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Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/03/2017

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Tosse                                                                                                                                                                    

 

A Tosse é responsável por cerca de 30 milhões de consultas médicas ao ano nos EUA. Esse sintoma afeta, de forma adversa, as interações pessoais e laborais, interrompe o sono e causa, muitas vezes, disfunções do tronco e da parede torácica. O paciente procura atendimento médico em busca de um alívio, o que nem sempre é possível de forma imediata.

A Tosse ocorre como resultado do estímulo mecânico de um arco reflexo que envolve receptores existentes no epitélio das vias aéreas, mas também em outros locais como pleura e mediastino. Esses receptores irritativos podem ser químicos e estimulados por ácido, frio e outras substâncias irritativas, ou mecânicos e estimulados por estiramento das vias aéreas ou outros mecanismos. O efeito depende de um arco reflexo aferente-eferente intacto, de uma extensão adequada do músculo da parede externa e da extensão e da depuração de secreções.

 

Achados clínicos

 

O primeiro passo, na avaliação, é distinguir os sintomas agudos (menos de 3 semanas), persistentes (de 3 a 8 semanas) e crônicos (mais de 8 semanas).

A Tosse aguda é comum em adultos saudáveis, de modo que os sintomas agudos ocorrem sobretudo devido a infecções virais do trato respiratório. As características adicionais de infecção, como febre, descarga e congestão nasal, confirmam esse diagnóstico. A dispneia (em repouso com exercício) pode refletir uma condição grave, sendo indicada uma avaliação da oxigenação (oximetria de pulso e gasometria), dos fluxos aéreos (espirometria de pico) e da doença parenquimatosa pulmonar (radiografia de tórax).

A otimização e o caráter da Tosse não são muito úteis para estabelecer a causa da Tosse aguda. Uma variante da asma em adultos deve ser considerada em pacientes com Tosse predominantemente noturna e persistente; já a Tosse associada à expectoração significativa aumenta a possibilidade de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Outras causas podem incluir doença cardíaca (insuficiência cardíaca [IC]), febre do feno (rinite alérgica) e problemas de saúde mental, embora sejam, com mais frequência, associadas com Tosse crônica.

A Tosse persistente e crônica, devido a infecções respiratórias agudas do trato respiratório, se resolve em 3 semanas na grande maioria dos indivíduos (mais de 90%). A B. pertussis deve ser considerada em adultos com Tosse intensa e persistente durante mais de 3 semanas, e em áreas geográficas selecionadas, quando sua prevalência é aumentada. O uso de agentes inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) também é uma causa considerável de Tosse nessa população.

As causas mais comuns de Tosse crônica são o gotejamento pós-nasal (ocorre após infecções de vias aéreas superiores), asma, doença de refluxo gastresofágico (DRGE) ou uma combinação dessas três entidades. Fatores como um histórico compatível, descarga sinusal, sibilância e pirose devem direcionar a avaliação subsequente e o tratamento, sendo que esses sintomas são com frequência causados pela persistência da Tosse.

A dispneia em repouso com o exercício pode ocorrer em pacientes com Tosse persistente, inclusive na asma, porém a dispneia requer avaliação de doença pulmonar crônica, IC e anemia. A Tosse associada à perda de peso e à febre inexplicada com suores noturnos pode ocorrer na tuberculose e no caso de neoplasias malignas e em exposições a asbesto e metais.

A Tosse persistente e crônica associada ao excesso de secreção de muco aumenta a probabilidade de DPOC, sobretudo se houver bronquiectasias e se for acompanhada por uma pneumonia recorrente. Nesses casos, as radiografias de tórax são úteis para o diagnóstico. O exame físico pode direcionar os testes diagnósticos subsequentes nos casos agudos.

A pneumonia é suspeitada quando a Tosse aguda é acompanhada por alterações de sinais vitais (taquicardia, taquipneia, febre). Os achados sugestivos de consolidação do espaço aéreo como estertores, respiração diminuída, frêmito toracovocal aumentado são preditores significativos de pneumonia adquirida pela doença. A expectoração purulenta é associada com infecções bacterianas em pacientes com doença pulmonar estrutural (por exemplo, DPOC e fibrose cística). A sibilância e os roncos são achados comuns em adultos com bronquite aguda, e não necessariamente diagnosticam asma em adultos.

