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Faringite

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 22/09/2015

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A faringite é definida pelo desconforto ou pela dor  na garganta e pode ocorrer devido às causas infecciosas e não infecciosas. A faringite é uma das razões mais comuns para visitas de adultos e crianças ao médico. Cerca de 15 milhões de atendimentos ambulatoriais foram atribuídos à faringite em 2007 nos Estados Unidos. Dor de garganta é ainda responsável por aproximadamente 1% a 2% de todas as visitas ao consultório médico e 6% de todas as visitas aos pediatras e médicos de família. Apesar de apenas 5-15% dos casos de faringite serem secundárias ao estreptococo, que é a principal causa bacteriana, cerca de dois terços dos pacientes com esta queixa acabam recebendo antibióticos para seu tratamento.

 

Etiologia e fatores de risco

As causas de faringite podem ser infecciosas e incluem vírus respiratórios como o rinovírus e o adenovírus, além do coronavírus, influenza, parainfluenza e vírus sincicial respiratório, outros vírus importantes incluem  o Ebstein-Barr, Coxsackie, HIV primário e Herpes simples. Dentre as etiologias bacterianas, as principais são os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, mas podem ser citados ainda o Arcanobacterium (Corynebacterium) haemolyticum, Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae, Chlamyda pneumoniae, Tularemia, Mycoplasma pneumoniae e Fusobacterium necrophorum. As causas não infecciosas incluem alergia e fatores ambientais, principalmente.

Os fatores de risco para faringite variam com a causa subjacente. Fatores de risco para causas não infecciosas de faringite incluem principalmente tabagismo (ou exposição à fumaça de segunda mão) e uma história de rinite alérgica. Variabilidade sazonal também é comum em  causas alérgicas e muitas causas infecciosas, tais como vírus respiratórios e os estreptococos do grupo A beta-hemolítico, que são mais comuns no inverno e no início da primavera. Já que estas infecções são comumente transmissíveis, contato próximo com alguém que tem uma dor de garganta ou o frio também aumenta o risco para faringite. Outras causas, como a Neisseria gonorrhoeae e o HIV têm fatores de risco comportamentais bem descritos (por exemplo, atividade sexual).

 

Manifestações clínicas

A queixa principal é desconforto ou dor na garganta, principalmente ao engolir, febre é frequente principalmente em pacientes com faringite estreptocóccica, mas pode ocorrer em outras etiologias. Os pacientes podem ainda se queixar de mal-estar e cefaleia, além de edema em região cervical por aumento de linfonodos e dor em região cervical anterior.

As infecções virais têm quadro que muitas vezes se sobrepõe com quadros bacterianos, mas sintomas respiratórios como congestão nasal, coriza, rouquidão e sinais de rinosinusite são mais frequentes nestes pacientes. Alguns vírus podem ter sinais característicos adicionais e sintomas, em particular os vírus Ebstein-Barr (linfadenopatia generalizada e esplenomegalia), adenovírus (conjuntivite e linfadenopatia pré-auricular), e Herpes simples (gengivoestomatite).

A faringite bacteriana é mais comumente causada pelo Streptococcus pyogenes e é responsável por 5% a 15% dos casos em adultos e 20%  a 30% em crianças. Afeta principalmente as crianças de 5 a 15 anos de idade (idade de pico, 7-8 anos), e a prevalência é maior no inverno e início da primavera em climas temperados. O Streptoccos pyogens deve ser o principal agente avaliado em pacientes com faringite, por sua frequência e complicações não supurativas, como a febre reumática aguda e a glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda e supurativas (por exemplo, abscesso periamigdaliano e retrofaríngeo, linfadenite cervical, sinusite, otite média). O início imediato da terapia antibiótica para faringite é associado com a redução do tempo de sintomas, interrupção da transmissão interpessoal,   prevenção da IRA e complicações supurativas. Outros patógenos incluem estreptococos do grupo C e do grupo G.

Embora a faringite possa ser causada por uma ampla variedade de agentes patogênicos, já que  estes são muitos difíceis de diagnosticar,  ou os agentes etiológicos não necessitam de tratamento, ou são autolimitados, sem sequelas significativas. Por isso, não são necessários testes de laboratório adicional ou tratamento empírico. No entanto, certos agentes, tais como HIV e o Corynebacterium diphteriae, devem ser considerados nos pacientes específicos com os fatores de risco.

