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dislipidemia

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/08/2016

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A aterosclerose pode ser definida por uma afecção de artérias de grande e médio calibre caracterizada pela presença de lesões com aspectos de placas ou ateromas, a arterioloesclerose é esta afecção nas arteríolas e é a lesão típica da hipertensão arterial. Uma das primeiras lesões associadas com a dislipidemia são as placas gordurosas que são formações planas amareladas sem repercussão clínica na parede dos vasos. Essas lesões podem evoluir para a formação das chamadas placas fibrolípidicas que são formações elevadas na superfície da camada íntima da artéria que pode se associar com complicações como fissuras, trombose e roturas, calcificação e necrose, podem ser estáveis ou instáveis.

Os principais lípides de importância clínica são ácidos graxos (AG), triglicérides (TG), fosfolípides (PL) e colesterol (C). No entanto, diferem entre si na estrutura química.

As lipoproteínas apresentam a função de transporte dos lípides do local de síntese ao de utilização. As lipoproteínas apresentam as seguintes funções:

 

1- Formação de membranas celulares;

2- Síntese de ácidos biliares;

3- Substrato para esteroidogênese;

4- Precursor da formação de vitamina D;

5- Produção e armazenamento de energia.

 

Destes, dos lípides merecem destaque os TG, que têm o papel fisiológico de reserva de energia, e o C, que é um componente da membrana celular e participa da síntese de ácidos biliares e de hormônios esteroides.

Como são moléculas hidrofóbicas, associam-se a determinadas proteínas (apoproteínas), formando complexos lipídicos solúveis, podendo assim ser transportados no plasma, divididos de acordo com sua densidade, característica conferida pela quantidade de apoproteínas e de TG, em:

 

Quilomícrons;

VLDL (very low density lipoprotein);

IDL (intermediate density lipoprotein);

LDL (low density lipoprotein);

HDL (high density lipoprotein).

 

Os mais comuns tipos de dislipidemias são a hipercolesterolemia isolada ou em associação com hipertrigliceridemia e hipertrigliceridemia com o HDL baixo, devido às doenças que causam dislipidemias secundárias que são muito frequentes na população, diabetes mellitus e síndrome metabólica. A classificação de Fredrikson é importante para entender os padrões das dislipidemias familiares, apesar de menos utilizada atualmente. Também é importante saber que a avaliação a beira do leito pode sugerir o diagnóstico em algumas dislipidemias onde a aparência do plasma é característica. A tabela abaixo sumariza os padrões de lipoproteínas encontradas em eletroforese.

 

tipo

Lipoproteínas plasmáticas predominantemente elevadas

Lipídeo plasmático predominantemente elevado

Aparência do plasma após refrigeração

Exemplo

I

Quilomícrons

Triglicérides

Sobrenadante cremoso

Deficiência de LPL

IIa

LDL

Colesterol

Claro

Hiperlipidemia familial

IIb

LDL e VLDL

Colesterol e triglicérides

Geralmente claro

Hiperlipidemia familial combinada

III

Remanescentes

Colesterol e triglicérides

Turvo

Disbetalipoproteinemia

IV

VLDL

Triglicérides

Turvo

Hipertrigliceridemia familial

V

Quilomícrons e VLDL

Triglicérides e colesterol

Sobrenadante cremoso e resto turvo

Deficiência de apo-CII

 

Uma discussão mais aprofundada das características das diferentes síndromes monogênicas que causam dislipidemia não é o nosso objetivo, mas a tabela abaixo discute as principais causas genéticas de dislipidemia.

 

 

Manifestações típicas

Doença

Gene mutante

Herança

Frequência estimada na população

Padrão de lipoproteínas

Xantomas

Pancreatites

Doença vascular prematura

Deficiência familial de LPL

LPL

Autossômica recessiva

1/106

I, V

Eruptivos

+

-

Deificiência familial de apoCII

apoCII

Autossômica recessiva

1/106

I, V

Eruptivos (raro)

+

-

Hipercolesterolemia familial

Receptor de LDL

Autossômica dominante

1/500 (heterozigoto)

1/106 (homozigoto)

IIa

Tendinosos; xantelasma;

Arco córneo lipídico

-

+

Defeito familial de apoB100

Apo-B

Autossômica dominante

1/1000

IIa

Tendinoso

-

+

Hiperlipoproteinemia familial tipo III

Apo-E

Autossômica recessiva

1/10000

III

Palmar; tuberoso

-

+

Hiperlipidemia familial combinada

Desconhecida

Autossômica dominante

1/100

IIa, IIb, IV (raramente V)

-

-

-

Hipertrigliceridemia familial

Desconhecida

Autossômica dominante

Incerta

IV (raramente V)

-

-

+ (?)

 

As diretrizes brasileiras de dislipidemia as dividem  em:

 

-Hipercolesterolemia isolada: LDL-c > 160 mg/dl;

-Hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada de triglicérides com valores acima de 150 mg/dl;

-Hiperlipidemia mista: valores aumentados de ambos LDL-c e triglicérides;

-HDL colesterol baixo: valores de HDL-c < 40 mg/dl em homens e 50 mg/dl em mulheres.

    

Metabolismo das lipoproteínas e colesterol

A gordura ingerida pela alimentação atinge o trato gastrointestinal nesse local após sofrer ativação pelos sais biliares, as lipases pancreáticas transformam estas em quilomícrons, que chegam ao sistema linfático e através do ducto torácico chegam à circulação, dentro da circulação os quilomícrons sofrem a ação da lipase lipoproteíca e se transformam em remanescentes de quilomícrons que são captados pelo fígado.

 

 

 

Figura 1

QM: quilomícrons

QM-R: Remanescentes de quilomícrons

 

Dentro do fígado ocorre a produção do colesterol, que depende nesse processo da enzima Hidroximetil-Glutaril-Coenzima a, que tem sua função limitada pelas estatinas, esse processo está especificado na figura abaixo.

 

 

 

Figura 2

 

Após a formação do colesterol, este é liberado na circulação na forma de VLDL, que é metabolizada em IDL e depois sofre ação da lípase hepática, sendo recapturada pelo fígado ou transformada em LDL colesterol, que pode ser novamente captada pelo fígado ou é captada pelas células periféricas.

A parte final do metabolismo endógeno do colesterol é o transporte reverso do colesterol, que é feito pelo HDL colesterol mediado pela enzima lecitina-acetiltransferase, que permite retirada do colesterol pelas partículas HDL, posteriormente através da enzima CTEP este é enviado para o fígado para nova metabolização, por esse motivo níveis baixos de HDL colesterol estão associados com doença cardiovascular. 

