mélito, uso de agentes nefrotóxicos, hipovolemia e presença de sepse.

A hipovolemia relativa ou absoluta é um fator de risco para o desenvolvimento de IRA pré-renal. Se ela for identificada, uma rápida ressuscitação hemodinâmica deve ser realizada para restaurar o volume intravascular efetivo. Entretanto, é muito comum haver uma dificuldade para definir a quantidade de volume a ser administrada para um paciente. Se uma quantidade insuficiente for reposta, mantém o risco de hipovolemia, entretanto, se uma reposição excessiva for realizada, uma sobrecarga de volume pode se instalar e gerar consequências negativas para o paciente. Atualmente, para prevenirmos a instalação de IRA, deve-e utilizar um protocolo direcionado por metas buscando evitar hipotensão, otimizar a oferta de oxigênio (usando vasopressores se necessário), agentes inotrópicos e transfusão sanguínea quando necessário.

Com o objetivo de alcançar estas metas, uma monitorização hemodinâmica específica é mandatória, mais intensa quanto mais grave o estado do paciente. Nos pacientes criticamente enfermos, uma monitorização hemodinâmica invasiva (cateter venoso central, cateter arterial e monitorização do débito cardíaco) é frequentemente necessária. Uma oxigenação adequada e uma concentração de hemoglobina de 7 g/dL deveriam ser mantidas ou imediatamente restauradas. Uma vez que o volume intravascular tenha sido restaurado, alguns pacientes permanecem hipotensos (PAM <65-70 mmHG). Em tais casos, a autorregulação do fluxo sanguíneo renal pode ser perdida, contribuindo para a persistência ou agravamento da IRA.

Uma causa muitas vezes subestimada na prevenção da IRA é o efeito nefrotóxico dos fármacos. Nos pacientes críticos, as drogas nefrotóxicas são fatores contribuintes em até 25% para o desenvolvimento de IRA. A IRA induzida por drogas é mediada por um potencial nefrotóxico inerente e também por um potencial de sobredosagem relacionada a doença que altera os parâmetros farmacocinéticos dos fármacos. O efeito nefrotóxico direto pode ocorrer por diversos mecanismos. O mais comum, as drogas com excreção renal (aminoglicosídeos, vancomicina, polimixina B, anfotericina B), exercem um efeito tóxico direto nos túbulos renais com lesão e morte celular com NTA. É importante avaliar os fatores de risco conhecidos a fim de evita-los, entre eles estão a depleção de volume intravascular, o fracionamento da dose, o tempo de tratamento prolongado e o uso concomitante de outras drogas nefrotóxicas. Algumas drogas comumente usadas (contraste iodado, anti-inflamatórios não esteroides, inibidores da calcineurina, inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona) podem ser indiretamente nefrotóxicas por alterarem o fluxo sanguíneo intrarrenal, tornando o rim vulnerável a isquemia em estados de baixo fluxo renal como na sepse, ICC descompensada, trauma e cirurgia. No caso da nefropatia induzida por contraste (NIC), a sua ocorrência está relacionada a função renal basal, ao volume de contraste utilizado e ao uso de outros agentes nefrotóxicos. A sua ocorrência pode ser reduzida com o uso de hidratação com solução salina ou solução de bicarbonato, meios de contraste iso ou baixa osmolaridade, uso do menor volume necessário e a retirada de outras drogas nefrotóxicas antes do uso de contraste iodado. O uso de N-acetilcisteína tem sido recomendado associado com hidratação nos pacientes com alto risco de NIC.

O fundamento do tratamento da IRA é manter o paciente metabolicamente estável, sem os problemas da uremia, evitando danos renais adicionais e tentando, enquanto isso, prevenir possíveis complicações, permitindo que haja tempo para a recuperação da função renal.

 

São aspectos importantes:

Estabilizar a perfusão renal e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos.

Retirar, quando possível, as drogas e toxinas agressoras.

Diálise, se necessário (uremia, acidose metabólica grave, anormalidades eletrolíticas severas, hipercaliemia, hipervolemia e sinais e sintomas urêmicos como pericardite, encefalopatia, sangramento, náuseas, prurido e mioclonus) (Tab. 84.6).

 

No manejo dialítico da IRA pode-se decidir por um método de substituição renal contínuo ou intermitente. A diálise peritoneal também pode ser a escolha para pacientes não hipercatabólicos e sem contraindicações para tal. A escolha do método dialítico depende da presença de instabilidade hemodinâmica e da disponibilidade de recursos humanos e técnicos.

 

Em outras situações que não a necrose tubular aguda, pode-se necessitar de medidas terapêuticas específicas, entre outras medidas:

Desobstruir o trato urinário nos casos de obstrução.

Uso de corticoesteroides ou agentes citotóxicos em alguns casos de glomerulonefrites.

 

Prevenção

O princípio básico da prevenção da IRA é evitar os fatores causais já descritos, especialmente hipoperfusão renal e drogas nefrotóxicas. Essa conduta é fundamental naqueles pacientes em risco, como idosos, portadores de doença renal prévia, diabéticos, portadores de doença cardiovascular.

