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Meningites

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/02/2015

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Conclusões

- Os pacientes com meningite bacteriana podem apresentar com quadro de síndrome infecciosa, irritação meníngea ou de hipertensão intracraniana.

- A meningite bacteriana é uma emergência médica, e o tratamento antibiótico deve ser iniciado assim que o diagnóstico é suspeitado, antes mesmo da punção lombar, se necessário.

- A punção liquórica pode ser feita sem maiores riscos na suspeita de meningite, exceto em poucas condições específicas, como manifestações focais.

- O uso de dexametasona é associada com melhora de prognóstico na meningite bacteriana, mas é controversa apesar de recomendada pelo maioria dos sutores na etiologia tuberculosa.

- O tratamento das meningites virais é sintomático.

- A RNM e o PCR para herpes-vírus são importantes para o diagnóstico da meningoencefalite herpética.

- A paralisia de pares cranianos é manifestação frequente na neurotuberculose.

- O tratamento da tuberculose de SNC implica em tempo de tratamento mínimo de nove meses.    

 

Definição

             As meninges compreendem a dura-máter, pia-máter e a aracnoide. A meningite é definida por inflamação das leptomeninges, sendo expressada esta infamação pelas alterações no líquor, que é o líquido envolvido por estas meninges.  O processo é crânio-espinal e compromete o sistema ventricular,  canal vertebral, cisternas da base do crânio e pode acometer os nervos cranianos. São causadas principalmente por bactérias e vírus, podendo ainda ser ocasionadas por parasitas e fungos.

 

A- Meningites bacterianas

           A meningite bacteriana é uma infecção aguda por bactérias evidenciada pelo aumento de células polimor­fonuclea­res no líquor. As infecções meníngeas bacterianas podem ocorrer tanto por via hematogênica como  por contiguidade de processos infecciosos das estruturas cranianas (ouvidos, garganta, seios da face, ossos cranianos). O processo inflamatório leva a espessamento das meninges. Este processo inflamatório em sua evolução pode cursar com obstrução dos espaços subaracnoidianos, por processos fibrinoconjuntivos e levar à obstrução da circulação liquórica. O processo infeccioso pode ainda levar a edema cerebral, e os pacientes apresentam um quadro com sintomas infecciosas e sinais e sintomas de irritação meníngea.A meningite bacteriana aguda é uma emergência clínica, com alto índice de mortalidade, caso não tratada. A mortalidade depende do tipo de bactéria e grupo de idade. Entre três meses e cinco anos, o agente etiológico mais comum de meningite é o Haemophilus influenzae tipo B. Após os cinco anos de idade, o agente etiológico mais comum de meningite bacteriana é o meningococo. O S. pneumoniae e N. meningitidis, por sua vez, provocam a maioria dos casos de meningite bacteriana em adultos. O pneumococo é mais comum após os cinquenta anos de idade no Brasil. Durante os primeiros três meses de vida, a causa mais comum são bactérias Gram-negativas como Escherichia coli ou Streptococcus agalactiae. Outra etiologia possível em recém-nascidos e idosos é a meningite por Lysteria monocitogenes. 

          Em geral, a mortalidade é maior para S. pneumoniae (19%) do que para N. meningitidis (13%) ou H. influenzae (3%). No entanto, a mortalidade da meningite por S. pneumoniae é muito menor em crianças com menos de cinco anos (3%) do que em adultos com mais de 60 anos (31%).Em situações específicas, como epidemias, intervenções neurocirúrgicas, traumas ou imunodepressão podem haver outros agentes etiológicos envolvidos, com características clínicas e laboratoriais particulares.

 

B- Meningites virais

         Nestes pacientes não é encontrada bactérias  no líquor, e característicamente apresentam no líquor pleocitose com predomínio de células linfomononucleares, embora na maioria das vezes o agente específico não seja identificado. A etiologia é presumivel­men­te virótica. Os vírus mais frequentemente envolvidos são os enterovírus (Echovirus e Coxsackie tipos A e B). Outras etiologias possíveis são caxumba, sarampo, rubéola, Epstein-Barr, adenovírus, raiva, HSV-1 (encefalite herpética); VZV (varicela-zóster) e citomegalovírus (encefalites em imunodeprimidos); e o grupo dos flavivírus e togavírus (antigamente referidos como arbovírus).

