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Marca-passo Modos e Nomenclatura

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 11/03/2015

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1. Introdução

Quando o diagnóstico de uma bradicardia ou bloqueio atrioventricular é feito, está envolvido neste momento, para muitos casos, a decisão de uso de marca-passo (MP) definitivo. Sendo assim, é fundamental definir o modo adequado para o caso, e esta escolha depende de uma série de fatores. Por exemplo, um MP exclusivamente atrial não é apropriado para bloqueio atrioventricular, sendo um MP bicâmara mais apropriado nesses casos.

Existe uma classificação em código que foi criada para facilitar o uso e o entendimento dos modos de MP, que podem ser atriais, ventriculares ou bicamerais, com ou sem resposta induzida pela frequência cardíaca.

 

2. Nomenclatura de Marca-passo

O modo de funcionamento dos marca-passos é definido segundo uma nomenclatura de cinco letras (Tabela 1):

I – define a câmara estimulada pelo MP – átrio (A), ventrículo (V) ou ambas (D);

II – define a câmara detectada pelo MP – átrio (A), ventrículo (V) ou ambas (D), e também há a possibilidade de não haver câmara sentida (O), um modo onde o MP conduz em uma frequência definida ignorando qualquer ritmo intrínseco do paciente;

III – como o MP responde quando sente um evento – um evento pode inibir o MP (I), um evento pode estimular o MP (T), um evento sentido nos átrios pode inibir o disparo atrial mas estimular o ventrículo (D), algo só possível em MP bicâmara, ou não há resposta a evento (O);

IV – indica se há ou não modulação da frequência cardíaca segundo a atividade física do paciente (isso é feito por sensores que medem saturação de oxigênio, volume-minuto na ventilação, saturação de O2, intervalo Qt) – o MP pode ajustar a frequência cardíaca (R), ou não (O);

V – normalmente omitida e indica se há mais de um local de estimulação dentro da mesma câmara (multisite) – multisite no átrio (A), multisite no ventrículo (V), multisite em MP bicâmara (D), ou ausência de multisite (O).

         A maior parte dos pacientes é manipulada com um destes três tipos de MP: AAI, VVI (uma câmara) ou DDD (duas câmaras), com ou sem modulação de frequência cardíaca (R). Caso apareçam apenas três ou quatro letras significa que as últimas foram omitidas porque não existem na função daquele MP.

 

Tabela 1 – Nomenclatura para Marca-passo

Posição

I

II

III

IV

V

Categoria

Câmara

Estimulada

Câmara

Sentida

Resposta

ao Evento

Modulação

da Frequência Cardíaca

Estimulação Multisite

 

A=átrio

A=átrio

I=inibe MP

R=modula FC

A=átrio

 

V=ventrículo

V=ventrículo

T=ativa MP

O=nenhum

V=ventrículo

 

D=dupla: A+V

D=dupla: A+V

D=duplo: I+T

 

D=dupla: A+V

 

O=nenhum

O=nenhum

O=nenhum

 

O=nenhum

  

3. Modos de Marca-passo

Ao selecionar o modo de marca-passo deve-se levar em conta a condição do paciente, seus diagnósticos, a capacidade de se exercitar, a resposta cronotrópica ao exercício e o ritmo de base. Na tabela 2 podemos verificar alguns tipos de modo de marca-passo.

 

Tabela 2 – Tipos de Marca-passo

 

Codificação

Significado

VOO

Marca-passo ventricular assíncrono; sem nenhuma função de controle adaptativo de frequência cardíaca ou antitaquiarritmia.

VVI

Marca-passo ventricular de “demanda”, sem nenhuma função de controle adaptativo de frequência cardíaca ou antitaquiarritmia.

DVI

Marcaca-passo atrioventricular sequencial multiprogramável; sem função de controle adaptativo de frequência cardíaca.

DDD

Marcaca-passo de dupla câmara “fisiológico” multiprogramável; sem nenhuma função de controle adaptativo de frequência cardíaca ou antitaquiarritmia.

DDI

Marca-passo DDI multiprogramável (estimulação e detecção de dupla câmara, mas sem estimulação sincrônica atrioventricular); sem nenhuma função de controle adaptativo de frequência cardíaca ou antitaquicardia.

VVIR

Marca-passo VVI com frequência adaptativa com intervalo de escape controlado de forma adaptativa por uma ou mais variáveis

DDDR

Marca-passo DDD programável com intervalo de escape controlado de forma adaptativa por uma ou mais variáveis

 

Marca-passos de uma câmara (Figura1)

a) VVI ou VVIR (o ventrículo é estimulado, o ventrículo é sentido e a atividade do marca-passo é inibida quando este sente a atividade ventricular normal) – é o mais comum dos modos de marca-passo, muito usado para evitar que ocorram bradiarritmias ou até mesmo períodos de assistolia. A maioria dos dispositivos atuais é capaz de atuar em modo VVIR, que é um modo que tem grande indicação na fibrilação atrial com baixa resposta ventricular. A desvantagem é que não consegue manter a sincronia atrioventricular, podendo levar à Síndrome do Marca-passo (veja adiante), sendo essas as suas contraindicações (necessidade de sincronia atrioventricular e a síndrome do marca-passo). O modo R é vantajoso em pacientes com problemas cronotrópicos que precisam de compensação de frequência cardíaca no exercício.

