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Aterosclerose CarotIdea

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 29/10/2018

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O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda maior causa de óbito no mundo e quarta maior causa nos EUA. Estudos nacionais indicam uma maior mortalidade no país por AVC do que por doença coronariana. O AVC pode ocorrer por diferentes mecanismos, sendo os dois principais o cardioembolismo e a aterosclerose carotídea, que representa de 10 a 20% dos quadros de AVC.

A aterosclerose carotídea é um espessamento patológico da camada íntima da artéria carotídea comum ou interna, tipicamente em áreas focais conhecidas como placas (ou ateroma). Embora os ateromas possam permanecer estáveis por muitos anos, a ruptura da superfície das placas instáveis (vulneráveis) leva à formação de trombos locais, com subsequente embolização para os territórios ipsilaterais da artéria oftálmica, cerebral média ou anterior da artéria cerebral. Os sintomas incluem amaurose fugaz ipsilateral ou infarto retiniano e ataque isquêmico transitório (AIT) contralateral ou AVC.

 

Fatores de Risco

 

Estenoses ateroscleróticas carotídeas moderadas a graves são encontradas em 2 a 5% das mulheres europeias e em 2 a 8% dos homens europeus com mais de 60 anos. A prevalência é muito maior em grupos de alto risco. O estudo de coorte de Framingham descobriu que os seguintes fatores de risco de referência previam o grau de estenose em 12 anos:

               Idade (RR 1,6?1,7 a cada 10 anos de aumento de idade)

               Tabagismo (1,3?1,5 a cada 10 cigarros fumados ao dia)

               Pressão arterial (PA) sistólica (1,2 vezes a cada aumento de 10mmHg)

               Colesterol total (1,1?1,2 por aumento de 0,5mmol/L)

Um estudo de coorte independente confirmou que esses fatores de risco eram mais comuns no início do estudo naqueles com estenose carotídea.

 

Manifestações Clínicas

 

Pacientes com aterosclerose carotídea podem apresentar sintomas ou ser identificados apenas em exames de imagem. Pacientes sintomáticos podem apresentar-se com amaurose fugaz ipsilateral, infarto retiniano (que pode afetar uma área de visão monocular (oclusão de ramo) ou toda a retina (oclusão central), AIT contralateral ou AVC.

Tipicamente, quando a circulação cerebral anterior ipsilateral é afetada, ocorre hemianopsia homônima contralateral (para a artéria e o hemisfério cerebral); negligência visual-espacial; ou fraqueza ou parestesias em face, membros superiores ou inferiores. Na aterosclerose carotídea envolvendo o lado esquerdo do cérebro, pode ocorrer disfasia resultante do envolvimento de centros de linguagem tipicamente encontrados no hemisfério cerebral esquerdo.

A negligência visual-espacial pode ocorrer em pacientes com campos visuais intactos, tipicamente pelo envolvimento do córtex temporoparietal direito. Sintomas hemisféricos transitórios ou oculares podem recorrer em rápida sucessão ou em “crescendo”. Na presença de aterosclerose carotídea, isso sugere embolização em andamento a partir de um ateroma instável.

 

Exames Diagnósticos

 

O objetivo não é discutir os achados nos diferentes eventos vasculares cerebrais em pacientes com aterosclerose carotídea, mas os exames realizados para sua investigação e os relacionados ao controle e ao manejo dos fatores de risco para aterosclerose carotídea.

A anamnese cuidadosa em um paciente que teve um AIT ou AVC pode ajudar a estabelecer se os sintomas de apresentação são relacionados a um território carotídeo específico e ajudar a decidir sobre um exame de imagem em particular. Uma história de trauma cervical, cefaleia frontal ou doença do tecido conjuntivo pode sugerir dissecção carotídea, que geralmente é tratada com agentes antiplaquetários ou anticoagulação isoladamente.

Devem ser avaliados os fatores de risco modificáveis do paciente, incluindo PA, colesterol, hemoglobina glicada, histórico de tabagismo e hábitos de exercícios para facilitar a prevenção secundária. A ultrassonografia (USG) Doppler da carótida é recomendada em até 24 horas de um AIT ou AVC não incapacitante, amaurose fugaz ipsilateral ou infarto da artéria retiniana. Existem vários métodos para mensurar a estenose carotídea como o NASCET e ECST e CC; assim, quando se comparam os exames, é importante avaliar por qual método foi feita essa mensuração.

Outras opções de exames de imagem em pacientes com aterosclerose carotídea incluem a angioressonância magnética e a angiotomografia. Em uma metanálise, a angioressonância teve uma sensibilidade (95 e 86%) e especificidade (90 e 87%) um pouco maiores para o diagnóstico em comparação com a USG Doppler de carótidas. A angiografia cerebral é o padrão-ouro para avaliação das carótidas, mas, em geral, o exame não é necessário.

Entre os exames complementares recomendados para pacientes com AVC, recomenda-se eletrocardiograma, tempo de protrombina no dia do evento para pacientes em uso de varfarina e taxa de hemossedimentação de eritrócitos se houver suspeita de arterite.

Se o território clínico dos sintomas é incerto após a tomografia computadorizada (TC) cerebral inicial, a ressonância nuclear magnética cerebral ponderada por difusão pode ajudar a identificar lesões isquêmicas em um único território carotídeo e descartar lesões isquêmicas bilaterais ou posteriores à circulação encontradas em outras fontes embólicas. No AVC hiperagudo, um estudo de imagem randomizado mostrou que esse exame apresentou uma sensibilidade de 91% (95% de confiança, 88 a 94%), especificidade de 95% (75 a 100%), comparado com 61% (52 a 70%), 65% (50 a 100%) para TC.