 

C- Outras Meningites

         Outras causas comuns de infecção meníngea são a tuberculose e a doença criptocócica. A neurotuberculose merece atenção especial e os pacientes podem apresentar diferentes síndromes clínicas. A doença ocorre através da disseminação hematogênica do bacilo da tuberculose, com o processo inflamatório predominando na base do cérebro e com um processo inflamatório granulomatoso. Formam-se tubérculos que são focos de necrose caseosa cercados de células epitelioides e camada linfocitária e espessamento meníngeo com fibrose, que pode evoluir com obstrução liquórica e eventualmente manifestações de hipertensão craniana.

         A meningite criptocócica, por sua vez, é relativamente comum em pacientes imunodeprimidos e ocorre em 5-10% dos pacientes com SIDA, mas normalmente como manifestação tardia, a apresentação é mais sutil que a meningite bacterina.

 

Manifestações Clínicas

         A manifestação clínica usual é o início agudo de febre, cefaleia generalizada, rigidez de nuca e vômitos. Em geral, a meningite bacteriana tem progressão rápida. Ocasionalmente, o início é menos agudo com sinais meníngeos presentes por alguns dias ou uma semana. A tríade de febre, rigidez de nuca e alteração de estado mental, que é a manifestação clássica da meningite bacteriana, ocorre em apenas 60% dos casos, mas virtualmente todos os pacientes têm pelo menos uma destas três manifestações. Os pacientes podem apresentar três síndromes clínicas associadas com a meningite, das quais pelo menos duas estão presentes na instalação dos sintomas:

        Síndrome toxêmica: Caracteriza-se por queda importante do estado geral, febre alta, e eventualmente quadro confusional. A febre é o sintoma de maior sensibilidade diagnóstica, estando presente em cerca de 95% dos casos na maioria das séries envolvendo pacientes imunocompetentes, porém em alguns pacientes pode ocorrer hipotermia. A alteração do estado mental chega a ocorrer em 75% dos casos, mas com percentagem menor em séries recentes.

Síndrome de irritação meníngea: Pacientes apresentam rigidez de nuca, sinal de Kernig, sinal de Brudzinski e desconforto lombar. A rigidez de nuca pode ser percebida  ao se tentar realizar a flexão ativa ou passiva do pescoço e ocorre em cerca de 80-85% dos pacientes. O sinal de Brudzinski é pesquisado com o paciente em decúbito dorsal quando se observa a flexão espontânea das extremidades inferiores quando se efetua a flexão passiva do pescoço. O sinal de Kernig refere-se à incapacidade ou relutância em realizar a extensão dos joelhos quando o quadril é flexionado 90° em relação ao abdômen. Classicamente, ao se realizar o estiramento, o doente flete ligeiramente o joelho contralateral, nas diversas séries de casos este é  o sinal de irritação meníngea que ocorre mais precocemente.

        Síndrome de hipertensão intracraniana (HIC): Os pacientes apresentam cefaleia, náuseas e vômitos. A clássica referência a vômitos em jato é pouco frequente, porém náuseas são frequentes e muitas vezes sem vômitos associados. Os pacientes apresentam dificuldade de drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR) do espaço subaracnoideo para o compartimento venoso sanguíneo o que ocasiona cefaleia , por vezes refratária à analgesia.

A presença de lesões cutâneas petequiais, purpúricas ou equimóticas são extremamente sugestivos de infecção meningocócica, algum tipo de lesão cutânea ocorre em 645 das meningites meningocóccicas. Nestes pacientes, o colapso circulatório pode ocorrer nestes pacientes devido à sepse ou insuficiência adrenal, devido infarto hemorrágico de adrenais, e tem instalação abrupta. Raramente ocorrem estas lesões na meningite causada por S. pneumoniae ou H. influenzae. Alteração de nervos cranianos ocorre em 5 a 10% dos adultos. Crises convulsivas ocorrem em 15 a 30% dos pacientes. Sinais focais ocorrem em 25% dos adultos, ocorrendo infartos cerebrais em 25% dos casos, principalmente quando a etiologia é o S.pneumoniae. Papiledema por sua vez ocorre em menos de 5% dos casos e artralgias, embora relativamente comuns,  mas artrites ocorrem em menos de 7% dos casos sendo mais frequente nos casos em que o meningococo é a etiologia.