 

Diagnóstico Diferencial das Dislipidemias

Algumas características das dislipidemias são dependentes do tipo de dislipidemia que o paciente apresenta, pacientes com aumento de colesterol LDL podem apresentar xantelasma e xantomas tendinosos, já os xantomas eruptivos são mais comuns nas grandes hipertrigliceridemias e a lipemia retinal em pacientes com hiperquilomicronemia. A tabela abaixo sumariza as principais causas de dislipidemia.

 

 

aumenta Colesterol

aumenta Colesterol e TG

aumenta TG

Primária

Hipercolesterolemia familiar

Defeito familiar apo-B100

Hipercolesterolemia poligênica

Hiperlipidemia familiar combinada

Disbetalipoproteinemia

Hipertrigliceridemia familiar

Deficiência de LPL

Deficiência de Apo-CII

Hipertrigliceridemia esporádica

Secundária

Hipotireoidismo

Síndrome Nefrótica

Hipotireoidismo

Síndrome Nefrótica

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

Hiperlipidemia alcoólica

Terapia estrogênica

Adaptado de Williams Textbook of Endocrinology.

 

Causas Secundárias de Dislipidemia

Doenças Endócrinas

-Diabetes mellitus: hipertrigliceridemia ou hipertrigliceridemia com hipercolesterolemia. Existe aumento da produção de VLDL e redução do catabolismo de VLDL.

-Hipotireoidismo: hipercolesterolemia. Diminuição da depuração do LDL.

-Terapia com estrógeno: hipertrigliceridemia. Aumenta a produção de VLDL.

-Terapia com glicocorticoide: hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia. Aumenta a produção de VLDL e conversão a LDL.

-Hipoptuitarismo: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Aumenta a produção de VLDL e conversão a LDL.

-Acromegalia: hipertrigliceridemia. Aumenta a produção de VLDL.

-Anorexia nervosa: hipercolesterolemia. Diminuição da excreção biliar de colesterol e ácidos biliares.

-Lipodistrofia: hipertrigliceridemia. Aumenta produção de VLDL.

 

Não Endócrinas

-Álcool: hipertrigliceridemia. Aumenta a produção de VLDL.

-Uremia: hipertrigliceridemia. Diminuição da depuração de VLDL.

-Obstrução biliar ou colestase: elevação de Lipoproteína X. Extravasamento do colesterol biliar e fosfolípide na circulação.

-Hepatite: hipertrigliceridemia. Diminuição da lecitin-cholesterol-acyl-transferase (LCAT)

-Lúpus eritematoso sistêmico: hipertrigliceridemia. Anticorpos ligam à heparina e, portanto diminuem a atividade da lípase lipoproteica.

-Gamopatia monoclonal: hipercolesterolemia, hipetrigliceridemia. Anticorpos ligam-se às lipoproteínas e interferem com o catabolismo.

 

Outras causas secundárias incluem uremia, lipodistrofia, porfiria, hepatite e diversos medicamentos (diuréticos, betabloqueadores, corticoesteroides, cicloscoporina, entre outros).

Os pacientes com doença coronariana conhecida (DAC, incluindo infarto do miocárdio, angina e revascularização coronária prévia), outra doença cardiovascular (DCV) incluindo a doença carotídea sintomática da artéria, doença vascular periférica, aneurisma da aorta abdominal, ou combinações de fatores de risco que resultam em um risco de eventos cardiovasculares de mais do que 20 por cento em dez anos claramente se beneficiam de tratamento com uma estatina. Os pacientes sem DCV conhecida têm risco geralmente muito mais baixo. Como tal, a abordagem de tratamento vai depender de uma determinação do risco de DCV global, tal como o potencial de redução do risco absoluto com o tratamento para a hipercolesterolemia será geralmente menor do que para os pacientes com doença cardiovascular estabelecida.

 

Manejo dos Pacientes

É razoável a recomendação  de que todos os pacientes com níveis elevados de LDL-C realizem modificações de estilo de vida, como a perda de peso em pacientes com excesso de peso, o exercício aeróbico e uma dieta saudável. Um estudo britânico demonstrou em mais de 2.500 adultos uma dieta apropriada conseguiu em 60% dos pacientes obter uma redução média no peso corporal de 1,8 %, que foi associada com 5 a 7 % de redução no colesterol total sérico e LDL-C. Em pacientes ocasionais com dietas inapropriadas, uma marcada mudança na dieta pode reduzir o LDL-C em até 30 por cento. Os benefícios da redução do LDL-C podem ser evidentes dentro de 6 a 12 meses. A resposta individual a uma dieta pobre em colesterol depende de muitos fatores; alguns deles genéticos, já que aumento do índice de massa corporal está associado com menor resposta à mudança dietética. Os pacientes que são encaminhados para um nutricionista podem ter maior sucesso no curto prazo, com redução do LDL-C em comparação com os pacientes que recebem aconselhamento dietético por clínicos, embora a aderência de longo prazo com terapia dietética seja inadequada para os dois grupos.

Apesar destes benefícios no LDL-C, há evidências limitadas de que modificações no estilo de vida melhoram os desfechos cardiovasculares. No estudo MRFIT com 12.866 homens de alto risco, uma intervenção que incluiu aconselhamento dietético para reduzir os níveis de colesterol não reduziu significativamente a mortalidade cardiovascular de todas as causas de mortalidade. No entanto, as diferenças nos níveis de colesterol total alcançado entre os grupos (geralmente 5 a 10 mg / dL) foram provavelmente demasiado pequenas para esperar efeitos significativos sobre a mortalidade. Recomendações específicas de dieta para redução de lípides são controversas, mas a tabela abaixo sugere uma dieta apropriada com objetivo de redução de lípides.

 

Nutriente

Recomendação

Gordura saturada

<7% total calorias

Gordura poli-insaturada

Até 10% total calorias

Gordura monoinsaturada

Até 20% total calorias

Gordura total

25 – 35% total calorias

Carboidrato

50 – 60% total calorias

Fibra

20 – 30g/d

Proteína

~ 15% total calorias

Colesterol

< 200mg/dia

Total de calorias

Deve proporcionar equilíbrio entre ingestão e gasto de energia, a fim de manter o peso desejado/ prevenir ganho de peso.

 

A ingestão de álcool e a mortalidade DCV relacionam-se entre si formando uma curva em U ou em J.  O consumo moderado, definido como um drinque/ dia para mulheres e dois para homens está associado com redução do risco cardiovascular, consumos maiores aumentam o risco principalmente de acidente vascular cerebral. A perda de peso, por sua vez, além de melhorar o perfil lipídico, tem grande influência nos demais fatores de risco cardiovasculares envolvidos com o excesso de peso, como hipertensão e diabetes.  Uma redução no peso de 5 a 10% reduz o colesterol total em até 18%, TG em até 44%, LDL-C em até 22% e aumenta os níveis de HDL-C em até 27%. Hoje a perda de peso entra na base da chamada pirâmide alimentar como uma das mais importantes medidas preventivas quanto ao risco cardiovascular. A inatividade física contribui substancialmente com os fatores de risco cardiovasculares lipídicos e não lipídicos.  Os níveis de HDL-C aumentam proporcionalmente com o nível de gasto energético.  Os níveis de triglicérides também sofrem uma diminuição importante, principalmente nos pacientes que apresentam altos níveis iniciais deste.