A Tosse associada a gotejamento pós-nasal normalmente é acompanhada de coriza ou rinorreia, sensação de nariz entupido e outros sintomas de infecção das vias aéreas superiores (Ivas); eventualmente, a descarga pós-nasal é silente e esses sintomas não aparecem ? o que dificulta o diagnóstico. A síndrome de gotejamento pós-nasal é a principal causa de Tosse subaguda e crônica.

A variante da asma é a segunda maior causa de Tosse subaguda e crônica ? costuma ser associada com episódios de sibilância e pode ser precipitada por exercício e ter piora com infecções virais. O refluxo gastresofágico costuma ser a terceira causa de Tosse subaguda e crônica, e sintomas associados incluem rouquidão, laringites crônicas e sensação de pirose. A Tosse associada aos inibidores da ECA, por sua vez, costuma ser não produtiva, ocorrendo, em geral, após 1 semana do início do uso de medicação.

Devem-se examinar os pacientes com Tosse crônica e sinusite crônica, que evoluem para a síndrome de gotejamento pós-nasal. A ausculta torácica e cardíaca pode ajudar a distinguir a DPOC da IC. A ausência de turgência jugular e o refluxo jugular hepático diminuem a probabilidade de disfunção cardíaca.

 

Exames diagnósticos

 

A história clínica, na maioria das vezes, fornece pistas importantes para o diagnóstico etiológico da Tosse, e a escolha dos exames a serem realizados depende do achado dessa avaliação inicial. Particular atenção deve ser dada à possibilidade de a Tosse ser secundária a um quadro pós-infeccioso viral; pacientes em uso de inibidores da ECA devem descontinuar a medicação.

Em adultos com sintoma de Tosse há mais de 8 semanas, ainda sem etiologia óbvia, deve ser realizada a radiografia do tórax. O exame pode ser realizado de forma precoce em indivíduos com alterações de sinais vitais e achados de exame físico que sugerem pneumonia. Um importante estudo clínico multicêntrico randomizado mostrou que a elevação da proteína sérica C-reativa (níveis superiores a 30mg/dL) aumenta a acurácia diagnóstica das regras clínicas de pneumonia em adultos com Tosse aguda.

Em pacientes com dispneia, a oximetria de pulso, a gasometria e a prova de função pulmonar, ou peak-flow (pico de fluxo expiratório), podem excluir a hipoxemia e a doença respiratória das vias aéreas. Se a coqueluche for uma suspeita, o teste de reação da cadeia de polimerização deverá ser realizado em uma amostra de secreção nasal da faringe, embora a capacidade de detectar a coqueluche diminua à medida que a duração dela aumenta.

Em pacientes em que a história e o exame físico não definam a etiologia, e que não apresentem sinais de gravidade com radiografia de tórax normal, a abordagem mais custo-eficaz é o tratamento empírico das principais etiologias de Tosse. Nesse caso, sabe-se que o gotejamento pós-nasal, a asma e a DRGE são as causas mais prováveis. A presença de sintomas típicos dessas situações direciona mais a avaliação da terapia empírica, embora os sintomas típicos estejam ausentes.

Em pacientes em que não é claro qual das três condições (gotejamento pós-nasal, asma ou DRGE) é a mais provável etiologia de Tosse, um teste terapêutico com descongestionantes sistêmicos e anti-histamínicos pode ser adequado para tratar o gotejamento pós-nasal. Caso não houver melhora em 2 semanas, recomenda-se um teste com broncodilatadores inalatórios para tratar a asma.

Em pacientes ainda sem resposta, proceder a um teste empírico com inibidores de bombas de prótons, bem como a mudanças de estilo de vida preconizadas para DRGE, é recomendado. Entretanto, na ausência de resposta a essas medidas, a pesquisa de etiologias menos frequentes de Tosse deve ser considerada.