           A etiologia pneumocócica é sugerida quando a meningite acompanha ou é precedida por infecção pulmonar, otite ou sinusite. As infecções por H. Influenzae são acompanhadas frequentemente por infecções de vias aéreas superiores ou otites.

Em recém-nascidos e menores de três meses, o quadro é inespecífico sobrepondo-se ao de uma infecção qualquer com febre ou hipotermia. Podem ocorrerdepressão sensorial, irritabilidade à manipulação, hipotonia, vômitos, alterações do sono e sucção débil. Neste grupo, só eventualmente existem sinais que apontam para o comprometimento do SNC como sinais meníngeos, convulsões e abaulamento de fontanela. Em pacientes imunossuprimidos, a possibilidade de Listeria monocytogenes deve ser considerada. Nos portadores de abscessos cerebrais, doenças proliferativas, colagenoses, metátases cerebrais, processos infecciosos ou tumorais dos ossos do crânio podem ocorrer infecções por Listeria monocytogenes, Acinetobacter e Pseudomonas.

            Nas crianças menores de dois anos, os sinais meníngeos costumam estar ausentes. Meningismo sem meningite pode acontecer nos abscessos retrofaríngeos, laringite ou adenite cervical grave, artrite ou osteomielite em vértebras cervicais, pneumonia em lobo superior, hemorragia subaracnoide, tétano e pielonefrite, entre outros.

            A meningite viral, por sua vez, apresenta sintomas semelhantes embora usualmente mais leves, e incluem cefaleia, prostração, letargia ou irritabilidade, febre, meningismo, náusea e vômitos. Na maioria das vezes, apenas alguns destes sintomas estão presentes. A manifestação mais comum  é a cefaleia, que pode ser resistente à analgesia. Devido os poucos e menos intensos sintomas, o diagnóstico ocorre com atraso de alguns dias. O quadro é autolimitado com duração de até duas semanas, apesar do bom prognóstico cerca de 10% dos pacientes apresentam complicações como convulsões, sinais focais, letargia e até coma, porém a grande maioria destes pacientes apresentam encefalite concomitante. Alguns pacientes podem apresentar concomitantemente quadros de encefalite, cuja  manifestação cardinal é alteração do nível de consciência ou confusão mental. Dentre as meningoencefalites, a mais comum é a  meningoencefalite herpética, que ocorre principalmente em pacientes imunodeprimidos. Nos pacientes com AIDS na fase avançada pode ocorrer infecção maciça, sem reação inflamatória importante. O quadro clínico  é progressivo e inclui manifestações das três síndromes das meningites agudas (com manifestações menos intensas do que aquelas observadas nas meningites bacterianas agudas) acompanhadas de convulsões, alteração de memória e alterações de comportamento, com sinais focais. O paciente apresenta piora progressiva e atinge a máxima gravidade em duas a três semanas.

          As meningites de outras etiologias têm apresentação mais indolente, com sintomas semelhantes aos da meningite aguda ou com alterações cognitivas da l, com ou sem febre. A neurotuberculose pode ocorrer em 10% dos pacientes, que  podem apresentar vasculite, comprometimento de nervos cranianos na base do crânio (mais frequentemente o VI, e menos o IV, o VII e o VIII), hidrocefalia e focos de encefalite, com aparecimento de sinais de envolvimento do parênquima cerebral. Nos estágios iniciais da infecção do sistema nervoso, o quadro clínico é semelhante ao das meningites bacterianas, porém depois aparecem sintomas e sinais sugestivos de encefalite, podendo o paciente evoluir para coma. Papiledema, convulsões e hemiparesia ocorrem em 10 a 15% dos pacientes. Os pacientes com meningite critocócica apresentam febre em pouco mais da metade dos casos, cefaleia ocorre em mais de 70% dos casos e sinais meníngeos de 25-30% dos pacientes.

          O diagnóstico de meningite deve sempre ser considerado em qualquer paciente com  febre e manifestações neurológicas, principalmente em imunossuprimidos ou após traumatismo cranioencefálico significativo. O prognóstico da meningite bacteriana é dependente do intervalo entre o aparecimento da enfermidade e o início da antibióticoterapia, por isso não se deve atrasar o início da terapêutica para coletar exames e líquor.