Em situações de rabdomiólise, a infusão precoce de volume e talvez a diurese forçada por manitol (em pacientes não oligúricos) e a alcalinização da urina diminuem o dano renal. A IRA associada à deposição aguda de ácido úrico também deve ser tratada com administração de volume e alcalinização. Entretanto, deve-se ter cuidado com alcalinizantes na síndrome da lise tumoral, pois, muitas vezes, além da deposição de urato pode ocorrer deposição de fosfato de cálcio, em que o alcalinizante é contraindicado.

Estudos controlados mostram que a reposição volêmica adequada com solução fisiológica previne melhor a IRA causada por contrastes radiológicos do que outras abordagens. Essa reposição pode também ser feita com soluções isotônicas à base de bicarbonato de sódio. Apesar de seu custo elevado, deve-se usar contrastes radiológicos menos nefrotóxicos nas situações de risco. Vários estudos têm demonstrado o benefício dan-acetilcisteína (associada à expansão volêmica com solução de cloreto de sódio) na prevenção da nefropatia por contraste em pacientes de risco. O custo deste fármaco é baixo, não apresenta riscos maiores, mas o benefício clínico parece de pequena magnitude.

Compreendida a situação hemodinâmica, pode-se proceder à reposição volêmica, que segundo alguns autores é o único tratamento efetivo na prevenção da IRA. Observando cuidadosamente os parâmetros citados, pode-se oferecer volume, julgando clinicamente o prejuízo que essa repleção possa trazer para outros órgãos. Se a infusão adequada de volume não restaura a perfusão tecidual e a hipotensão persiste, o uso de vasopressores está indicado, e, apesar de seus efeitos intrarrenais, a noradrenalina parece ser o mais adequado.

 

 

Prognóstico

A maioria dos pacientes que sobrevivem recupera a função renal a níveis normais, mas cerca de 5 a 10% dos casos de IRA intrínseca (NTA) não recuperam a função; em geral, pacientes mais graves, mais idosos e com doença renal prévia. No entanto, metade a dois terços dos casos podem apresentar déficits funcionais glomerulares ou tubulares subclínicos de forma definitiva.11-13

A IRA não complicada, associada a nefrotoxinas (p. ex., contraste iodado) tem um bom prognóstico, com uma mortalidade inferior a 10%. Ao contrário, a IRA no contexto de pós-operatórios complicados, trauma, sepse e insuficiência de múltiplos órgãos tem índices de mortalidade que variam entre 50 e 70%.

Vários estudos têm demonstrado a influência da IRA na mortalidade de maneira independente. Mesmo pequenas elevações dos níveis basais da creatinina sérica se correlacionam com um aumento na mortalidade, mais intensa nos pacientes que necessitam de algum tipo de TRS e naqueles com um maior grau de dano renal. Pacientes internados na UTI que não necessitam de TRS tem significativamente uma menor mortalidade (24%) quando comparados com os pacientes que necessitam (45%). A IRA também é um fator determinante de maior tempo de internação, com importantes repercussões econômicas.

 

Caso Clínico Comentado

Esse caso clínico apresenta um paciente portador de cirrose secundária à utilização de excesso de álcool, que é trazido ao atendimento médico após episódios de hemorragia gastrintestinal. A partir dos dados da avaliação inicial, deve-se atentar para o fato de o paciente ser taquicárdico e hipotenso, o que pode ser explicado pela perda de volume que ocorreu durante os episódios de hemorragia. Portanto, as provas de função renal evidenciadas pelo paciente podem ser justificadas por uma IRA pré-renal secundária à perda de volume (hemorragia). Contudo, uma informação adicional (temperatura axilar de 38,5ºC), possibilita a constatação de uma hipótese diagnóstica importante. A IRA pode ter como componente adicional uma instabilidade hemodinâmica (vasodilatação sistêmica) causada por um quadro séptico. Deve-se considerar que o paciente apresenta um leucograma alterado (16.000 leucócitos com 15% de bastões) e que a análise do fluido de ascite evidencia 400 neutrófilos/ L, um dos critérios diagnósticos de peritonite bacteriana espontânea. Após a análise do exame de urina do paciente, contudo, modifica-se o diagnóstico para necrose tubular aguda de provável causa isquêmica. No exame qualitativo de urina (EQU) do paciente, é observado sedimento urinário composto de células epiteliais, fragmentos celulares e cilindros granulosos pigmentados grosseiros (típico de NTA), ao contrário do sedimento urinário benigno (cilindros hialinos), que é identificado em pacientes com IRA pré-renal. A FENa é de mais de 2%. Um diagnóstico diferencial importante, nesse caso, é o de síndrome hepatorrenal, que é uma IRA em paciente com doença hepática avançada. Nesses casos, a ocorrência de IRA pode ser justificada, em parte, por uma redução da resistência vascular sistêmica, principalmente esplâncnica, que causa hipoperfusão renal. É importante considerar que o diagnóstico de síndrome hepatorrenal é realizado por exclusão.

 

Referências

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Leituras Recomendadas

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