Vários estudos examinaram os efeitos da terapia farmacológica para redução de lípides na doença cardiovascular (DCV). A maioria dos estudos comparou  uma dose fixa de um único agente farmacológico com placebo, com ambos os grupos que receberam aconselhamento básico de vida limitado. Não há estudos até à data que avaliaram os efeitos sobre eventos cardiovasculares de qualquer medicamento em combinação com estatinas ou tratamento para objetivos específicos de LDL-C.

Quando é necessário um agente farmacológico para o tratamento de prevenção primária, uma estatina é o medicamento preferido. Se uma estatina não é tolerada ou uma determinada meta de LDL-C não é alcançada com uma estatina isoladamente, a maioria dos autores não sugere mais administrar ou adicionar um medicamento para redução de lipídios que não seja a estatina.

Os estudos iniciais de redução de lípides na prevenção primária com outros medicamentos, que não as estatinas, mostraram um aumento preocupante da mortalidade não cardiovascular, particularmente na prevenção primária, onde o benefício absoluto de qualquer terapia pode ser bastante pequeno. Os inibidores da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 ou inibidores da PCSK9 não foram adequadamente avaliados na prevenção primária em pacientes sem hipercolesterolemia familiar. Os seus efeitos na prevenção secundária sugerem que eles podem reduzir desfechos CV em um grau similar como é vista com a terapia com estatina.

Em contraste com os resultados observados com outros agentes hipolipidémicos, um número de estudos demonstrou  benefício em baixar o colesterol sérico com estatinas em doentes sem evidência clínica de doença cardiovascular, ou seja, na prevenção primária. Podemos citar entre esses estudos:

 

O estudo WOSCOPS mostrou que a redução do colesterol com pravastatina reduziu tanto o número de infartos do miocárdio não fatais e mortalidade por DCV em homens de meia-idade com uma concentração sérica de LDL-C acima de 155 mg / dL. Houve uma redução de 22 por cento estatisticamente significativa limítrofe em todas as causas de mortalidade. No seguimento de longo prazo descobriram que esses benefícios foram mantidos e a redução da mortalidade aumentou mais de 5 a 10 anos. O estudo AFCAPS / TexCAPS, por sua vez,  mostrou que a lovastatina reduziu a incidência de um primeiro evento coronário principal (angina instável, infarto do miocárdio fatal e não fatal e morte súbita cardíaca) em homens e mulheres de baixo risco sem evidência clínica de DCV e LDL-C, perto da média para a população em geral (150 mg / dL  faixa de 130-190 mg / dL). Esses pacientes também apresentaram níveis de HDL-colesterol que estavam abaixo da média para a idade. Para cada 1.000 homens e mulheres tratados com lovastatina por cinco anos, 19 grandes eventos coronarianos, 12 infartos do miocárdio e 17 revascularizações coronarianas poderiam ser evitadas. Nenhum efeito foi observado na mortalidade por todas as causas.

Resultados semelhantes foram observados no estudo ASCOT-LLA, que estudou atorvastatina (10 mg) em homens e mulheres com níveis relativamente normais de colesterol sérico, mas com hipertensão e pelo menos três fatores de risco cardiovascular adicionais, no entanto, houve uma tendência para uma redução da mortalidade geral. No estudo JUPITER, a rosuvastatina em dose de 20 mg por dia em homens adultos saudáveis e mulheres com níveis de proteína C-reativa elevados e os níveis de LDL-C abaixo de 130 mg / dL encontraram uma redução acentuada no desfecho primário de primeiro grande evento cardiovascular e para todas as causas de doença. O benefício era menor do que na prevenção secundária, mas maior do que o benefício do tratamento da hipertensão leve.

As decisões sobre o tratamento com estatinas para dislipidemia eram baseadas em níveis de LDL-c combinados com a presença de fatores de risco cardiovascular. Os estudos sugerem, entretanto que a terapia com as estatinas pode diminuir o risco cardiovascular relativo em cerca de 20 a 30 por cento, independentemente do colesterol LDL de base.  As estatinas não foram bem estudadas em pacientes com níveis muito baixos de LDL-C (por exemplo, abaixo de 70 mg / dl), mas seria de se esperar muito pouco desses pacientes, que teriam benefício com a terapia com estatina.

O risco cardiovascular dos pacientes deve ser calculado utilizando modelos de riscos apropriados, tais como o escore de risco de Framingham para homens e mulheres. Os pacientes e médicos podem, então, decidir se uma redução do risco relativo de 20 a 30 por cento traduz-se numa redução do risco absoluto grande o suficiente para valer a pena o custo e potenciais efeitos colaterais da terapia com estatinas. Uma calculadora que permite verificar o risco cardiovascular baseado nas escalas de Framingham está disponível online. Um resumo da classificação de risco de Framinghan pode ser visto sequencialmente nas tabelas abaixo:

 

 

Figura 3

  

 

Figura 4

 

As estatinas são contraindicadas na gestação. Como os benefícios na prevenção primária podem ser pequenos, mesmo uma baixa taxa de efeitos colaterais poderia superar os potenciais benefícios em um grupo de baixo risco como os pacientes jovens. Se a terapia com estatina está sendo contemplada para a prevenção primária em adultos na faixa dos 20 e 30 anos, os médicos  devem discutir cuidadosamente a falta de boas evidências sobre a segurança em longo prazo antes de iniciar a terapia.

A decisão de tratar a dislipidemia em um adulto mais velho é altamente individualizada, baseada tanto em idade cronológica e idade fisiológica. Um paciente com uma vida útil limitada por uma doença concomitante grave não é provavelmente um candidato para a terapia medicamentosa. Por outro lado, a um adulto mais velho de outra maneira saudável não deve ser negado tratamento medicamentoso simplesmente com base na idade isoladamente.