A infecção primária pelo HIV pode não ter sinais ou sintomas clínicos antes da soroconversão, a maioria desenvolve uma síndrome retroviral aguda. Os sintomas geralmente começam 1-5 semanas depois que o vírus é contraído e persistem durante duas semanas, em média,  embora possam continuar por oito semanas ou mais. Febre e fadiga são os sintomas mais comuns; e faringite é relatada em mais de 70% dos pacientes. A síndrome retroviral aguda pode ser confundida com mononucleose infecciosa, embora a primeira seja mais susceptível de ser associada com faringite não exsudativa. A manutenção de um elevado índice de suspeição para o HIV, especialmente em pacientes com fatores de risco como a atividade sexual de alto risco ou uso de drogas intravenosas, é particularmente importante durante a fase aguda porque a soroconversão pode não ter ocorrido e a sorologia ser negativa, neste caso o diagnóstico pode ser feito apenas com a detecção do RNA vírus do HIV ou pela pesquisa do antígeno p24.

A difteria, por sua vez, é uma doença infecciosa que pode causar risco de vida, causada por C. diphtheriae, a doença é rara hoje devido à vacinação universal. A difteria como doença secundária à C. ulcerans tem sido relatada em vários países desenvolvidos, incluindo partes dos Estados Unidos, mas é rara em humanos. A difteria cursa com um exsudato grosso, cinza na faringe. Esta pseudomembrana pode ser limitada às amígdalas, ou, se grave, pode estender-se para a faringe, a laringe e a traqueia resultando em edema importante de pescoço e de obstrução das vias aéreas.A Imunidade à C. diphtheriae diminui com a idade, mais de 90% das crianças em idade escolar têm imunidade em comparação com 30% dos adultos com idades entre 60-69 anos. A difteria deve ser suspeitada com base em motivos clínicos, especialmente se o paciente tem fatores de risco epidemiológicos, tais como vacinação incompleta e viajar para, ou a exposição a indivíduos de, uma região endêmica.

Na avaliação dos pacientes com faringite, deve-se principalmente verificar a possibilidade de infecção pelo streptococo beta hemolítico do grupo A. As características desta etiologia são as seguintes:

 

-Início súbito de dor de garganta;

-Idade 5-15 anos;

-Febre;

-Dor de cabeça;

-Petéquias em palato;

-Náuseas, vômitos, dor abdominal;

-Exsudato tonsilar;

-Adenite cervical anterior.

 

A faringite estreptocóccica ocorre principalmente no inverno e no início da primavera. A erupção escarlatiniforme pode ser associada às características fortemente sugestivas de faringite viral, a saber:

 

-Conjuntivite;

-Coriza;

-Tosse;

-Diarreia;

-Rouquidão;

-Exantema viral;

-Estomatite ulcerativa leve.

 

 Características sugestivas de uma doença grave ou sequelas de faringite:

 

-Disfagia;

-Estridor;

-Babação;

-Disfonia;

-Edema cervical significativo;

-Desconforto respiratório;

-Faringe pseudomembrana;

-Instabilidade hemodinâmica;

-Risco comportamental para HIV (por exemplo, uso de drogas, sexo anal);

 -Múltiplos parceiros sexuais;

-Viajantes;

-Falta de imunização para difteria .

 

Outros organismos causadores de faringite dignos de comentários incluem o Fusobacterium necrophorum,  que é o patógeno causador mais comum da doença Lemierre, uma infecção do espaço parafaríngeo que leva à tromboflebite séptica da veia jugular interna com bacteremia e nódulos pulmonares metastáticos.

A doença de Lemierre pode ser complicada por septicemia; complicações intracranianas operatórias, abscesso e erosão da artéria carótida, o que pode ser fatal. A doença de Lemierre é frequentemente suspeita com base em dados clínicos em um paciente toxemiado; no entanto, vários relatórios europeus recentes também sugerem um possível papel causal de F. necrophorum em faringites complicadas em pacientes obstétricos.

A doença de Lemierre também pode ser causada por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA-CA) da comunidade. Como a terapia de primeira linha para F. necrophorum (ou seja, ampicilina-sulbactam) não trata a infecção por agentes meticilino-resistentes, a antibioticoterapia empírica para estes pacientes deve considerar a adição de medicações para este tipo de infecção.