         As meningites podem evoluir com complicações que incluem abscesso cerebral, coleção subdural, cerebrite, ventriculite, hipertensão intracraniana (edema vasogênico ou citotóxico, inflamação, hidrocefalia), hidrocefalia comunicante e não-comunicante, trombose de seios venosos, hemorragia subaracnoide, vasculite, arterite necrosante, trombose venosa, infarto cerebral e mielite transversa. Hemipare­sia e convulsões focais, por sua vez sugerem a presença de abscessos ou isquemia cerebral, ou encefalite associada. Sequelas, como déficits motores e cognitivos, distúrbios de comportamento, déficits de pares cranianos, hidrocefalia e convulsões podem ocorrer. Uma das sequelas tardias mais frequentes é a perda auditiva que é descrita em até 10% das crianças acometidas.

        Na avaliação inicial ainda é importante estimar o risco de evolução desfavorável, um estudo demonstrou que utilizando três fatores prognósticos que eram hipotensão, alteração de estado mental e convulsões se poderia estimar o risco de evolução desfavorável. Na ausência de fatores de risco, a probabilidade de evolução desfavorável é de 9%, na presença de um fator de risco, a probabilidade passa a ser de 33% de evolução desfavorável e na presença de dois ou três destes fatores, a chance é maior que 50% de evolução ruim. 

 

Exames complementares e diagnóstico

       Exames laboratoriais usualmente são pouco específicos nestes pacientes, o hemograma revela na meningite bacteriana leucocitose com desvio à esquerda. Hiponatremia pode ocorrer em até 30% dos casos e alterações de coagulação ocorrem em pacientes com evolução desfavorável que evoluem com coagulação intravascular disseminada.

      Na suspeita de meningite a  punção lombar deve ser realizada imediatamente se não houver contraindicação. A punção lombar imediata está contraindicada nos casos em que existe suspeita de hipertensão intracraniana (paralisia de nervos abducente e oculomotor, hipertensão, bradicardia, irregularidade respiratória ou apneia, decorticação e descerebração, estupor e coma ou papiledema), instabilidade hemodinâ­mi­ca grave, ou infecção da pele no local da punção. Trombocitopenia é uma contraindicação relativa entre 10.000 e 70.000 e absoluta se < 10.000/mm³. Nestes casos, é iniciada a terapia antimicrobiana empírica e a punção é feita quando for possível e após a transfusão de hemoderivados.          

      O papel dos exames de imagem nestes pacientes é bem menor que em outras doenças que acometem o sistema nervoso central. As indicações de tomografia ou ressonância magnética incluem a presença de sinais focais, sinais de hipertensão intracraniana como o papiledema, coma, ausência de resposta ao tratamento antimicro­biano, suspeita de encefalite herpética (lesões parenquimatosas temporais ou fronto-orbitais), suspeita de foco para-meníngeo, tumores e hemorragias. Mesmo nos casos de indicação de TC ou RNM, a terapia antimicrobiana não deve ser adiada diante da suspeita de meningite.

 

Alterações liquóricas

      O exame do LCR será discutido nos seus diversos aspectos, os dois exames mais importantes na circunstância de uma meningite bacteriana são a contagem de células com diferencial de leucócitos) e a coloração de Gram:        

Contagem de células: pleocitose liquórica com culturas negativas poderia estar associada à meningoen­ce­fa­li­te viral, infecção paramenín­gea, doença neoplásica, hemorragia subarac­noide, traumatismo e meningite bacteriana parcialmente tratada. Pleocitose neutrofílica é, em geral, encontrada na meningite bacteriana, mas também pode ser encontrada na fase inicial da meningite viral. Na fase inicial da meningite bacteriana também pode não haver pleocitose.Bacterioscopia direta  pelo  Gram:  no exame bacterioscópico do líquor pode-se demonstrar o agente infeccioso em 60 a 90% dos casos. O Gram sugere a etiologia precocemente em relação à cultura. S. pneumoniae é visualizado como diplococos Gram-positivos, H. influenzae como bacilos Gram-negativos, N. meningiti­des como diplococos Gram-negativos, Listeria monocytogenes como bacilos Gram-positivos delicados e as enterobactérias como bacilos Gram­negativos grosseiros.

