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Infecções por Pasteurella

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 27/07/2018

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As Pastereullas são pequenos cocobacilos gram-negativos que habitam a cavidade oral e o trato gastrintestinal de muitos animais e causam vários problemas infecciosos, incluindo sepse e pneumonia. Nos seres humanos, a infecção é causada por mordeduras, arranhaduras ou lambidas de cães e gatos, resultando em celulite, abscessos subcutâneos e várias outras síndromes.

As bactérias pertencentes ao gênero Pasteurella foram isoladas primeiramente em aves com cólera em 1878. Elas foram caracterizadas 2 anos depois por Pasteur. O primeiro episódio humano de infecção humana por Pasteurella, em um caso de sepse puerperal, foi relatado por Brugnatelli em 1913. O isolamento da Pasteurella multocida de uma infecção que ocorreu com uma mordida de gato foi descrito em 1930.

Posteriormente, as espécies foram agrupadas, em primeiro lugar, como Pasteurella septica e, em seguida, no final da década de 1930, como o grupo Pasteurella multocida. O genoma completo de Pasteurella multocida foi sequenciado em 2001, oferecendo uma oportunidade para elucidar os mecanismos de patogenicidade com maior precisão.

 

Microbiologia

 

Os membros do gênero Pasteurella são bactérias pequenas, cocobacilos de 1 a 2µm de comprimento não móveis, não formadoras de esporos, gram-negativas, anaeróbias facultativas; na coloração de Gram, aparecem como bacilos únicos. Os organismos crescem em cultura em uma variedade de meios comerciais, incluindo Ágar chocolate, mas não geralmente no meio de ÁgarMacConkey.

A maioria das cepas é constituída por catalase, oxidase e indol positivo e produz ácido a partir de sacarose. Os espécimes isolados em humanos mais comumente pertencem ao grupo Pasteurella multocida. A Pasteurella multocida inclui 5 sorogrupos (A, B, D, E, F). As cepas do grupo A foram mais frequentemente isoladas como colonizadores ou patógenos do trato respiratório, enquanto que as cepas não-A foram isoladas com maior frequência de espécimes não respiratórios, incluindo sangue, fluido cerebrospinal e abscessos.

 

Epidemiologia

 

As bactérias do gênero Pasteurella, em particular a Pasteurella multocida, apresentam uma distribuição mundial na flora normal do trato respiratório de mamíferos. Para a maioria das Pasteurella spp, o reservatório principal está em animais. Cães e gatos têm taxas de colonização particularmente elevadas de 70 a 90% e de 20 a 50%, respectivamente. Na maioria dos casos, esse estado carreador é assintomático, embora as infecções do trato respiratório superior e inferior e a septicemia sejam bem conhecidas em animais.

A colonização do aparelho respiratório por Pasteurella multocida em seres humanos é bem conhecida; na maioria dos casos, os pacientes colonizados têm doenças das vias respiratórias inferiores, incluindo sinusite crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou bronquiectasias. A maioria dos pacientes colonizados tem história de contato doméstico com animais portadores da doença.

Em termos gerais, a infecção humana com Pasteurella pode ser dividida em três tipos: infecção que ocorre com mordidas de animais, geralmente de cães ou gatos; infecção secundária à exposição a outro animal; e infecção que ocorre sem contato conhecido com animais.

A infecção por mordidas de animais é a forma mais comumente relatada. Entre as mordidas de animais, as de cães são mais comuns, seguidas das mordidas de gato. Aproximadamente, 15 a 20% das feridas de mordida de cão e mais de 50% das feridas de mordida de gato se tornam infectadas, e maior incidência de infecção por mordidas de gato é provavelmente resultado do fato de que os dentes de gato são mais finos e, mais comumente, resultam em feridas puntiformes que apresentam um maior risco de infecção.

Em mordidas de cães, os Staphylococcus aureus e Streptococcus são os agentes patogênicos mais comumente isolados, com Pasteurella e outros organismos. Em infecções por mordida de gato, a Pasteurella spp. é o agente patogênico mais comum. Das infecções por Pastereulla spp em humanos, 76% ocorrem como resultado de mordeduras de gato e 24% ocorrem por mordeduras de cães.

As infecções por Pasteurella também foram descritas por mordidas de outros animais, incluindo porcos, ratos e coelhos. Além das mordidas, as infecções por Pasteurella também foram relatadas como secundárias a arranhaduras de cães e gatos e da lambedura de feridas abertas por esses animais. Em uma proporção significativa de casos de Pasteurella, nenhuma exposição animal conhecida ou seu contato pode ser identificado. A transmissão vertical de Pasteurella multocida tem sido rara.

Fatores de risco para desenvolvimento de doença grave incluem condições imunossupressoras, com cirrose, transplantador por órgãos sólidos e neoplasias hematológicas tendo um risco particularmente alto, e extremos da idade, como neonatos e idade avançada.