Embora a maioria dos casos de faringite resultem de infecção, muitos processos não infecciosos podem levar à irritação faríngea. Essas causas são geralmente identificadas por uma história cuidadosa e exame físico. Uma história de tabagismo e ar umidificado pode associar-se com faringite não infecciosa, assim como trauma faríngeo,  lesões inalatórias e ingestão de substâncias cáusticas, tais como produtos químicos ou fumaça, ou de trauma penetrante direto, e estes doentes podem apresentar-se com estado geral comprometido e com achados adicionais de pneumonite ou comprometimento das vias aéreas. Disfagia e sensação de corpo estranho deve levar em consideração estes diagnósticos.

A IDSA sugere que o uso de um sistema de pontuação clínica pode reduzir testes e tratamento desnecessário por identificação de pacientes com risco muito baixo para esta infecção. Centor e colegas desenvolveram um sistema de pontuação para avaliação de adultos com suspeita de faringite. Em 2004, McIsaac e colaboradores modificaram estes critérios para incluir idade, o que  expandiu a aplicabilidade do sistema para a infância, assim como para os adultos. Há fortes evidências de que os adultos com 0-1 critério são considerados de suficientemente baixo risco para a faringite estreptocóccia e não requerem avaliação adicional ou tratamento. A IDSA e o American College of Physicians concordam que adultos com 2-3 critérios devem ser avaliados para faringite estreptocóccica com um teste para antígeno de rápida detecção ou cultura de garganta. No entanto, as diretrizes para gestão de pacientes com 4 critérios diferem entre as sociedades profissionais. Embora a ACP recomende considerar o tratamento empírico em adultos com 4 critérios, isto não é recomendado pela IDSA ou pela American Heart Association (AHA). Os critérios de Centor são citados na tabela abaixo.

 

Tabela: Critérios de Centor para faringite estreptocóccia

Exsudatos tonsilares

Adenopatia cervical dolorosa

História de febre

Ausência de tosse

 

O critério de McIsaac acrescenta a seguinte pontuação por idade:

 

-3-14 anos: 1 ponto;

-15-44 anos: 0 ponto;

-45 anos ou mais: -1 ponto.

 

Exames complementares

Na grande maioria dos casos, não existe necessidade de exames diagnósticos para avaliar faringite. Em pacientes, particularmente crianças, em que o estreptococo está sendo suspeito como etiologia, pode-se realizar testes diagnósticos, que são indicados conforme as características clínicas e epidemiológicas, conforme já discutido. Testes não costumam ser necessários para documentar agentes virais respiratórios no cenário ambulatorial porque a conduta é raramente modificada, com a exceção do vírus influenza, que pode necessitar de tratamento antiviral principalmente nas circunstâncias de epidemias de infuenza com maior morbidade e mortalidade como a pelo p-H1N1 de 2009.

A pesquisa de antígeno com teste rápido é altamente específica (95%) em comparação com a cultura da garganta e tem resultados rapidamente disponíveis permitindo a decisão de tratar. Como os resultados falso-positivos são raros, o teste permite decisões terapêuticas confiáveis para serem feitas em poucos minutos. No entanto, eles estão limitados por sensibilidade relativamente pobre (70%-90%), em comparação com a cultura da garganta. Portanto, porque os resultados falso-negativos ocorrem, a IDSA recomenda que as crianças com um teste negativo com alta probabilidade de faringite estreptocóccica deve fazer uma cultura de garganta para confirmar a ausência de estreptococo na faringe. A incidência de faringite estreptocóccia em adultos é mais baixa do que em  crianças e o risco para febre reumática é excepcionalmente baixo em adultos, a cultura de garganta em adultos não é recomendada de rotina.