Para prevenção primária, caso decidido tratar com estatinas para levar a uma redução de 20 a 30 por cento do risco de DAC, o ideal é utilizar as doses empregadas em estudos clínicos. Em pacientes com níveis de colesterol mais elevados, essa abordagem irá frequentemente levar a um tratamento semelhante ao que seria realizado em comparação com uma meta de LDL-c como alvo; em pacientes com níveis de LDL-C de base baixa que sejam considerados candidatos adequados para a terapia por causa de outros fatores de risco, isso vai tipicamente levar a doses mais altas de estatinas do que seria recomendado nas diretrizes com base nas metas lipídicas. As doses de estatina utilizadas nos estudos de prevenção primária incluem, caso decidido realizar terapia com estatina de baixa a moderada intensidade,  40 mg de pravastatina; lovastatina 20 a 40 mg; atorvastatina 10 mg e de alta intensidade, rosuvastatina de 20 mg. Não há estudos comparando diretamente os efeitos da intensidade baixa à moderada com terapia de estatina de alta intensidade para a prevenção primária.

Apesar dos níveis de colesterol serem abandonados como indicações do início da terapia com estatina,as diretrizes da American Heart Association recomendam para prevenção primária em pacientes com LDL-c acima de 190 mg/dl  iniciar tratamento com estatinas. Essas mesmas diretrizes recomendam que pacientes com LDL-c > 190 mg/dl ou triglicérides > 500 mg/dl têm indicação de pesquisa de causas secundárias de dislipidemia.

Quando é feita a decisão de tratar, sugere-se o tratamento em pacientes com LDL-c > 190 mg/dl com dose de alta intensidade de estatina e em outros pacientes com LDL-c entre 50-189 mg/dl para prevenção primária pode-se iniciar com uma dose moderada de uma estatina (por exemplo, 40 mg de lovastatina, pravastatina ou sinvastatina, 20 mg de atorvastatina, ou 5 a 10 mg de rosuvastatina).

Os efeitos colaterais das estatinas e sua monitorização variam pouco entre as estatinas. Medir a resposta de LDL-C pode ser útil na determinação de  os pacientes serem  aderentes ao tratamento. Quando a aderência é desejável, o LDL-C pode razoavelmente ser medido seis semanas após o início da terapia com estatina e a cada 6 a 12 meses depois, ou como a situação clínica. Quando é feita uma decisão de tratamento utilizando a estratégia discutida aqui, não existe necessidade particular para medir os perfis lipídicos para verificar a resposta à terapia, uma vez que não se sugere a intensificação do regime para um determinado nível de resposta LDL-C.

 

As diretrizes brasileiras usam uma abordagem diferente. Em primeiro lugar os pacientes são estratificados em relação ao seu risco cardiovascular. Temos os critérios de alto risco de eventos cardiovasculares, que são os seguintes:

 -Doença aterosclerótica arterial coronária, cerebrovascular ou obstrutiva periférica, com manifestações clínicas (eventos CV);

-Ateroclerose na forma subclínica, significativa, documentada por metodologia diagnóstica;

-Procedimentos de revascularização arterial;

-Diabetes mellitus tip.os 1 e 2;

-Doença renal crônica;

-Hipercolesterolemia familiar (HF).

 

Depois são utilizados os escores de risco global, que conceituam o risco cardiovascular em dez anos, que definem os pacientes como:

 

-Baixo risco: Risco < 5% em homens e mulheres;

-Risco intermediário: Risco entre 5-10% em mulheres e 5-20% em homens;

-Alto risco: Riscos > 10% em mulheres e 20% em homens.

 

A estratificação final de risco nos pacientes é realizada da seguinte maneira:

 

1-Baixo risco: pacientes com baixo risco no escore global;

2-Risco intermediário: pacientes com escore global intermediário ou escore baixo com antecedente familiar de morte cardiovascular prematura;

3-Alto risco: se presente algum dos fatores de alto risco cardiovascular ou alto escore global,ou escore global intermediário com um fator agravante (História familiar de doença arterial coronariana prematura com parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos, Critérios de síndrome metabólica, albuminúria >30 µg/min, Hipertrofia ventricular esquerda, Proteína C reativa de alta sensibilidade > 2 mg/l, Espessura íntima-média de carótidas > 1,00, Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo; - Índice tornozelo-braquial (ITB) < 0,9).

 

 

Os objetivos são especificados na tabela abaixo:

 

Objetivos no tratamento da dislipidemia pelas diretrizes brasileiras

 

Risco

Meta Primária

Meta Secundária

Alto

LDL-c< 70 mg/dl

Colesterol não LDL < 100

Intermediário

LDL-c< 100 mg/dl

Colesterol não LDL < 130

Baixo

Meta individualizada

Meta individualizada

 

 

Para pacientes intolerantes às estatinas, o tratamento com outras drogas hipolipemiantes poderia ser uma opção, mas estudos têm demonstrado um preocupante aumento da mortalidade cardiovascular. Ainda assim, as recomendações das diretrizes da AHA sugerem considerar uma segunda medicação, embora essa recomendação não seja realizada por outros autores.

Em pacientes que não toleram estatinas, não se sugere a administração de outra medicação hipolipemiante, que não a estatina para a prevenção primária, ou seja, nenhuma terapia de redução de lípides deve ser administrada em pacientes com intolerância a estatinas. Outras potenciais intervenções incluem a modificação de estilo de vida e, em pacientes de alto risco, terapia antiplaquetária. Nos pacientes de maior risco (risco de eventos de aproximadamente 20 por cento ou mais de dez anos), se a miopatia por estatina  for cuidadosamente avaliada e a terapia com estatina não for possível o tratamento com um inibidor da PCSK9 é uma opção.

Em pacientes que não atingem um determinado objetivo do LDL-C em terapia com estatina sozinha, não se sugere a adição de um medicamento hipolipemiante não estatina para a prevenção primária, ou seja, o paciente deve ser mantido na terapia com estatina. Até que haja uma melhor evidência de longo prazo da segurança dos inibidores da PCSK9, não se devem adicionar esses agentes para a terapia com estatinas na prevenção primária.

O American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) especificamente recomenda que em adultos com idades entre 40 a 75 anos sem doença conhecida cardiovascular (DCV) e LDL-C entre 70 mg / dL e 189 mg / dL a indicação do tratamento seja realizado com base no cálculo do risco usando a calculadora do ACC / AHA

Em pessoas sem diabetes a recomendação da AHA sugere tratar os pacientes com risco de DCV em 10 anos >=7.5 por cento com terapia com estatina de moderada a alta intensidade. É Razoável oferecer o tratamento com terapia de estatina com intensidade moderada a aqueles com um risco de DCV em dez anos estimado entre 5,0 e 7,5 por cento. Nos pacientes com DM a recomendação é realizar a terapia com estatinas de potência pelo menos moderada. A terapia de alta intensidade é considerada razoável naqueles pacientes com um risco estimado de DCV em dez anos >=7.5%. Além disso, para adultos com uma LDL-C >=190 mg / dL a diretriz do ACC / AHA recomenda tratamento com a terapia com estatina de alta intensidade e consideração da utilização de drogas que não estatina para reduzir ainda mais o LDL-C.