b) AAI ou AAIR (o átrio é estimulado, o átrio é sentido e a atividade do marca-passo é inibida quando este sente a atividade atrial normal) – atualmente são pouco usados, mais reservados a pacientes com disfunção do nó sinusal, mas sem alterações na condução atrioventricular. O modo R é vantajoso em pacientes com problemas cronotrópicos que precisam de compensação de frequência cardíaca no exercício. A desvantagem é que não protegem o paciente de possíveis bloqueios atrioventriculares caso estes se desenvolvam, tornando-se contraindicados nessas situações.

 

Figura 1: marca-passos de uma câmara. Linha superior: AAI. Linha inferior: VVI

 

 

Marca-passos de duas câmaras

a) DDD ou DDDR – mais fisiológico que os marca-passos de uma câmara, é o que melhor estabelece sincronia atrioventricular, pois permite que ocorram quatro ritmos no paciente (Figura 2): ritmo sinusal; atividade atrial de marca-passo com condução atrioventricular normal e formação de QRS nativo; atividade atrial normal com alteração na condução AV e atividade ventricular de marca-passo; atividade de marca-passo atrial e ventricular. É muito bom para pacientes com nó sinusal normal e alteração da condução AV, pacientes com hipersensibilidade do seio carotídeo, mas sua melhor indicação é para pacientes que têm disfunção do nó sinusal associada a bloqueio atrioventricular, ou para aqueles que tenham desenvolvido a Síndrome do Marca-passo. É contraindicado em pacientes com taquiarritmias atriais, pois isso torna impossível a adequada captação da atividade atrial.

 

Figura 2: Marca-passo modo DDD: (A) batimentos sinusais, (B) atividade atrial de marca-passo e ventricular normal, (C) atividade de marca-passo atrial e ventricular, (D) atividade atrial normal e ventricular de marca-passo.

 

A

D

B

C

 

b) DDI ou DDIR – no modo de estimulação DDI, há a detecção e o estímulo atrial, e detecção e estímulo ventricular; no entanto, o marca-passo não vai controlar a atividade atrial intrínseca. Quando for detectado um ritmo atrial, o marca-passo vai inibir o estímulo atrial e ventricular, permitindo assim que uma condução natural do estímulo para o ventrículo. Se um bloqueio atrioventricular se desenvolver, a estimulação do ventrículo irá ocorrer a uma velocidade programada, mas não será sincronizado com o átrio. Existem poucas vantagens no uso desses modos, que podem ser úteis para o paciente com taquiarritmia atrial. No entanto, esta vantagem ficou obsoleta já que praticamente todos os dispositivos de dupla câmara agora têm capacidade de mudança de modo.

 

4. Escolha do Marca-passo

 

A escolha do marca-passo (Figura 3) envolve basicamente as vantagens e desvantagens discutidas anteriormente para os três principais tipos de marca-passo usados: VVI(R) em pacientes com arritmia atrial e baixa resposta ventricular, AAI(R) em pacientes com disfunção do nó sinusal exclusivamente, e DDD(R) em pacientes com necessidade de sincronia AV.

 

Figura 3: Algoritmo para escolha do marca-passo (adaptado de McGoon in Hayes, DL. Modes of cardiac pacing: nomenclature e selection.)

 

Bradicardia

Sintomática ou paciente de risco

Não

Sem Indicação

Não

DDDR

Sim

Necessário sincronismo AV ?

Sim

Há competência cronotrópica no nó Sinusal?

Sim

Precisa de modulação da FC ?

Precisa de modulação da FC ?

Precisa de modulação da FC ?

Sim

AAIR

AAI

VVI

VVIR

DDD

Há condução AV em FC > 150bpm?

Não

Não

Não

Sim

Não

Sim

Sim

Não

 

Lembrar que o modo DDD (bem como o modo AAI) é mais fisiológico por permitir sincronia atrioventricular, apresentando as seguintes vantagens em relação ao modo VVI: melhora da pressão arterial, do débito cardíaco e da preservação do fluxo coronário, menor chance de síndrome do marca-passo, menor incidência de insuficiência cardíaca e dilatação do átrio esquerdo, menor incidência de fibrilação atrial (e outras taquiarritmias), e menor incidência de eventos embólicos consequentemente. Entretanto, vários estudos e metanálise que compararam modos mais fisiológicos com VVI não conseguiram demonstrar maior sobrevida.

Para pacientes idosos em uso de marca-passo observa-se melhora em desfechos de mortalidade quando estes apresentam apenas disfunção do nó sinusal, fato que não é observado quando há bloqueio atrioventricular, sendo que não há diferença entre uso de marca-passo de uma ou duas câmaras na população de idosos com disfunção do nó sinusal. Em termos de preferência, os pacientes relatam maior conforto com o uso de marca-passos fisiológicos.