Culturas de LCR: Deve ser feita idealmente antes da antibioticoterapia, mas não atrasar a mesma, e ainda é o padrão-ouro para a identificação dos patógenos. 

       Deve-se pensar em meningite  por fungos, listeria ou micobactérias se as culturas iniciais para bactérias forem negativas.Testes rápidos para detecção de antígenos bacterianos: podem ser usados em conjunto com o Gram e cultura para o diagnóstico.

       Prova de aglutinação pelo látex: pesquisa de antígenos no LCR; é um método rápido e que pode ser feito na vigência de antibioticoterapia. Contra-imunoeletroforese: pesquisa de antíge­nos no LCR e soro.

       A detecção de antígenos polissacarídicos capsulares é possível para S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, N. meningitidis (grupos A e C) e estreptococos do grupo B. Como podem ser obtidos resultados falso-positivos assim como falso-negativos, esses exames não devem ser a única base para a seleção da terapia antimicrobiana inicial. Por outro lado, a detecção do polissacarídio capsular de Cryptococcus neoformans no LCR pelo método de aglutinação no látex é específica e sensível quando positiva em uma diluição > 1:4. A tabela 1 mostra a característica do líquor nas meningites bacterianas.

 

 

Tabela 1- Característica do líquor nas meningites

 

        Achados no líquor sugestivos de meningite bacteriana incluem glicose menor que 45mg/dL, proteína elevada (não-quantitativa) e leucócitos acima de l.000/mm³. O nível liquórico de proteína está comumente elevado e o nível de glicose está diminuído na meningite bacteriana e também nas meningites tuberculosa e fúngica.

       Deve-se solicitar pesquisa de antígeno criptocócico e coloração álcool-ácido-resistente se a coloração de Gram não for elucidativa.

Na meningite tuberculosa deve-se realizar pesquisa de BAAR no líquor. O Gram do líquor nesses casos é geralmente negativo. Culturas de grandes volumes de líquor podem ser positivas. PCR (reação de cadeia de polimerase) no líquor é importante para diagnosticar meningite por tuberculose.

 

       Alguns exames específicos devem ser considerados dependendo do agente etiológico suspeitado. A tabela abaixo sumariza os principais exames, dependendo da etiologia suspeitada.

 

infecção

exames indicados

meningites Bacterianas Agudas

LCR, mesmo na vigência de hipertensão intracraniana (hidrocefalia aguda comunicante): diagnóstico sindrômico e/ou etiológico. TC/RM: não têm indicação, exceção, nas meningites de evolução desfavorável (arrastada, com piora do estado geral durante o tratamento, com sinais de localização, com piora da consciência).

meningites

Virais

Agudas

LCR, mesmo na vigência de hipertensão intracraniana.TC/RM: indicado apenas em circunstâncias específicas.

Meningo-Encefalite Herpética

RMN (1º exame), mostrando lesões do lobo temporal (necrose); EEG: atividade periódica; LCR após exame de imagem; PCR positivo para HSV-1 (1ª semana); anticorpos específicos (geralmente IgG) a partir da 2ª semana (diagnóstico de certeza).

Neuro-Tuberculose

TC/RM (1º exame): podem sugerir granulomas, espessamento meníngeo, calcificações, hidrocefalia, sofrimento vascular localizado; LCR (após imagem): meningoencefalite com neutrófilos; proteína elevada (moderada); glicose moderadamente diminuída; lactato aumentado; ADA aumentada; PCR positiva para microbactérias; identificação do agente (raro), também a dosagem de interferon-gama aumentada sugere o diagnóstico.

Neuro-

Micoses

TC/RM (1º exame): granulomas, espessamento meníngeo, calcificações (raras), hidrocefalia.

LCR após imagem: meningoencefalite com neutrófilos; proteína elevada (moderada); glicose moderadamente diminuída, pacientes podem apresentar como única alteração aumento da pressão liquórica; ADA pode estar aumentado; presença de leveduras ou antígenos (cripto); presença de anticorpos (difícil, mas significativa).