 

Prevenção Secundária

Os pacientes com doença cardiovascular conhecida (DCV) são de alto risco para novos eventos cardiovasculares. O tratamento em tais pacientes, assim como em outros pacientes que se sabe terem um risco semelhante de eventos cardiovasculares (CV). Na prevenção secundária, as estatinas têm reduzido eventos cardiovasculares e mortalidade por qualquer causa. Estudos com alguns outros agentes hipolipemiantes (niacina, colestiramina, gemfibrozil) também mostraram reduções nos eventos cardiovasculares em pacientes não tratados com estatinas.

Os pacientes com doença cardiovascular conhecida (CV) ou com risco semelhante devem ser tratados com a terapia com estatina, quando tolerada.  Os pacientes com doença coronariana conhecida (DAC, incluindo infarto do miocárdio, angina e revascularização coronária prévia), outra doença cardiovascular (DCV, incluindo acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório e doença arterial periférica), ou combinações de fatores de risco que resultam em um risco em dez anos maior do que 20 por cento, claramente se beneficiam do tratamento com uma estatina e, talvez, com certos outros agentes, tais como a niacina ou os fibratos que reduzem baixa colesterol lipoproteína de densidade (LDL-C), se uma estatina não puder ser utilizada.

Embora algumas diretrizes considerem todos os pacientes com diabetes mellitus (DM) como tendo um risco de eventos cardiovasculares semelhantes aos doentes com DAC, isso nem sempre é real. Problemas que podem afetar o risco com DM incluem a idade do paciente, sexo, outros fatores de risco CV, duração do DM e se o paciente tem DM tipo 1 ou tipo 2. Por esse motivo, é preferível calcular riscos específicos do paciente, em vez de considerar todos os pacientes  apenas com DM como necessitando de tratamento para a prevenção secundária, particularmente em pacientes com menos de 60 anos de idade sem múltiplos fatores de risco cardiovasculares. Uma regra que pode ser utilizada em pacientes com DM é considerar esses pacientes como tendo o equivalente de doença cardiovascular quando:

 

-Homens com mais de 40 anos de idade com DM tipo 2 e de qualquer outro fator de risco para doença coronariana, ou mais de 50 anos, com ou sem outros fatores de risco de DAC.

-Mulheres com mais de 45 anos com DM tipo 2 e qualquer outro fator de risco de DAC, ou mais de 55 anos de idade, com ou sem outros fatores de risco de CHD.

-Homens ou mulheres de qualquer idade que tenham tido DM (tipo 1 ou tipo 2) por mais de 20 anos se eles têm outro fator de risco ou mais de 25 anos, sem outro fator de risco.

-Os pacientes com doença cardíaca coronária, com ou sem hiperlipidemia [4,5].

-Os homens com hiperlipidemia, mas sem DAC conhecida.

-Os homens com hipertensão e múltiplos fatores de risco cardíaco, mas sem hiperlipidemia.

-Homens e mulheres com média total e colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) níveis e sem DAC conhecida.

 

As estatinas são a única classe de medicamentos com melhora na mortalidade global em prevenção primária e secundária; acompanhamento de um ensaio clínico de niacina sugeriram alguns benefícios de mortalidade na prevenção secundária. Na prevenção secundária, os agentes pró-proteína convertase subtilisina Kexin 9 anticorpos (PCSK9-ABS) melhoram desfechos cardiovasculares quando administrados com estatinas ou isoladamente.

Grandes estudos têm demonstrado que a redução de lípides é benéfica em pacientes com doença cardiovascular. Uma meta-análise de 34 estudos que analisou o uso de estatinas e outras terapias para reduzir os níveis de colesterol em aproximadamente 25.000 pacientes com doença coronariana descobriu que a terapia de redução do colesterol foi associada com uma redução de 13 por cento no risco de mortalidade, mas nenhuma mudança no número de mortes não cardiovasculares.

 

Resultados específicos de alguns dos estudos das estatinas para prevenção secundária incluem:

-O Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) de pacientes com hiperlipidemia (níveis de colesterol total de base no plasma entre 212 e 309 mg / dl descobriram que a terapia com sinvastatina comparada ao placebo em 5,4 anos resultou em reduções estatisticamente significativas na mortalidade total (8 versus 12 por cento), os principais eventos coronarianos (19 versus 28 por cento), mortes por DCC (redução de 42 por cento), procedimentos de revascularização (RM ou angioplastia, redução de 37 por cento), e eventos cerebrovasculares fatais e não fatais (2,7 contra 4,3 por cento).

-O estudo CARE com níveis médios de colesterol (média de concentração sérica de colesterol total de 209 mg / dL [5,4 mmol / L]) com a pravastatina (40 mg antes de dormir) ou placebo. Em cinco anos, os benefícios com pravastatina em comparação com placebo incluíram reduções significativas na incidência combinada de morte por doença coronária e infarto do miocárdio não fatal (10,2 contra 13,2 por cento), a necessidade de revascularização (14,1 contra 18,8 por cento, p <0,001) e a frequência de acidente vascular cerebral (2,6 versus 3,8 por cento). Os benefícios eram mais aparentes entre as mulheres, pacientes idosos (idade superior a 60) e LDL-C acima de 125 mg / dL.

-Mais recentemente, o estudo HPS com 20.536 pacientes em uso de sinvastatina (40 mg / dia) ou placebo: 33 por cento tinham níveis basais de LDL-C <116 mg / dL, 25 por cento tinha um nível de 116 a 135 mg / dL, e 42 por cento tinham níveis > 135 mg / dl(Estudo de Proteção do Coração). Após uma média de acompanhamento de 5,5 anos, houve reduções significativas na mortalidade por qualquer causa (12,9 contra 14,7 por cento; com redução do risco relativo de 13 %). As mortes por doença cardíaca ou outras doenças vasculares (7,6 versus 9,1 por cento) e os principais eventos cardiovasculares (19,8 contra 25,2 por cento). A porcentagem de redução de eventos foi semelhante mesmo em pacientes com LDL-c  <116 mg / dl) e também foi semelhante em pacientes com uma linha de base LDL –c abaixo de 100 mg / dL.

 

O benefício em pacientes com concentrações mais baixas de LDL-C pode refletir ações de outros efeitos da estatina além dos hipolipemiantes. Além da redução de eventos clínicos, estudos angiográficos seriados demonstraram que a redução do colesterol pode retardar a progressão, e, em alguns casos, induzir a regressão de aterosclerose coronária.

