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Lesões Cáusticas

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 27/03/2018

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As substâncias cáusticas são aquelas que causam danos funcionais e histológicos ao contato com as superfícies do corpo. Muitos produtos químicos domésticos e industriais têm potencial cáustico. As drogas cáusticas são amplamente classificadas como alcalinas (pH >7) ou ácidas (pH <7). A severidade das lesões depende das propriedades corrosivas ingeridas, da quantidade do produto ingerido e da duração de contato com mucosa. A maioria delas ocorre em crianças e em pacientes com doenças psiquiátricas.

As ingestões alcalinas predominam no mundo desenvolvido, enquanto que as ingestões de substâncias ácidas são mais comuns nos países em desenvolvimento. A maioria das exposições relatadas não é intencional; entretanto, embora menos frequentes, as ingestões intencionais representam a maioria das lesões graves. As substâncias cáusticas mais comuns são citadas no Quadro 1.

 

Quadro 1

 

SUBSTÂNCIAS ALCALINAS CÁUSTICAS COMUNS

                    Hidróxido de sódio

                    Produtos químicos industriais, limpadores de forno

                    Hidróxido de potássio

                    Baterias

                    Hidróxido de cálcio

                    Cimento

                    Hidróxido de amônio

                    Limpadores de vaso sanitário, limpadores de vidro, fertilizantes

                    Hidróxido de lítio

                    Detergentes

                    Hipoclorito de sódio

                    Alvejantes

                    Ácidos (ácido acético, ácido clorídrico)

                    Explosivos, fertilizantes

                    Desinfetantes

                    Agentes de limpeza

                    Removedor de ferrugem, limpadores de joias

                    Cola para fabricação couro e têxteis

                    Revestimento de metal

                    Fertilizantes

 

Fisiopatologia

 

O grau em que uma substância cáustica produz lesões nos tecidos é determinado por uma série de fatores: pH, concentração, duração do contato, volume presente e reserva alcalina. Os ácidos tendem a causar lesões importantes com pH <3 e substâncias alcalinas com um pH >11, com as substâncias alcalinas causando lesões esofágicas mais graves, enquanto as substâncias ácidas tendem a causar mais lesões gástricas.

As propriedades físicas da formulação do produto (isto é, líquido, gel, granular ou sólido) podem influenciar a natureza do contato com o tecido e a lesão. Após a ingestão, os agentes cáusticos sólidos ou granulares muitas vezes lesionam a orofaringe e o esôfago proximal, enquanto que as ingestões de álcalis líquidos são caracterizadas por lesões esofágicas e gástricas mais extensas.

A reserva de ácido ou alcalina titulável refere-se à quantidade de ácido ou base necessária para neutralizar o agente. As lesões cáusticas alcalinas são causadas por injúrias penetrantes que causam necrose liquefativa. O dano transmural extenso pode levar a perfurações esofáficas, gástricas ou duodenais, mediastinite, peritonite ou morte. Esse processo de necrose liquefativa dura 3 a 4 dias.

Após a exposição cáustica aos álcalis, o íon hidróxido penetra facilmente nos tecidos, causando destruição celular imediata através da desnaturação proteica e saponificação lipídica. Isso é seguido por trombose microvascular local que conduz à necrose tissular adicional com inflamação intensa de mucosa. Uma ingestão de agente alcalino intencional grave pode causar penetração profunda nos tecidos circundantes com lesões de órgãos multissistêmicos resultantes, incluindo lesão esofágica, perfuração gástrica e necrose das estruturas abdominal e mediastinal.

Foram relatadas lesões graves no pâncreas, na vesícula biliar, no intestino delgado e na camada média-íntima após ingestão intencional. Ingestões de agentes alcalinos sólidos, como algumas preparações de lixos, têm maior potencial de lesão do esôfago orofaríngeo e proximal e menos para lesão distal.

As queimaduras da mucosa esofágica causadas por injeções cáusticas são classificadas por um sistema de classificação endoscópica visual: as queimaduras de primeiro grau envolvem edema de tecido e hiperemia; as queimaduras de segundo grau incluem ulcerações, bolhas, formação de vesículas e exsudatos esbranquiçados, que são subdivididos em lesões grau 2A (não circunferenciais) e 2B (mais profundas ou circunferenciais), e as queimaduras de terceiro grau são definidas por ulcerações profundas e lesões necróticas transmurais com uma descoloração enegrecida da mucosa e perfuração de parede que podem ser focais ou extensas.

Após a lesão inicial da mucosa, a remodelação do tecido ocorre em, aproximadamente, 2 meses. Em casos leves, a função esofágica normal é restaurada, mas, em casos graves, ocorre formação de tecido cicatricial denso, resultando em formação de estenose. As estenoses esofágicas são uma fonte de morbidade significativa e podem requerer tratamentos a longo prazo com dilatação, stents ou cirurgia. As primeiras fases de remodelação, em especial os dias 2 a 14, estão associadas ao aumento da friabilidade do tecido e maior risco de perfuração, tanto espontâneo quanto iatrogênico.