Neuro-

Cisticercose

TC/RM (1º exame): cistos (com ou sem escólex) íntegros, em degeneração (granulomas) ou calcificados; pode ser normal em fase inicial; LCR após exames de imagem; pode mostrar uma meningite crônica, apenas alterações inespecíficas ou mesmo normal (raro); o diagnóstico é feito pela pesquisa de anticorpos específicos. O líquor pode apresentar aumento de eosinófilos.

 

Tratamento

       Os pacientes com meningite bacteriana podem estar agudamente doentes na apresentação inicial e necessitam de medidas de suporte para sepse. Entre as medidas de suporte estão a manutenção do equilíbrio eletrolítico, a manutenção da permeabilidade das vias aéreas e a restrição hídrica para as crises convulsivas. O uso de glicocorticoides como medida complementar no tratamento da meningite em adultos é controverso. O uso de corticosteroides (dexametasona) em crianças é indicado nas meningites por H. influenzae ou S. pneumoniae (associado à antibioticoterapia, 30 minutos antes de cada dose por cinco dias). Estudos demonstraram que o uso de corticoides diminui a sequela auditiva em crianças com meningites por H. influenzae. A maior evidência de seu benefício foi em um estudo europeu que demonstrou diminuição da mortalidade com o uso de dexametasona endovenosa, em um benefício que pareceu limitado aos pacientes com meningite pneumocócica. Como inicialmente não é possível saber a etiologia da pneumonia, a recomendação usual é pelo uso da corticoterapia, se recomenda caso não seja confirmada a etiologia pneumocóccica se descontinuar posteriormente a dexametasona. Alguns autores recomendam o uso de corticoesteroides apenas se doença severa com escore de Glasgow menor ou igual a 11. A Infectious Disease Society of América recomenda, entretanto o uso de dexametasona na dose de 0,15 mg/Kg a cada seis horas até dose máxima de 40 mg ao dia por 2-4 dias com a primeira dose junto com antibioticoterapia empírica.

       Quando se suspeita de meningite bacteriana, deve-­se prescrever altas doses de agentes antimicrobia­nos por via parenteral. Quando a causa da meningite não é evidente, os agentes antimicrobianos devem ser escolhidos com base no quadro clínico e na coloração de Gram do LCR. Se não forem visualizados micro-orga­nis­mos na coloração de Gram, é uma conduta prudente prescrever uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona, 2g IV 12/12h, ou cefotaxima, 2g IV 4/4h) enquanto se esperam os resultados das culturas. Deve-se pensar em espécies de Listeria em adultos  imunocomprometidos e pacientes commais de 50 anos de idade e a terapia deve incluir ampicilina. Após neurocirurgias ou após TCE ou traumatismo raquimedu­lar, está indicada uma cobertura de amplo espectro com vancomi­ci­na e ceftazidima. Os esquemas empíricos de antibióticos devem ser modificados assim que sejam conhecidos os resultados das culturas e dos antibiogramas. A literatura norte-americana recomenda o uso associado de vancomicina, mas a epidemiologia das meningites bacterianas no Brasil não justifica esta conduta. As tabelas abaixo sugerem a terapia empírica para tratamento de meningites.

 

Idade

Agentes mais prováveis

Esquema de escolha

Esquema alternativo

Comentários

3 meses a 18 anos

Meningococo, pneumococo, H.influenzae

Ceftriaxone (ou cefotaxima)

Meropenem ou cloranfenicol

Acrescentar vancomicina em áreas com >2% de pneumococos altamente resistentes

18 a 50 anos

Pneumococos, meningococos, H.influenzae

Ceftriaxone (ou cefotaxima)

Meropenem ou cloranfenicol

Acrescentar vancomicina em áreas com >2% de pneumococos altamente resistentes

> 50 anos

Pneumococos, Listeria, bacilos Gram negativos

Ampicilina + ceftriaxone

Ampicilina+ fluoroquinolona

Acrescentar vancomicina em áreas com >2% de pneumococos altamente resistentes; para tratar Listeria em pacientes alérgicos à penicilina, usar trimetropin-sulfametoxazol

 

Circunstância Clínica

Etiologia habitual

Antibioticoterapia inicial

Adultos sem fator de risco

Pneumococo>80% dos casos

Meningococo

Ceftriaxone 1-2 gramas EV a cada 12 horas por 10-14 dias

Trauma crânio-encefálico, pós neurocirurgia ou válvula de derivação

Stafilococos Aureus ou coagulase negativo

Pseudomonas Aeroginosa

Acinetobacter Baumanii

Vancomicina 1-2 gramas EV a cada 12 horas e Ceftazidima 2 gramas a cada 8 horas por 10-14 dias