Uma meta específica alvo de LDL-C em pacientes com doença coronariana ou equivalentes em tratamento para a prevenção secundária é controversa. A maior parte dos autores sugere:

 

-em pacientes com doenças cardiovasculares ou risco semelhante que podem tolerar a terapia com estatina, sugere-se o tratamento com uma dose intensiva de uma estatina (por exemplo, a atorvastatina de 40 a 80 mg; rosuvastatina de 20 a 40 mg) independente da concentração de LDL basal -C. A terapia de alta intensidade com estatina intensiva com, por exemplo, a atorvastatina 80 mg por dia reduz a mortalidade em pacientes com síndrome coronariana aguda e é recomendada como terapia inicial. Dado que o benefício ocorre mais precocemente do que quando seria normalmente obtida a primeira mensuração do colesterol sobre a terapia, recomendamos que os pacientes sejam iniciados em atorvastatina 80 mg por dia, em vez de titulação da dose ascendente no ambulatório. Além de usar tratamento com estatinas, o LDL-C pode ser avaliado em pacientes de risco habituais com DCV estável. A maioria dos autores recomenda que se o paciente não conseguir, pelo menos, uma redução de 50 por cento no LDL-C para um LDL-C abaixo de 100 mg / dL, pode-se considerar adicionar um segundo agente de diminuição do LDL.

 

Já em pacientes que iniciaram a terapia com um nível de LDL-C próximo ao objetivo e alcançado LDL-C abaixo de 70 mg / dL, mas não uma redução de 50 por cento no LDL-C em terapia com estatina máxima, não se deve adicionar uma segunda agente hipolipemiante.

Assim, sugere-se o início da terapia com estatina moderada em todos os pacientes com doença cardiovascular ou com risco semelhante. Se, em vez disso, a decisão é feita para atingir um determinado objetivo do LDL-C, a terapia não deve ser adiada se o alvo para o LDL-C baixando é improvável de ser alcançada no curto prazo por abordagens não farmacêuticas. A dose de estatina deve ser ajustada a cada quatro a seis semanas para atingir a meta. A terapia com estatinas para prevenção secundária deve ser iniciada o mais breve possível, sendo que em pacientes com infarto agudo do miocárdio deve ser iniciada ainda durante a hospitalização.

A relação custo-eficácia da redução do colesterol foi avaliada para a prevenção secundária. Esses estudos, publicados entre 1996 e 2001, mostraram que o tratamento com estatinas para prevenção secundária era rentável para a prevenção secundária. Em pacientes com DM e DCV que sejam considerados como apresentando risco semelhante ao de doentes com DCV tanto o estudo CARE e o HPS encontraram melhora significativa nos resultados com a terapia com estatinas, mesmo em valores abaixo de 116 mg / dL. Uma meta-análise de pacientes com diabetes em 14 estudos randomizados de estatinas (n = 18.686) também descobriu que os benefícios relativos apareceram sem relação com o LDL-C de base.

Em pacientes em que a terapia com estatina de alta intensidade falhar em reduzir o LDL-c em pelo menos 50% ou níveis abaixo de LDL-C de 100 mg/dl pode-se considerar a adição de um segundo agente para tratamento da dislipidemia. Em pacientes de muito alto risco, como com múltiplos fatores de risco cardiovascular mal controlados e com insuficiência coronariana aguda pode-se considerar o objetivo como redução dos níveis de LDL-c em pelo menos 50% e níveis de LDL-c abaixo de 70 mg/dl e nesse caso pode-se considerar também a adição de um segundo agente para dislipidemia.

A decisão de tratar a dislipidemia em um indivíduo mais velho é altamente individualizada, baseada tanto na idade cronológica quanto na fisiológica. Um paciente com uma vida útil limitada de uma doença concomitante provavelmente não é um candidato para a terapia medicamentosa. Por outro lado, um indivíduo mais velho saudável é um bom candidato para essa terapia apesar da sua idade. Existe ampla evidência apoiando o uso da terapia de redução de lípides para prevenção secundária em pacientes idosos com doença cardiovascular estabelecida que não tenham comorbidades limitante da vida.

Os pacientes com HDL-c têm indicação de terapia mais controversa. Alguns autores defendem o tratamento desses pacientes e o estudo VA-HIT mostrou benefício em diminuição de eventos cardiovascular, embora sem diminuição de mortalidade com o uso de fibratos. Os pacientes com um nível de HDL-C abaixo de 40 mg / dL podem ser considerados como tendo um nível de HDL-C baixo.

 

Hipertrigliceridemia

Nos pacientes com hipertrigliceridemia, o tratamento pode ser benéfico. Possíveis indicações para o tratamento da hipertrigliceridemia isolada incluem DAC evidente, uma forte história familiar de doença cardiovascular e múltiplos fatores de risco cardíaco. Além disso, os indivíduos com níveis muito elevados de triglicéridos (> 1000 mg / dL) podem se beneficiar de tratamento com o objetivo de reduzir o risco de pancreatite.

 

Outros Fatores que Podem Indicar Uso de Terapia Hipolipemiante

Os níveis de proteína C-reativa (PCR) parecem estar associados com resultados clínicos apropriados e um estudo em prevenção primária mostrou que pacientes com LDL-abaixo da meta, mas com  PCR aumentada apresentaram benefício com o uso de estatinas. Em pacientes com AVC as recomendações de tratamento são as mesmas que para prevenção secundária de DAC.

Pacientes com insuficiência cardíaca classe III-IV, por sua vez, não parecem obter benefícios significativos a partir de estatinas, mesmo quando têm causas isquêmicas de insuficiência cardíaca. O mesmo ocorre em pacientes com doença renal crônica terminal em hemodiálise, assim nesses pacientes iniciar ou descontinuar a terapia com estatina é uma decisão individualizada.

 

Considerações Específicas Sobre as Diferentes Medicações para Tratamento da Dislipidemia

As estatinas são as drogas mais comumente utilizadas no tratamento da dislipidemia. Elas estão entre as drogas mais potentes para reduzir o LDL-C, com reduções na gama de 20 a 60 por cento. Fluvastatina é um pouco menos potente com diminuição dos níveis de LDL-C por 20 a 25 por cento na dose máxima recomendada. A atorvastatina e a rosuvastatina são as estatinas mais potentes aprovadas nos Estados Unidos, a redução dos níveis de LDL-C em cerca de 60 por cento em doses de 80 e 40 mg / dia, respectivamente. Um benefício adicional de atorvastatina e rosuvastatina é a maior diminuição de triglicérides. Em pacientes que não toleram uma estatina por causa de miopatia, pode ser apropriado para tentar outra estatina, como a pravastatina que parece ter um menor risco de produzir miopatia ou tentar regimes de dosagem alternativos. Em pacientes de risco padrão que não toleram qualquer estatina e precisam ser tratados para a prevenção secundária, opções razoáveis incluem a utilização de sequestrantes do ácido biliar, fenofibrato, niacina e ezetimiba.