Os agentes alcalinos domésticos mais comuns são os alvejantes, com solução de hipoclorito de sódio a 3 a 6% com um pH de, aproximadamente, 11. O alvejante líquido doméstico é minimamente corrosivo para o esôfago e raramente causa lesões significativas além das queimadas esofágicas de grau 1. A estenose esofágica não foi observada como uma complicação da ingestão de alvejante doméstico em uma série envolvendo quase 400 pacientes.

No entanto, a ingestão de alvejantes de alta resistência industrial contendo concentrações muito mais altas de hipoclorito de sódio pode resultar em necrose gástrica e esofágica. A irritação pulmonar relacionada à produção de gás de cloro no estômago ou quando misturada com outras substâncias também pode ocorrer.

As lesões por ingestão de substâncias ácidas fortes produzem necrose superficial de coagulação que evolui com trombose de vasos adjacentes, como o contato de substâncias ácidas causa dor significativa; assim, em geral, essas lesões são causadas por quantidades relativamente pequenas de ácidos. Os íons de hidrogênio penetram nos tecidos, levando à morte celular e à formação de escaras. Acredita-se que esse processo limite a penetração contínua de íons de hidrogênio e proteja contra lesões mais profundas.

Quando os ácidos ingeridos acumulam no estômago, podem ocorrer necrose gástrica, perfuração e hemorragia. Apesar de uma destruição tecidual relativamente menor, as ingestões de substâncias ácidas cursam com uma maior taxa de mortalidade em comparação com fortes ingestões alcalinas. A ingestão de ácido, às vezes, é complicada pela absorção sistêmica de ácido com acidose metabólica associada, hemólise e insuficiência renal.

 

Características Clínicas

 

As manifestações variam muito entre cada paciente, mas as principais características incluem uma queimadura química na mucosa oral, às vezes associadas a queimaduras químicas na pele ou nos olhos. As queimaduras da faringe resultantes da ingestão produzem dor, disfagia, odinofagia, dor retroesternal, sialorreia e rouquidão. Dor persistente retroesternal pode representar uma perfuração esofágica.

A dispneia pode ser causada por edema da via aérea superior, aspiração da substância cáustica na árvore traqueobrônquica ou inalação de fumaças, particularmente ácidas. As queimaduras esofágicas produzem disfagia, odinofagia e dor torácica. As queimaduras oculares são dolorosas, reduzem a acuidade visual e produzem danos visíveis nas estruturas anteriores do olho. Os pacientes podem, ainda, apresentar hematêmese, vômitos e hipersensibilidade abdominal localizada.

 

Manejo Inicial e Diagnóstico

 

As principais prioridades são a rápida avaliação e a estabilização das vias aéreas. Deve-se tentar determinar o tipo e a quantidade de ingestão cáustica e a presença de coingestantes e se a ingestão foi ou não intencional, e inicialmente deve ser realizada em ambientes de cuidados de pacientes críticos.

Deve-se procurar sinais de dificuldade respiratória ou choque circulatório, bem como de lesão faríngea (queimaduras mucosas, baba), lesões respiratórias (disfonia, tosse, estridor e sibilância) e lesão gástrica (vômitos, sensibilidade epigástrica). Os pacientes assintomáticos com história confiável de lesão acidental de baixo volume ou concentração de substância alcalina podem ser manejados sem endoscopia inicialmente. Em pacientes hipotensos, fluidos intravenosos, se necessário derivados do sangue, devem ser administrados.

As ingestões intencionais estão associadas a maiores graus de lesão gastrintestinal, com ou sem sinais clinicamente óbvios. Embora a lesão esofágica grave possa ocorrer na ausência de queimaduras orais, praticamente todas as crianças com lesões esofágicas graves após a ingestão cáustica acidental têm algum sinal clínico ou sintoma inicial significativo, como estridor, sialorreia ou vômitos. A dor, isoladamente, é um preditor inconclusivo da gravidade da lesão e pode estar ausente nas primeiras horas após a ingestão.

Os pacientes podem apresentar instabilidade hemodinâmica devido a sangramento gastrintestinal, complicações de perfuração do trato gastrintestinal, depleção de volume e intoxicações associadas. Os pacientes inicialmente são mantidos em jejum, e a presença de sinais de peritonismo devido à perfuração de vísceras ocas é uma indicação de cirurgia de emergência.

Deve-se considerar a presença de mediastinite em pacientes que se queixam de desconforto torácico, e deve-se palpar a parede torácica e o pescoço para detectar sinais de enfisema subcutâneo, além de inspecionar os olhos à procura de queimaduras oculares e a pele para lesões e queimaduras.