Estão disponíveis testes definitivos para determinar a presença das três condições que mais causam asma, como o teste de broncoprovocação com metacolina ou a pHmetria esofágica de 24 horas, mas a literatura ainda prefere o tratamento empírico. A documentação da presença de gotejamento pós-nasal, de asma e de DRGE não significa que eles são a causa da Tosse. O aumento das contagens de eosinófilos (maior que 3%) e o teste empírico com prednisona, 30mg/dia, durante 2 semanas, são alternativas para tornar o diagnóstico mais específico.

A espirometria pode ajudar a identificar a grande obstrução das vias aéreas em pacientes que têm sintomas persistentes e sibilos e que não tratam asma. Quando os estudos empíricos de tratamento não são bem-sucedidos, avaliam-se, adicionalmente, com a mensuração da pHmetria e a tomografia computadorizada (TC) de tórax e seios da face. Em pacientes com mais de 50 anos e tabagistas pesados, o carcinoma broncogênico pode ser uma etiologia da Tosse, embora seja raro. Observa-se, além disso, que a Tosse persistente pode também ser psicológica.

 

Tratamento

 

O tratamento deve ser direcionado para a doença subjacente e quaisquer fatores adicionais que exacerbem a doença. A duração da Tosse é, tipicamente, de 1 a 3 semanas, sendo comum durar menos de 10 dias. Quando a gripe é diagnosticada (incluindo a gripe H1N1), o tratamento com oseltamivir e zanamivir é igualmente eficaz (1 dia a menos de sintomas) quando iniciado dentro de 30?48 horas do aparecimento da doença. O tratamento é recomendado, independentemente da duração da doença, quando os pacientes têm gripe grave, necessitando de hospitalização.

Nas infecções por clamídia, infecção micoplasma, os antibióticos de primeira linha incluem eritromicina e doxiciclina. Em pacientes com bronquite, a terapia com ß2-agonista inalatório reduz a gravidade e a duração. Em doentes com sinusite aguda, pode ser útil o tratamento dos sintomas com anti-histamínicos, descongestionantes e esteroides nasais. Na DRGE, o tratamento com inibidores da bomba de prótons e antagonistas dos receptores H2 pode ser benéfico.

Em indivíduos com Ivas, a vitamina C e a equinácea não são eficazes na redução da gravidade da crise aguda de Tosse após o seu desenvolvimento; de qualquer forma, a vitamina C (pelo menos, 1g/dia) pode prevenir maior estresse físico, com possível benefício com zinco, se iniciado com menos de 24 horas de sintomas.

A avaliação e o manejo de casos persistentes exigem múltiplas intervenções empíricas terapêuticas, que, com frequência, conduzem à frustração, à raiva e à ansiedade. Quando se suspeita de infecção, o tratamento com um antibiótico macrolídeo é apropriado para reduzir o derramamento e a transmissão do organismo. Quando a tuberculose persiste por mais de 7?10 dias, o uso de antibiótico afeta a duração do tratamento, o que permite a redução de 6 meses.

Quando os testes com tratamentos empíricos falham, devem-se considerar causas de Tosse crônica como a apneia obstrutiva do sono, o alargamento e os fungos ambientais. Uma pequena porcentagem de pacientes com patologias idiopáticas deve ser manejada com avaliação de especialista em pneumologia, considerando-se uma TC de alta resolução dos pulmões.

O Quadro 1 apresenta as hipóteses em que o paciente deve ser encaminhado para avaliação com um pneumologista e em que deve ser internado.

 

Quadro 1

TRATAMENTO DA Tosse ? PROCEDIMENTOS MÉDICOS

Hipóteses de encaminhamento para avaliação com um pneumologista

Hipóteses de internação

               Falha de melhora dos sintomas com diferentes tratamentos empíricos

               Casos de sintomas recorrentes

               Paciente com alto risco de tuberculose ou com risco de complicações respiratórias incerto

               Necessidade de consulta urgente como uma suspeita de diagnóstico de emergência

               Feridas inalatórias

               Tosse intratável ou associada a prejuízo da troca de gases no caso de pacientes de alto risco

 

Referências

 

1-Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:1S.

2-Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343:1715.

3-Nadler PL, Gonzales R. Common synptoms in Current Diagnosis and Treatment 2016.

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