Fístula liquórica

Pneumococo

Ceftriaxone 1-2 gramas EV a cada 12 horas por 10-14 dias

 

        A antibióticoterapia pode ser adaptada para agentes infecciosos específicos, por exemplo, para o S.pneumoniae é apropriado prescrever penicilina G (300.000 UI/kg/dia, máximo de 24 milhões de UI/dia), dividida em doses de 2/2h ou de 4/4h por 10-14 dias, quando o micro-organismo isolado é francamente suscetível à penicilina. Em pacientes alérgicos uma opção seria prescrever vancomicina na dose de 1g IV 12/12h. A terapia para os pneumo­cocos penicilina­ resis­tentes depende dos resultados do teste de sensibilidade às cefalosporinas. Nas infecções pelo meningocococa penicilina G (300.000 UI/kg/dia, com uma dose máxima de 24 milhões de UI/dia dividida em 12 doses) deve ser mantida durante, pelo menos, cinco dias após o paciente tornar-se afebril.  Os pacientes com meningite meningocóci­ca devem ser colocados em isolamento respiratório durante, pelo menos, as primeiras 24 horas de tratamento.

       No caso de meningites pelo H. influenzaea  Cefotaxima ou ceftriaxona são efetivas como terapia inicial.  O tratamento deve ser mantido durante dez dias ou mais. Nas meningites por S.aureus a primeira opção é a vancomicina (1g IV 12/12h) principalmente se a a resistência à oxacilina é provável ou  confirmada por antibiograma.

 

       Listeria monocytogenes nos casos de meningite por listeria monocytogenes o tratamento de escolha consiste em ampicilina, 2g IV 4/4h (ou penicilina G, 2 milhões de unidades IV 2/2h) associada à aminoglicosídios sistêmicos durante, pelo menos, 3 a 4 meses. Trimetropin-sulfametoxazol (TMP 5mg/kg IV 6/6h) é uma alternativa para o paciente alérgico à penicilina.

 

A tabela abaixo sumariza o tratamento específico das meningites bacterianas.

 

Agentes

Antibióticos

Doses

Intervalos

N. meningitidis

7 dias

Penicilina Cristalina ou Ampicilina

250-400.000u/Kg/dia até dose de 24.000.000u/dia

Ampicilina dose 200-400mg/Kg ao dia até dose de 12 gramas ao dia

4/4 horas

 

 

 

 

6/6 horas

Haemophilus sp

7-10 dias

Ceftriaxone

80-100mg/Kg/dia até dose de 4 gramas ao dia

12/12 horas

Pneumococo

10-14 dias

Penicilina Cristalina

250-400.000u/Kg/dia até dose de 24.000.000u/dia

4/4 horas

Stafilococos

21 dias

Oxacilina ou Vancomicina

200 mg/Kg/dia até dose de 12 gramas ao dia

40-60 mg/Kg/dia até 2-4 gramas ao dia

8/8 horas

 

 

6/6 horas

Enterobactérias

14-21 dias

Ceftriaxone

80-100mg/Kg/dia até dose de 4 gramas ao dia

12/12 horas

 

         No caso da meningite tuberculosa o tratamento recomendado é com a combinação de isoniazida rifampicina pirazinamida (e etambutol até que esta hipótese tenha sido adequadamente afastada. A recomendação do Ministério da Saúde em relação a dose da medicação é a seguinte:

 

Usando um comprimido com dose fixa de:

-rifampicina 150 mg

-isonizazida 75 mg

-pirazinamida 400 mg

-etambutol 275 mg

 

As doses conforme peso são:

20-35 Kgs: 2 cps

36 a 50 kg: 3 cps

51 Kgs ou mais: 4 cps

 

        Este tratamento dura dois meses, em sua fase intensiva e posteriormente mais sete meses em sua fase de manutenção, neste caso descontinuando a pirazinamida e o etambutol. As recomendações do Ministério da Saúde são de associar glicorticoides ao tratamento com prednisona 1-2 mg/kg por quatro semanas, em casos mais graves pode-se utilizar a dexametasona 0,3-0,4 mg/kg ao dia, após quatro semanas continuar o tratamento por mais quatro semanas com redução progressiva da dose de glicocorticoide. Existe controvérsia da indicação de corticoterapia em adultos.