A cultura da garganta é o padrão-ouro para a detecção da presença de estreptococo no trato respiratório superior confirmando o diagnóstico de faringite aguda. A acurácia diagnóstica é reduzida quando o espécime não é obtido das tonsilas. A sensibilidade de uma única cultura de garganta é de 90% a 95% e a especificidade é > 95%. Apesar de um atraso de até 48 horas para confirmar o diagnóstico, o início do tratamento até nove dias após o início dos sintomas ainda é suficiente para terapia antibótica,  evitar febre reumática e outras complicações da faringite estreptocóccica.

faringite estreptocóccica é uma doença autolimitada; sem tratamento, febre e outros sintomas geralmente desaparecem dentro de alguns dias. Quando os pacientes são prescritos com antibióticos adequados para faringite, melhora substancial dentro de 24-48 horas do início da terapêutica é esperada, cerca de 18-24 horas mais rapidamente do que sem terapia. Quando os sintomas de um paciente persistirem para além desse período, há várias explicações possíveis, dentre elas: o fato de o  paciente poder ter desenvolvido uma complicação supurativa limitadora da resposta à terapia antibiótica, tal como um abscesso peritonsilar ou retrofaríngeo ou adenite supurativa podendo requerer intervenção cirúrgica; neste caso, exames de imagem como tomografia de região cervical podem auxiliar no manejo dos pacientes.

Ao contrário das crianças, pacientes adultos com uma pesquisa rápida de antígeno na garganta não precisam de uma cultura de garganta de rotina.

Um estudo com 787 crianças e adultos com idade entre 3-69 anos em uma clínica de medicina de família no Canadá avaliou várias abordagens para o diagnóstico de faringite por estreptococo. O uso seletivo de pesquisa de antígeno rápido e culturas de garganta baseado nos critérios da IDSA e o tratamento das pessoas com resultados positivos reduziu o uso desnecessário de antibióticos. Empiricamente tratar adultos com base em sintomas sem testes de confirmação com antígeno ou cultura resultou em 44% dos pacientes adultos desnecessariamente tratados com antibióticos. Em crianças, uma cultura de garganta inicial ou cultura de acompanhamento para confirmar os resultados de uma pesquisa de antígeno foi altamente sensível (99%) e específica (100%).

 

Complicaçôes

As complicações supurativas da faringite estreptocóccica resultam da disseminação da infecção para estruturas contíguas, e elas incluem abscesso peritonsillar e retrofaríngeo. Entre as complicações não supurativas, a febre reumática e glomerulonefrite são as mais temidas e mediadas imunologicamente. A febre reumática se manifesta em média de 2-3 semanas após o início da faringite estreptocócccia.

A frequência com que a febre reumática e a glomerulonefrite difusa aguda ocorrem após faringite estreptocóccia é afetada por diversas variáveis. Além disso, o potencial reumatogênico e nefritogênico entre sorotipos de estreptococos varia significativamente, primariamente porque as diferenças nos fatores de  virulência, tais como M entre as cepas é significativa.

Ainda é importante na avaliação descartar diagnósticos potencialmente perigosos que incluem:

 

-Epiglotite: costuma cursar com odinifagia e estridor e desconforto respiratório;

-Abscesso peritonsilar: quadro de dor severa e alterações da voz, além de edema da região cervical;

-Infecções submandibulares: em geral apresentam febre, calafrios e rigidez cervical, frequentemente com inacapacidade para falar;

-Infecções retrofaríngeas: pode ocorrer por trauma distante e infecções à distância, dificuldade em engolir e respirar podem ser indicativos do quadro.

 

Tratamento

Com raras exceções, a faringite é autolimitada e se resolve sem tratamento. No entanto, diferentemente da maioria das outras, menos comuns, as causas de faringite estão ligadas a fortes evidências de que a terapia com antibióticos para faringite estreptocóccica diminui tempo de sintomas e complicações. Quando a terapia antibiótica adequada é dada para o período de tempo necessário para erradicar o estreptococo da faringe, o paciente se beneficia de uma reduzida duração dos sintomas e diminuição de transmissão da doenças.

Esta complicação é evitável se um antibiótico apropriado é iniciado dentro de novedias após o início dos sintomas.

Artrite reativa pós-estreptocócica é uma entidade distinta da febre reumática. Ao contrário da febre reumática, a artrite é a única manifestação, ocorre mais cedo após faringite estreptocóccia, e a sua resposta à aspirina ou outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (A é muito menos dramática do que a observada na artrite associada com a febre reumática). A glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) ocorre geralmente 10-14 dias após a infecção estreptocóccica e caracteriza-se por hematúria, proteinúria, azotemia e hipertensão. Ao contrário da febre reumática, pode ocorrer após infecções tanto por faringite estreptocóccica como infecções de pele pelo mesmo agente, e não é prevenível com o tratamento antibiótico apropriado.