As diferentes estatinas são sumarizadas na tabela abaixo.

 

Tabela: Principais estatinas

 

 

Dose

Melhor administrar

Atorvastatina

10-80mg/dia

À noite

Sinvastatina

5-80mg/dia

À noite

Lovastatina

20-80mg/dia

Com alimentos

Pravastatina

10-80mg/dia

Ao deitar

Fluvastatina

20-80mg/dia

Ao deitar

Rosuvastatina

20-40 mg

Ao deitar

 

Equivalência > 5 mg rosuvastina = 10mg atorvastatina = 20mg sinvastatina = 40mg lovastatina/pravastatina =  80mg fluvastatina. São consideradas terapia intensiva com estatinas dose de rosuvastatina de 20-40 mg ou 40-80 mg de atorvastatina.

Os inibidores da PCSK9 foram estudados em um número relativamente pequeno de pacientes e com limitado seguimento; no entanto, parecem ser altamente eficazes. Como a experiência com esses agentes cresce, eles provavelmente  se tornarão opções importantes em mais pacientes com intolerância a estatinas ou nos que não atingiram a meta de LDL-C em terapia com estatina.

 

Inibidores da absorção de colesterol (ezetimibe)

O ezetimibe interfere na absorção do colesterol ao nível intestinal, diminuindo assim o aporte de colesterol ao fígado, com isso levando a uma diminuição do depósito hepático de colesterol, com um aumento do clearence sérico de colesterol (ocorre um aumento do catabolismo endógeno de colesterol). Quando usado como monoterapia reduz os níveis de LDL-C em 15 a 20%.  Pode ser usado em associação com estatinas, levando a um acréscimo de diminuição de LDL-C de até 14%. A associação com estatinas também mostrou um decréscimo dos níveis de Proteína C Reativa.

A grande indicação a medicação é em casos onde os níveis de redução do LDL-C estão suboótimos, principalmente quando se deseja evitar doses altas de estatinas, ou quando a dose máxima já foi atingida, sem que os níveis de LDL-C sejam satisfatórios.

A dose é 10mg, devendo ser tomado uma vez ao dia, com ou sem a refeição.

Efeitos adversos clinicamente significantes são incomuns, ocorrendo entre 1 a 10%.  Pode-se citar diarreia, dor abdominal, artralgia, lombalgia, fadiga, tosse, sinusite.  O uso em associação com estatinas pode levar a um aumento de transaminases um pouco maior do que com o uso isolado de estatinas. Quando usado em associação com estatinas, devem-se realizar provas de função hepática antes da introdução da droga.

 

Fibratos

Fibratos são as drogas de maior eficácia para pacientes com hipertrigliceridemia e baixos níveis de HDL-C. A eficácia da sua ação está relacionada com a magnitude dos níveis de TG.  No entanto, quanto maiores esses níveis, menor a probabilidade de se normalizarem com o tratamento com fibratos. São associados à redução dos níveis de triglicerídeos em 35 a 50% e elevam os níveis de HDL-C em 15 a 25%. Agem através da ativação do fator de transcrição nuclear PPAR-a, levando

- à diminuição da síntese da Apo CIII,

- ao aumento da atividade da lipase lipoproteica,

- ao aumento da transcrição da Apo AI e Apo AII,

- aoaumento da remoção hepática de LDL.

 

Desta forma, como via final dessas alterações, ocorre uma diminuição da trigliceridemia, diminuição do LDL-C, diminuição da colesterolemia e aumento do HDL-C.

As principais indicações para a terapia com fibratos são níveis de TG>1000mg/dl, disbetalipoproteinemia familiar e paciente com baixos níveis de HDL-C. Dentre as medicações disponíveis desse grupo citamos  gemfibrozil, bezafibrato, fenofibrato, etofibrato, ciprofibrato e clofibrato,fibratos disponíveis.  Esse último foi proscrito devido à associação encontrada com colangiocarcinoma e outros cânceres gastrointestinais. 

Gemfibrozil > efeito modesto em diminuir LDL-C em pacientes com hipercolesterolemia; pequeno efeito no LDL-C dos pacientes com hiperlipidemia mista; aumenta LDL-C em pacientes com hipertrigliciridemia pura.  Sua principal característica é sua capacidade em aumentar HDL-C em pacientes com altos níveis de TG, porém com pequenos aumentos em pacientes com níveis normais de TG e baixos de HDL-C.

Fenofibrato > efeito um pouco melhor na redução de LDL-C em relação ao genfibrozil.

A posologia dessas medicações é descrita na tabela abaixo.

        

Fibrato

Dose

Melhor administrar

Genfibrozil

600mg duas vezes ao dia*

30 min antes das refeições.

Bezafibrato

200mg três vezes ao dia**

400mg

Durante ou após as refeições.

À noite.

Fenofibrato

250mg dose única

À noite.

Fenofibrato micronizado

200mg dose única

À noite.

Ciprofibrato

100mg dose única

À noite, longe da refeição.

Etofibrato

500mg dose única

À noite, ao jantar.

*a dose pode ser diminuída para 900 mg antes do jantar caso os níveis de TG desejados sejam atingidos.

** em caso de sensibilidade gástrica iniciar com um comprimido e aumentar gradativamente para três. Caso os níveis de TG ideais sejam atingidos, pode-se diminuir para duas vezes ao dia.

 

As apresentações comerciais são as seguintes:

 

Fibrato

Apresentação

Genfibrozil

Lopid comp. 600 e 900mg

Bezafibrato

Cedur comp. 200mg

Cedur retard comp. 400mg

Fenofibrato

Lipanon retard comprimido 250mg

Lipidil cápsula 200mg

Ciprofibrato

Lipless comp. 100mg

Oroxadin comp. 100mg

Etofibrato

Tricerol comp.

 

São medicações geralmente bem toleradas.  Os efeitos mais relatados são distúrbios gastrointestinais.  Dor, fraqueza muscular, diminuição da libido, erupção cutânea e distúrbios do sono são outros efeitos relatados.  Além desses, os fibratos parecem estar envolvidos no aumento de cálculos biliares.

 

Ácido nicotínico

Age através da inibição hepática da produção de VLDL, leva a uma diminuição do LDL. Diminuindo a transformação de HDL em VLDL, aumenta assim os níveis de HDL, e diminuindo seu clearence também está associado à diminuição dos níveis séricos de plasminogênio. A medicação consegue uma diminuição dos níveis de LDL-C de 10 a 25%, de 25 a 30% dos níveis de TG, com um aumento de 15 a 35% dos níveis de HDL-C.