 

Patogênese

 

Os mecanismos precisos da patogenicidade do gênero Pastereulla permanecem incertos. Em animais, as cepas virulentas de Pasteurella multocida aderem às células epiteliais da mucosa no trato respiratório superior, particularmente nas amígdalas. Vários fatores de virulência foram descritos em Pasteurella spp, como a toxina Pasteurella multocida (TPM), produzida pelas cepas A e D, sendo um mitógeno potente que ativa uma série de cascatas de sinalização intracelular, resultando em múltiplos efeitos deletérios.

Os lipopolissacarídeos da Pasteurella multocida (LPS) são outros fatores de virulência comprovado. Além disso, as cepas de Pasteurella mais virulentas produzem cápsulas de polissacarídeos que conferem muitos mecanismos possíveis de patogenicidade, incluindo resistência à dessecação, promoção da aderência e resistência à fagocitose e apoptose mediada por complemento.

Finalmente, a ligação de transferrina por algumas cepas de Pasteurella patogênicas pode ser um mecanismo usado pelas bactérias para garantir um suprimento de ferro necessário para o crescimento. Os anticorpos para antígenos somáticos e capsulares desenvolvem-se dentro de 2 semanas de infecção clínica por Pastereulla. Os anticorpos capsulares são mais duradouros do que os somáticos. O papel preciso desses anticorpos na defesa do hospedeiro em seres humanos não está claro.

 

Manifestações Clínicas

 

A maioria das infecções por Pasteurella em seres humanos é causada por Pasteurella multocida e envolve pele e tecidos moles; menos comumente, pode causar artrite séptica, osteomielite e meningite. Embora ambas as subespécies, multocida e séptica, causem infecções cutâneas e de tecidos como resultado de mordidas de animais e arranhões, a multocida também causa infecções do trato respiratório e infecções sistêmicas.

As infecções da pele e dos tecidos moles geralmente se desenvolvem após uma mordedura ou arranhadura de animais e, menos frequentemente, ocorrem pelo contato com a saliva de cão ou gato com uma ferida aberta. O edema e o eritema se desenvolvem no local da lesão, em geral dentro de 24 horas a partir do momento da exposição, podendo ocorrer tão precocemente quanto 3 horas após mordedura com intensa reação inflamatória com dor e edema proeminentes e drenagem purulenta em 40% dos casos e descarga serossanguinolenta em 20% dos casos.

A linfadenopatia regional ocorre em 30 a 40% dos casos. A celulite é evidente em 24 a 48 horas, e alguns casos podem evoluir com fascite necrotizante. A febre ocorre em, aproximadamente, 20% dos casos. Um pouco mais de 50% dos casos de infecção por mordedura de cães e gatos ocorre nas extremidades superiores, seguidas por extremidades inferiores, cabeça, rosto e pescoço; vários locais de infecção são, por vezes, evidentes.

Os abcessos e tenossinovites são as complicações mais frequentes da infecção por Pasteurella, sendo a artrite séptica e a osteomielite menos comuns. A maioria dos casos de artrite séptica não ocorre sem injúria penetrante da articulação. Existem três formas diferentes de infecções ósseas e articulares por espécies de Pasteurella, que incluem a artrite séptica, a osteomielite e artrite e osteomielite combinadas.

A osteomielite ocorre, normalmente, como extensão de um processo de celulite local e é mais frequente com mordeduras de gatos que de cães. O joelho é a articulação mais envolvida; ocorre mais frequentemente em articulações já com dano prévio, como em pacientes com artrite reumatoide, osteoartrite ou próteses articulares.

Em contraste com a artrite séptica, aproximadamente 70% dos casos de osteomielite ocorrem em ossos da extremidade superior, geralmente a mão ou o punho. Também, ao contrário da artrite séptica, condições médicas crônicas e terapia com corticosteroides não são antecedentes comuns. Fatores de risco para osteomielite por Pastereulla incluem idade mais avançada, artrite reumatoide e uso de corticosteroide.

As infecções de sistema nervoso central pela Pastereulla multocida são raras. A meningite é mais comum e ocorre em extremos de idade como crianças e idosos ocorre pleocitose com predomínio de polimorfonucleares na análise do líquor, e, em 80% dos casos, a Pastereulla é identificada na coloração de Gram, embora frequentemente seja confundida com Haemophylus e Neisseria meningitidis. Podem ainda ocorrer casos raros de lesões focais, como o abscesso cerebral e o empiema subdural. A mortalidade das meningites por Pastereulla é de 25%.

A bacteremia pode ser uma complicação da infecção por Pasteurella, sendo mais frequentemente associada com infecções de pele, infecções de tecidos moles (26,9%), infecção do trato respiratório (21,8%), infecção endovascular (14,7%), infecção intra-abdominal-pélvica (10,3%) e infecção óssea e articular (9 %), embora possa ocorrer sem um outro foco infeccioso definido.

A maioria dos casos foi associada ao contato com animais (80%) e a maioria dos pacientes apresentou condições médicas subjacentes, especialmente cirrose, malignidade, alcoolismo, DPOC e diabetes melito. A mortalidade é alta, sobretudo em pacientes comprometidos por imunodeficiência, mas a mortalidade geral diminuiu substancialmente de 1950 a 2010.