 

Exames Complementares

 

No caso de crianças que ingerem acidentalmente substâncias alcalinas domésticas comuns como alvejantes ou ácidos, como limpador de vasos sanitários, os exames complementares são necessários somente em caso de sinais ou sintomas de lesão significativa como sialorreia, dificuldade respiratória, ou vômitos.

Em uma ingestão intencional ou por um ácido forte ou alcalino, a avaliação laboratorial deve incluir gasometria venosa ou arterial, eletrólitos, perfil hepático, hemograma completo, exames de coagulação, lactato e tipo sanguíneo. As ingestões cáusticas podem causar uma acidose com ânion gap alterado devido à produção de lactato decorrente de lesão.

As ingestões de ácidos fortes podem estar associadas com um ânion gap aumentado (por exemplo, ácido sulfúrico) e acidose com ânion gap normal (por exemplo, ácido clorídrico). Devem ser dosados os níveis de acetaminofeno e salicilato na suspeita de outras infecções associadas em pacientes com tentativa de suicídio. Um eletrocardiograma (ECG) é indicado para descartar o prolongamento do intervalo QT e arritmias associadas que podem ocorrer em pacientes com distúrbios eletrolíticos associados.

A radiografia de tórax deve ser realizada em pacientes com dor torácica, dispneia ou vômito para verificar a presença de ar peritoneal e mediastinal. A tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome é útil para avaliar a lesão esofágica após a ingestão de substâncias cáusticas potentes ou se há suspeita de perfuração intra-abdominal. A endoscopia é o padrão-ouro para identificar a gravidade da lesão esofágica.

A TC e a TC com contraste oral são alternativas quando a endoscopia não está prontamente disponível ou durante o período em que o risco de perfuração esofágica por endoscopia é aumentado. A endoscopia deve idealmente ser realizada em até 24 horas da ingestão e pode estratificar a gravidade do paciente. A endoscopia precoce é segura e pode diminuir o tempo em que os pacientes estarão sem suporte nutricional. Isso é particularmente importante em crianças com baixas reservas de glicogênio e em lesões de alto grau.

A friabilidade do tecido após uma queimadura cáustica aumenta significativamente às 24 a 48 horas após a lesão e é máxima entre os dias 5 e 14. A maioria dos especialistas concorda que a endoscopia deve ser realizada precocemente após a ingestão, idealmente <12 horas e não >24 horas após a ingestão para evitar a perfuração iatrogênica. Tradicionalmente, os endoscopistas terminaram seu exame no primeiro sinal de lesão esofágica grave (grau 2B ou 3).

Na suspeita de perfurações gástricas, a ultrassonografia é o primeiro exame indicado, pois o contraste oral pode interferir com a visualização da endoscopia. A maioria das crianças com lesão esofágica grave será sintomática e, embora haja correlação entre os achados clínicos e a gravidade corrosiva, a falta de sintomas não é um fator preditor confiável da ausência de lesão.

 

Tratamento

 

A prioridade é a manutenção das vias aéreas. Os pacientes com distúrbios respiratórios podem ter lesões significativas na boca, na faringe e/ou laringotraqueal, que exigem o manejo emergencial das vias aéreas. Se o manejo de emergência das vias aéreas preceder a descontaminação do paciente, deve-se evitar a exposição à equipe médica.

As lesões das vias aéreas podem resultar em vias aéreas de difícil manejo. Idealmente, os pacientes com possíveis lesões nas vias aéreas devem ter uma avaliação de fibra óptica da via aérea antes de intubação para determinar a extensão do dano, mas isso nem sempre é possível. A intubação nasotraqueal às cegas é contraindicada devido ao potencial de piora das lesões nas vias aéreas.

A intubação oral com visualização direta é a primeira escolha para o manejo definitivo das vias aéreas. Para o comprometimento potencial das vias aéreas, estabelecer uma via aérea endotraqueal segura precocemente, em vez de arriscar maior dificuldade mais tarde, quando os efeitos secundários das lesões como o edema complicam a situação, é algo desejável. Devem ser evitadas as máscaras laríngeas, os tubos combinados com balões faríngeo e traqueal e a intubação retrógrada porque esses dispositivos/técnicas podem aumentar o dano tecidual ou causar perfuração.

Deve-se estabelecer acesso IV de grande calibre e iniciar a ressuscitação com cristaloides se o paciente apresenta hipotensão. O acesso venoso central pode ser necessário para o monitoramento da ressuscitação. A equipe do departamento de emergência deve tomar precauções para evitar a exposição às substâncias cáusticas. Os médicos envolvidos devem usar vestimentas de proteção, luvas e máscaras com protetores faciais.