A medicação deve ser iniciada com 100mg duas vezes ao dia, aumentando-se gradualmente até a dose alvo tolerada (dose máxima de 1,5 a 2g, divididos em três vezes ao dia).  Administrar durante a refeição para diminuir os efeitos colaterais de flushing e náuseas. A administração prévia de aspirina também diminui a ocorrência desses efeitos. As apresentações comerciais incluem:

 

Olbetan – caps. 250mg

Niaspan    caps. 500mg, 750mg, 1000mg

Slo-niacin – caps. 250mg, 500mg, 750mg

Acido Nicotínico – comp. 50mg, 100mg, 250mg, 500mg

 

Os efeitos adversos são frequentes com essa medicação, não sendo a droga tolerada em até 10% dos pacientes.  Os mais comuns são os relacionados à mediação por prostaglandinas, como rash cutâneo, gastrointestinal, mialgia. Pode levar a uma piora do controle glicêmico, bem como a um aumento de homocisteína e de ácido úrico. É contraindicada na presença de doença hepática, úlcera péptica ativa, hipotensão severa e hemorragia arterial. Devem ser evitados em etilistas, pacientes com insuficiência coronariana, DM, doença renal, gota e história pregressa de doença hepática.

 

Outras drogas

Neomicina

Neomicina, na dose de 2g/dia, reduz os níveis de LDL-C e de Lp(a) em ~25%.  Age através da formação de um complexo insolúvel com os ácidos biliares (mecanismo de ação semelhante ao sequestrastes de ácidos biliares). 

 

Probucol

Essa droga reduz de maneira modesta os níveis de LDL-C, porém tem uma ação maior na redução dos níveis de HDL-C. Além disso, aumenta a resistência do LDL à oxidação, diminuindo a sua modificação em formas mais aterogênicas.

 

Ácidos Graxos Ômega-3 (óleos de peixe)

Agem pela inibição da síntese de VLDL e da apolipoproteína B, podem reduzir os níveis de TG em até 50%.  São indicados nos casos de hipertrigliceridemia refratária. São encontrados em cápsulas de 500 e 1000mg, com teor de ômega 3 de 30 a 50%.

 

Terapia de Reposição Hormonal (Estrogênica) – TRH

A TRH em mulheres pós-menopausadas proporciona um efeito benéfico no perfil lipídico, com redução de 15% no LDL-C , 20% no Lp(a), e aumento de 10 a 15% no HDL-C e de 24% nos TG.  Apesar do benefício cardiovascular teórico, este não foi confirmado no estudo Women´s Health Initiative, podendo até ser prejudicial, não sendo recomendada para esse propósito, nem para prevenção primária, nem para prevenção secundária, pois no estudo HERS também não foi associada a benefício.

 

Uso de aspirina

O estudo HOT sugeriu que existe benefício potencial com o uso de aspirina para prevenir eventos cardiovasculares. É recomendado pela US Task Force, seu uso quando risco de evento cardiovascular for maior que 6% em dez anos, já a AHA recomenda uso se risco de evento cardiovascular for maior que 10%, apesar disso apenas 14% das pessoas com um ou mais fatores de risco cardiovasculares estão em uso de AAS.

 

Outros fatores de risco para aterosclerose

 Lipoproteína A

Forma específica de LDL colesterol formado no extracelular, com interferência no processo de fibrinólise, devido à competição com o plasminogênio pelos receptores específicos, com diminuição da ativação e geração do plasminogênio na superfície do trombo. Essa lipoproteína ainda se liga aos macrófagos através de receptores de alta afinidade facilitando o depósito de colesterol nas placas ateroscleróticas.

 

Doença renal crônica

É recomendado por parte da literatura que a doença renal crônica seja considerada um equivalente de risco coronariano, pois uma análise de risco mostrou chance de eventos próxima a 20% em 2,8 anos.

 

Microalbuminúria

Vários estudos demonstraram aumento de risco cardiovascular nos pacientes com microalbuminúria positiva, acredita-se que reflita dano vascular, sendo marcador precoce de lesão endotelial.

 

Homocisteína

Associada com aumento de risco cardiovascular, tanto em estudos de caso-controle como estudos prospectivos, embora  pacientes que receberam terapia dirigida com vitamina B6 e B12 e ácido fólico contra a hiperhomocisteínemia não apresentaram benefício.

 

Terapia Anti-oxidante

Sabe-se que o LDL oxidado é associado com aumento de risco de desenvolver aterosclerose. Apesar dos benefícios teóricos da terapia antioxidante, vários estudos realizados com uso de vitamina E, vitamina C ou betacaroteno não demonstraram benefício com a intervenção.

 

Fatores de coagulação

Níveis de fibrinogênio são importantes preditores de risco cardiovascular, ainda não é determinado se é um fator independente de risco cardiovascular. Dados preliminares como D-dímero também parecem ser associados com aumento de eventos, assim como aumento da trombomodulina, fator de Von Willebrand, além da diminuição dos valores do fator ativador do plasminogênio.

 

Proteína C reativa

A PCR e outros marcadores inflamatórios são associados com aumento de risco de doença cardiovascular. Um estudo publicado na Circulation em 2001 demonstrou que as estatinas diminuem em 20% os níveis de PCR, um segundo estudo publicado no New England Journal Of Medicine demonstrou que as estatinas reduzem mortalidade no subgrupo de pacientes com PCR elevado e LDL normal no estudo TEXCAPS/AFSCAPS.

 

Síndrome Metabólica

O Estudo WOSCOPS encontrou risco 1,7 vezes maior de ocorrer evento cardiovascular no grupo com síndrome metabólica e 3,5 vezes maior a chance de desenvolver DM. Outros estudos demonstraram associação semelhante, deve-se acrescentar que fatores de risco para doença coronariana estão presentes anos antes do diagnóstico de Diabetes mellitus ou intolerância a glicose e outro estudo demonstrou que 35% dos indíviduos com IAM em um estudo apresentavam intolerância à glicose na admissão e 40% apresentavam intolerância a glicose após três meses da alta.

 

Hiperuricemia

Está associada com aumento de risco cardiovascular, mas não se sabe se tem relação causal com aterosclerose.

 

Vários outros fatores estão associados com aumento de risco cardiovascular e são citados abaixo:

-hipertrofia de ventrículo esquerdo;

-taquicardia ao repouso;

-espessamento de artérias e relação íntima/média;

-doenças do colágeno;

-alterações retinais;

-peptídeo natriurético cerebral;

-acúmulo de ferro.

 

Referências

National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143.

 

Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129:S1.

 

Anderson TJ, Grégoire J, Hegele RA, et al. 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Can J Cardiol 2013; 29:151.

 

Ballantyne CM, Grundy SM, Oberman A, et al. Hyperlipidemia: diagnostic and therapeutic perspectives. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2089.

 

Izar XHT et al. V Diretrizes Brasileiras de dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose. Arquivos Brasil cardiol 2013.

 

 

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