As principais situações e respectivas recomendações quanto ao uso dos diferentes modos de marca-passo definitivo são as que se seguem:

VVI: fibrilação atrial com bradicardia sintomática em paciente cronotropicamente competente;

VVIR: arritmias atriais fixas (fibrilação atrial ou flutter) com bradicardia sintomática em paciente cronotropicamente incompetente;

AAI: bradicardia sintomática resultante de disfunção do nó sinusal no paciente cronotropicamente competente e com condução atrioventricular normal;

AAIR: bradicardia sintomática resultante de disfunção do nó sinusal no paciente cronotropicamente incompetente e com condução atrioventricular normal;

DVI: modo obsoleto;

VDD (modo normalmente usado com apenas 1 eletrodo, pois se um sistema com dois eletrodos é implantado é preferível usar o modo DDD): bloqueio atrioventricular congênito; bloqueio atrioventricular com nó sinusal normal;

DDI: necessidade de marca-passo de duas câmaras na presença de taquicardia supraventricular paroxística em paciente cronotropicamente competente;

DDIR: bloqueio atrioventricular e disfunção do nó sinusal no paciente cronotropicamente incompetente com taquicardia supraventricular paroxística significativa;

DDD: bloqueio atrioventricular e disfunção do nó sinusal no paciente cronotropicamente competente; necessidade de sincronia atrioventricular para maximizar débito cardíaco em pacientes ativos e cronotropicamente competentes; em pacientes com antecedente de síndrome do marca-passo;

DDDR: bloqueio atrioventricular e disfunção do nó sinusal em pacientes cronotropicamente incompetentes.

 

5. Síndrome do Marca-passo

A Síndrome do Marca-passo é um fenômeno associado com a perda de sincronismo atrioventricular devido ao uso de marca-passos VVI. Ocorre perda hemodinâmica sem  problemas com o funcionamento do marca-passo, ocorrendo sintomas de baixo débito cardíaco por perda da contribuição atrial na sístole ventricular, pois o átrio passa a contrair contra uma válvula atrioventricular fechada, levando a um reflexo vasodepressor. O paciente apresenta queixa de síncope, pré-síncope, dispneia e outros sintomas relacionados com insuficiência cardíaca, tendo ao exame físico achados de hipotensão, edema periférico, crepitação pulmonar e sopros regurgitativos em focos mitral e tricúspide. O tratamento é a troca do marca-passo por um de duas câmaras.

                    

6. Implantação do Marca-passo Definitivo

Os marca-passos definitivos são implantados na maior parte das vezes por especialistas em centros de hemodinâmica, com uso de fluoroscopia (Figura 4). São compostos de geradores eletrônicos dotados de bateria de lítio (que tem meia-vida de 5 a 10 anos) e seus eletrodos, que atualmente são em sua maioria bipolares.

Alguns cuidados devem ser tomados para a colocação do marca-passo. Preferencialmente, o paciente deve estar estável, sem nenhuma intercorrência clínica em tratamento. Em relação a pacientes usando anticoagulação oral, não há evidência de que seja absolutamente necessário descontinuar a medicação. Exames como mamografia e qualquer ressonância nuclear magnética devem ser preferencialmente feitos antes da colocação do marca-passo. O procedimento é feito sob sedação e com profilaxia antibiótica, apesar de não haver uma recomendação fixa em relação a este último quesito.

O gerador do MP é implantado no subcutâneo, 2 a 3 cm abaixo da clavícula (geralmente à esquerda, mas também pode ser colocado à direita em pacientes canhotos, com dificuldade de acesso venoso à esquerda ou que passarão por cirurgias em hemitórax esquerdo como, por exemplo, uma mastectomia). O eletrodo é passado através de acesso vascular através da técnica de Seldinger preferencialmente em veia subclávia, sendo que parte fica tunelizada no subcutâneo. O procedimento é seguro, sendo que a taxa de complicações graves (morte, IAM, AVC, necessidade de toracotomia) é de 0,1%. Logo após a passagem é realizada radiografia de tórax para controle da posição do eletrodo e para descartar pequenos pneumotórax. Para evitar deslocamento acidental do eletrodo, o paciente deve manter o membro superior ipsilateral restrito por até 24 horas e não tomar banho por pelo menos 48 horas, além de evitar esforços por pelo menos uma semana.

 

Complicações esperadas:

Hematoma, dor ou infecção no sítio de implante;

Deslocamento, quebra ou infecção do eletrodo;

Síndrome do “dedilhador” (paciente quebra ou desloca o eletrodo por ficar manipulando o gerador embaixo da pele).

 

Para funcionar corretamente o MP deve ser capaz de captar a atividade elétrica cardíaca de forma clara. Fontes que geram energia eletromagnética são capazes de interferir com esta função do marca-passo, levando a inibição de sua atividade, trocando o modo do MP para assíncrono e mudando outras funções. Fontes caseiras como forno de micro-ondas e controles remotos são seguros para os usuários de MP. Em compensação, exames de RNM são contraindicados aos pacientes, e procedimentos que envolvem eletocauterização fazem com que o MP tenha que passar por reprogramação.

        

Figura 4: Marca-passo de duas câmaras implantado.

 

        

7. Referências

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