 

O uso de corticoesteroides está particularmente indicado em:

-Pacientes com HIC

-Paralisia de pares cranianos ou outras evidências de espessamento de meninges basilares como hidrocefalia

-Sinais de aracnoidite: como quadros de algia torácica ou lombosacral ou em exames de neuroimagem

 

       Nos casos suspeitos de encefalite herpética deve ser introduzido aciclovir até o resultado do PCR para herpes no líquor. A dose recomendada é de 10 mg/Kg EV a cada oito horas, por 14-21 dias. O uso por 21 dias é defendido pela maioria dos autores, pois evita a recorrência da infecção. Deve-se ter cuidado em relação à função renal. Além do tratamento específico, deve-se tratar o edema cerebral com corticosteroides (dexametasona 12 ou 16 mg/dia), que diminui a reação inflamatória do parênquima cerebral. O uso de anticonvulsivantes (fenitoína por via parenteral, iniciar com dose de ataque de 15 a 20 mg/Kg, e, a seguir, dose de manutenção de 100 mg a cada oito horas) é recomendado pela literatura.

 

          O tratamento das meningites virais é apenas sintomático. Nos casos em que a resposta inflamatória é intensa e/ ou o processo é arrastado, ou que exista hipertensão intracraniana, alguns autores consideram o uso de corticosteroides.

 

          A meningite criptocócica pode ser difícil de tratar particularmente em pacientes infectados pelo HIV. O tratamento começa, em geral, com anfotericina B isolada ou combinada a flucitosina, mas observa-se alta taxa de fracasso e de recidiva. Os triazólicos, como fluconazol, são úteis na prevenção de recidiva, e também podem ser adequados como terapia de primeira linha nos casos brandos, o tempo mínimo de tratamento é duas semanas.

Em crianças menores de dois meses é recomendado repetir a punção lombar,  em tratamento de meningites agudas. Em outras situações em geral não é recomendado repetir a punção liquórica exceto nas seguintes situações:

-Ausência de melhora após 48 horas de terapia antibiótica apropriada.

-Resistência a antibióticos usualmente  utilizados para tratar meningite no antibiograma inicialmente.

-Persistência de febre após oito dias de tratamento, sem outra explicação.

 

 Quimioprofilaxia das meningites bacterianas

         A quimioprofilaxia para meningite meningocóccica está indicada para contactantes que compartilham o mesmo domicílio do doente ou, no caso de domicílios coletivos, para aqueles que ficam em local próximo ou no mesmo alojamento, e para aqueles que tiveram contato prolongado com o caso-índice em ambiente fechado. Também está indicada para profissionais de saúde que tenham participado de manobras de reanimação cardiorrespiratória ou aspiração de secreções sem proteção em pacientes com menos de 24 horas de tratamento específico. Recomenda-se rifampicina 600mg VO de 12 em 12h durante dois dias ou ciprofloxacina 500mg VO em dose única.

        No caso das meningites por H.influenzar, a quimioprofilaxia está indicada para os contatos intradomiciliares, inclusive adultos, somente em situações em que, além do caso-índice, houver na mesma residência outra criança com idade inferior a quatro anos. O mesmo critério é adotado no caso de domicílios coletivos para aqueles que compartilham o mesmo alojamento. Em casos de creche ou pré-escola, onde existam comunicantes íntimos do caso-índice com idade inferior a dois anos e diante da ocorrência de um segundo caso confirmado, indica-se a profilaxia para todos os contatos íntimos, inclusive adultos. Recomenda-se rifampi­ci­na 20mg/kg até a dose máxima de 600mg/dia durante quatro dias.

 

Referências

Machado LR, Gomes HR. Processos Infecciosos do Sistema Nervoso. IN: Nitrini R, Bacheschi LA (eds). A Neurologia que todo médico deve saber. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2003: 205-234.

 

The Sanford guide to antimicrobial theraphy 2005

 

Guia de utilização de antimicrobianos e recomendações para prevenção de infecções hospitalares-CCIH- Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 2008

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