A descontaminação padrão, com remoção de roupas sujas ou embebidas e irrigação abundante com toalhas, água e sabão, é adequada na maioria dos casos. O vômito pode reexpor o paciente e a equipe ao agente cáustico, além de piorar a lesão; assim, o uso de agentes para provocar a êmese é contraindicado.

A descontaminação gástrica com carvão ativado é contraindicada se uma substância cáustica é a única ingestão. O carvão vegetal não adere bem à maioria dos agentes cáusticos e impedirá a visualização quando a endoscopia for realizada. No entanto, o carvão ativado pode ser considerado quando existe uma coingestão com outras substâncias.

O uso de agentes neutralizantes como ácidos e bases fracas para contrabalançar a lesão é contraindicado, pois essas substâncias levam a novas lesões imediatas, e não há benefício comprovado como prevenção da piora das lesões já estabelecidas, além do risco potencial de distensão gástrica, vômitos e perfuração.

Os glicocorticoides não apresentam benefício e não devem ser prescritos nesses pacientes. Os antibióticos não devem ser prescritos rotineiramente, exceto se houver complicações como mediastinite e perfuração gástrica. Em pacientes com mediastinite e peritonite, existe indicação de cirurgia de emergência. A laparotomia é, geralmente, preferida em comparação com a avaliação laparoscópica para a visualização gástrica posterior.

As indicações para a laparotomia de emergência incluem perfuração esofágica, sinais peritoneais ou ar intraperitoneal livre. As ingestões de grande volume (>150mL), sinais de choque, distúrbios respiratórios, acidose lática persistente, ascite e líquido pleural podem ser outras indicações para exploração cirúrgica. Para lesões de grau 2B e 3 sem perfuração óbvia, recomenda-se gastrostomia para alimentação enteral, terapia de dilatação (nas primeiras 3 semanas) com ou sem stent; caso ocorram estenoses severas e extensas, pode ser necessário realizar esofagectomia.

Cerca de um terço dos pacientes desenvolvem estenoses esofágicas, que podem ser difíceis de tratar e requerem stent e/ou dilatação múltipla do balão. Os estudos com bário podem ajudar na determinação da extensão dessas lesões estenóticas e na identificação dos locais com displasias com risco de desenvolvimento de lesões malignas que não são localizadas por endoscopia, sendo, portanto, um exame complementar em uma análise após esfriamento do processo.

Existe controvérsia sobre o tratamento mais apropriado para a estenose esofágica; a maioria dos autores indica dilatações esofágicas cuidadosas, não sendo recomendada a realização precoce, pois, nessa fase, existe maior risco de perfuração. O uso de mitomicina C com suas propriedades antifibroblásticas pode facilitar a realização do procedimento de dilatação por via endoscópica.

O apoio nutricional é muitas vezes necessário após uma grave lesão cáustica no esôfago ou no estômago. O suporte pode ser alcançado por alimentação percutânea (geralmente, jejunostomia), alimentação nasoenteral ou nutrição parenteral total. O prognóstico a curto prazo é pior com lesão grau 3, complicações sistêmicas e idade >65 anos. A maioria das sequelas de longo prazo decorrentes da exposição causal está relacionada a lesões no trato gastrintestinal.

Ingestões ácidas podem cicatrizar o píloro e resultar em obstrução da saída gástrica. As ingestões de substâncias alcalinas cáusticas podem resultar em estenose esofágica, o que pode acarretar disfagia, odinofagia e desnutrição. Pacientes com lesões cáusticas de grau 3 no esôfago têm cerca de 1.000 vezes mais risco de câncer de células epidermoides do esôfago, que pode ocorrer décadas após a ingestão inicial, e lesão esofágica resultante (em média, 40 anos após a ingestão).

Já que o câncer pode se desenvolver se uma porção do esôfago permanece após a cirurgia reconstrutiva para estenose esofágica, é recomendada a remoção total do esôfago. Devem ser realizadas endoscopias a cada 1 a 3 anos de rotina após 15 anos de lesão por agentes cáusticos no esôfago para detectar o desenvolvimento de carcinoma de células epidermoides.

Devem ser internados todos os pacientes com ingestões cáusticas sintomáticas em unidade de terapia intensiva. Aqueles com lesões de grau 1 podem receber alta hospitalar após a endoscopia, desde que possam tolerar fluidos e alimentos orais. As lesões de grau 2A justificam a hospitalização para garantir que os sintomas e lesões não progridam.

As lesões de grau 2B e 3 são significativas, requerem nutrição enteral ou parenteral e apresentam risco precoce de sangramento ou perfuração, sendo manejados em unidades de terapia intensiva. A perfuração de órgãos ou necrose extensa é uma indicação para cirurgia.

 

Referências

 

1-Bouchard NC, Carter WA. Caustic Ingestions in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Kikendall JW. Caustic ingestion injuries. Gastroenterol Clin North Am 1991; 20:847.

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