A endocardite infecciosa tem sido relatada com muito menos frequência do que a septicemia com 15 casos de infecções por Pastereulla multocida, e as infecções podem envolver válvulas nativas ou prostéticas. Em quase 50% dos casos de endocardite por Pastereulla, nenhuma doença cardíaca preexistente é evidente.

Infecções respiratórias com Pasteurella spp. envolvem o trato respiratório superior, podendo causar sinusite, bronquite, glossite, faringite, otite, e também o trato respiratório inferior, causando pneumonia, abscesso pulmonar e empiema pleural. O trato respiratório somente é menos acometido que a pele nas infecções por Pastereulla. A colonização de Pasteurella assintomática no trato respiratório superior foi relatada em pacientes com doença do trato respiratório subjacente, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica e bronquiectasias.

A pneumonia é a complicação de trato respiratório inferior; geralmente ocorre em pacientes com doença pulmonar subjacente e é lobar, com um pródromo curto, e, em dois terços dos casos, cursa com febre. Sintomas incluem mal-estar, dispneia e dor pleurítica. Foram descritos casos de envolvimento pulmonar multilobar.

A maioria dos casos de empiema por Pasteurella ocorre em adultos com idade média de 70 anos, e quase todos apresentam doença pulmonar subjacente, DPOC ou bronquiectasia. Embora as queixas respiratórias e constitucionais sejam sintomas de apresentação dominante, a febre foi surpreendentemente incomum. O líquido pleural é descrito como purulento em todos os pacientes.

Outra complicação rara são as infecções intra-abdominais por Pasteurella, que incluem peritonite bacteriana espontânea em pacientes com cirrose, peritonites em pacientes em diálise peritoneal e apendicites; quase todos os casos descritos são associados a mordeduras de gatos. O diagnóstico é normalmente realizado pelo isolamento da Pastereulla em culturas.

 

Tratamento, Prevenção e Prognóstico

 

As bactérias do gênero Pastereulla podem ser tratadas por um grande número de antibióticos que incluem as penicilinas como penicilina cristalina, ampicilina, amoxicilina e amoxicilina/ácido clavulânico; já as penicilinas antiestafilocócicas como a oxacilina e nafcilina não apresentam grande atividade e não são recomendadas para o tratamento de infecções por Pasteurella. Muitas cefalosporinas demonstram atividade in vitro contra Pasteurella multocida.

Em geral, a atividade é maior com cefalosporinas de última geração. As cefalosporinas por via oral, cefuroxima e cefotaxime, juntamente com agentes parenterais como ceftriaxona, cefoperazona e cefazolina, apresentam uma excelente atividade in vitro e, provavelmente, são bons substitutos da penicilina. As quinolonas, doxiciclina ou trimetoprim-sulfametoxazol, devem ser consideradas como uma alternativa para pacientes com intolerância a ß-lactâmicos.

Como as infecções de feridas com mordida animal são frequentemente polimicrobianas e podem incluir espécies de S. aureus, estreptococos e anaeróbios, além de Pasteurella, a terapia antibiótica empírica deve ser dirigida a esses organismos até que os resultados de culturas de feridas realizem o diagnóstico.

O tratamento ambulatorial da celulite por Pasteurella documentada e não complicada é realizado, preferencialmente, com amoxacilina/clavulonato. A duração da terapia não está bem definida, mas 10 a 14 dias é, provavelmente, um curso de tempo razoável. Os pacientes com evidência de envolvimento de estruturas mais profundas (por exemplo, tenossinovite, artrite) devem ser hospitalizados e tratados com agentes parenterais, sendo o uso de piperacilina-tazobactan ou ampicilina/sulbactam uma boa opção até o resultado de culturas estar disponível.

A drenagem e o debridamento podem ser necessários para pacientes com infecção progressiva com formação de abscessos. O tratamento da artrite séptica deve consistir em terapia antimicrobiana juntamente com a drenagem frequente das articulações envolvidas. A maioria dos pacientes recupera-se completamente. O resultado do tratamento da artrite séptica com osteomielite não é muito bom, com a deformidade residual e a perda de função da articulação sendo comuns. Para pacientes com osteomielite por Pasteurella, a terapia antimicrobiana deve ser continuada por 4 a 6 semanas.

Os pacientes com peritonite bacteriana espontânea têm uma taxa de mortalidade extremamente alta, enquanto que aqueles com apendicite, com ou sem peritonite, geralmente evoluem bem, e o uso de profilaxia antimicrobiana para pacientes que apresentam mordidas de animais logo após a lesão que não são obviamente infectados é controverso.

A profilaxia é controversa, mas a amoxicilina/ácido clavulânico é um agente comumente utilizado, que tem atividade contra S. aureus, estreptococos, anaeróbios e Pasteurella. A combinação de cefuroxima, doxiciclina, uoroquinolona ou trimetoprim-sulfametoxazol, além de metronidazol ou clindamicina, é uma alternativa para pacientes com alergias graves à penicilina. Normalmente, recomendam-se cursos de 3 a 5 dias.

 

Referências

 

1-Zurlo JJ. Pasteurella species in Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 2015.

2-Wilkie IW, Harper M, Boyce JD, Adler B. Pasteurella multocida: diseases and pathogenesis. Curr Top Microbiol Immunol 2012; 361:1.

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