A febre reumática afeta quase 20 milhões de pessoas em todo o mundo. Cada ano, cerca de 233.000 pessoas morrem de complicações da febre reumática, e é a principal causa de mortes cardíacas relacionadas mundialmente em pacientes com menos de 50 anos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 500.000 pessoas a cada ano adquirem febre reumática, portanto a sua prevenção com o tratamento adequado da faringite estreptocóccica em crianças é de suma importância.

As opções antibióticas para faringite pelo estreptococo incluem penicilina V oral, amoxacilina oral, cefalosporinas, como a cefalexina ou cefadroxil, clindamicina e macrolídeos como a claritromicina.

As recomendações da IDSA e outras associações enfatizam que a penicilina V administrada por via oral, durante dez dias, ou penicilina benzatina G dado como uma única injeção intramuscular, representam a opção de tratamento recomendada para a maioria dos pacientes.

Devido a sua relativa longa meia-vida, a amoxicilina administrada uma vez por dia durante dez dias é uma alternativa aceitável por via oral que proporciona facilidade de administração em comparação com a penicilina V. Em casos de alergia à penicilina, evidência de alta qualidade apoia o uso de cefalexina  e cefadroxil como substitutos aceitáveis em pessoas sem um tipo de reação 1 de hipersensibilidade à penicilina. Existe ainda moderada evidência para utilização de clindamicina,  azitromicina, ou claritromicina. Com a exceção de azitromicina, a qual pode ser dada uma vez por dia durante cinco dias, todas as opções de antibióticos orais requerem dez dias de administração para completamente erradicar o estreptococo da garganta.

Fortes evidências de vários estudos de alta qualidade suportam os benefícios de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), como o ibuprofeno, na redução da febre e dor entre crianças e adultos com faringite. Embora não tão eficazes como AINEs, o acetaminofeno também tem sido demonstrado como  é um analgésico eficaz em doentes com faringite. Embora a aspirina também seja eficaz para reduzir a dor em adultos com infecção respiratória superior, é evidente que deve ser evitado em crianças, devido ao risco para a síndrome de Reye. Uma variedade de agentes tópicos, tais como pastilhas, lavagens e sprays pode fornecer alívio sintomático temporário na faringite aguda, mas as pastilhas devem ser evitadas em crianças, pois elas podem causar asfixia. Gargarejo com água salgada também pode fornecer alívio, embora este não tenha sido bem estudado.

Apesar de vários estudos sugerirem que os corticosteroides sistêmicos diminuem a duração e a gravidade dos sinais e sintomas em faringite estreptocóccica, a evidência de benefício é limitada.

Em pacientes com episódios repetidos de faringite estreptocócica, a amigdalectomia é uma opção frequentemente considerada pelos pacientes adultos e para crianças com infecções. No entanto, este procedimento não é sem morbidade e muito raramente é associado com mortes.

Embora amigdalectomia tenha claro um benefício em alguns pacientes com respiração anormal durante o sono e comorbidades associadas, amigdalectomia feita exclusivamente para faringite recorrente fornece apenas benefício de duração relativamente curto para uma pequena fração dos pacientes. De acordo com recomendações da IDSA, a tonsilectomia pode ser considerada no paciente sem uma explicação alternativa para frequente recidiva da faringite e cujos episódios não diminuem em frequência ao longo do tempo.

Um estudo controlado randomizado foi realizado em 187 crianças com severa recorrência de faringite por estreptococo. As crianças receberam ou amigdalectomia/adenoamigdalectomia ou manejo não-cirúrgico e foram acompanhadas  durante três anos. Embora o grupo cirúrgico tivesse  menos recorrências de faringite após dois anos, nenhuma diferença significativa foi observada no ano 3, e crianças do grupo não-cirúrgico também tiveram redução tanto na frequência quanto na  severidade das infecções ao longo do tempo. Os investidores fizeram um estudo semelhante em 328 crianças que foram moderadamente afetadas com recorrência faringite estreptocóccica e que demonstraram resultados semelhantes. Nestes estudos, as complicações relacionadas à cirurgia ocorreram em 14% e 8% dos pacientes, respectivamente. Recomendações definitivas do benefício da amigdalectomia para faringite recorrente não podem ser realizadas neste momento.

 

Referências

Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med 2011; 364:648.

 

Kociolek E et al. In the clinic: Pharyngitis. Annals of internal med setember 2012.

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