 

Rastreamento e Manejo de Pacientes Assintomáticos

 

A doença carotídea é denominada de sintomática ou assintomática. Pacientes com antecedente de AVC isquêmico relacionado a estenose de carótida ou AIT são considerados sintomáticos. Já sintomas neurológicos inespecíficos como tontura e pré-síncope não podem ser atribuídos diretamente à estenose; os pacientes, nesse caso, são considerados assintomáticos.

Uma possibilidade para o rastreamento de doença aterosclerótica carotídea assintomática é a pesquisa de sopro carotídeo. Este é causado pelo fluxo turbulento do sangue; o estudo de Framingham mostrou risco duas vezes maior de AVC na população com o sopro carotídeo; ainda assim, parece ser um pobre preditor de estenose carotídea.

A incidência anual de pacientes com sopro carotídeo que evoluem com AVC é baixa, variando de 1 a 3%, sendo que apenas 35% daqueles com sopro carotídeo têm estenose significativa (acima de 70%) em exames complementares. Deve-se acrescentar que o sopro carotídeo parece ser um marcador melhor de doença aterosclerótica que de risco de AVC, com a taxa de infarto agudo de miocárdio (IAM) e de mortalidade cardiovascular duas vezes maior nessa população.

A indicação de rastreamento de doença aterosclerótica carotídea é controversa, e atualmente não é recomendada. Em pacientes em que a estenose de carótida assintomática foi documentada por algum motivo, sabe-se que existe um risco de 1 a 3% de AVC ao ano se a obstrução de carótida for maior que 50%. O estudo NASCET, por exemplo, mostrou risco de AVC anual de 3,2% para assintomáticos com 60 a 99% de obstrução. Assim, poderia se considerar a intervenção nesses pacientes.

O estudo ACAS, por sua vez, randomizou pacientes entre 40 e 79 anos de idade, com estenose maior que 60 anos de idade para realizar endarterectomia ou terapia médica com ácido acetilsalicílico. O seguimento de 2,7 anos mostrou benefício com cirurgia. A incidência de AVC foi de 5,5% com a cirurgia e 11% no grupo terapia médica.

Assim, teríamos uma diminuição do risco absoluto de 1% ao ano. Em pacientes com risco perioperatório maior que 3%, o benefício é eliminado pelo risco cirúrgico; assim, a cirurgia nesse grupo só se justifica em grandes centros em serviços com experiência no procedimento. Os resultados do estudo ACST foram semelhantes.

Estima-se que o risco anual de AVC em pacientes com estenose >50% é de 0,5 a 1% de desenvolver AVC anualmente. Considerando o pequeno benefício em pacientes assintomáticos e a imprecisão do achado de sopro carotídeo em predizer a presença de estenose de carótida, compreende-se por que o rastreamento de pacientes assintomáticos não ser recomendado.

Em pacientes em que se sabe haver estenose carotídea assintomática, a recomendação de intervenção da maioria dos autores é considerar a cirurgia naqueles com menos de 80 anos de idade ou expectativa de vida >5 anos, com estenose acima de 60%, desde que tenham risco cirúrgico menor que 3%. O uso de stent no paciente assintomático, apesar de ter pequeno benefício em estudos, ainda não pode ser recomendado de rotina.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial inclui:

               Doença carotídea não aterosclerótica (doença de Takayasu, arterite de células gigantes, arterite radioterápica, displasia fibromuscular, dissecção carotídea).

               Tumor do corpo carotídeo.

 

Manejo

 

Todos os pacientes sintomáticos que tiveram AVC isquêmico sintomático, AIT ou amaurose fugaz devem ser manejados clinicamente. O ácido acetilsalicílico deve ser prescrito diariamente, assim como as estatinas. Com relação à dose, um estudo encontrou menor taxa de AVC, IAM e morte aos 3 meses com dose baixa (80?325mg) em vez de dose alta (650?1.300mg) de ácido acetilsalicílico por dia em pacientes submetidos à endarterectomia.

Um estudo randomizado sugeriu que a adição de uma dose de 75mg de clopidogrel na noite anterior à endarterectomia reduz a microembolização pós-operatória através da inibição da ativação plaquetária mediada pelo ADP, mas é necessário um estudo clínico randomizado e controlado com parâmetros clínicos.

Outras medidas incluem:

               Manter a PA menor que 140/90mmHg (alguns autores sugerem usar os inibidores da enzima conversora de angiotensina, pois alguns estudos sugerem que essa medicação pode diminuir o espessamento da camada íntima das artérias).

               Controlar o diabetes melito.

               Controlar a dislipidemia com estatinas.

               Orientar os pacientes tabagistas a pararem de fumar. A interrupção do hábito implica em diminuição do risco em 50% em 5 anos.

               Diminuir o uso de álcool.

               Fazer exercício físico por 30 a 60 minutos, pelo menos, 3 vezes semana.

               Em pacientes com fibrilação atrial e indicação de anticoagulação, esta deve ser realizada para diminuir o risco de AVC.

Todos pacientes que apresentaram AIT, AVC não incapacitante, amaurose fugaz ou infarto retiniano para USG Doppler carotídeo dentro de 24 horas após a apresentação. Um método recomendado para graduar a estenose é usar a velocidade sistólica de pico. Um pico de velocidade sistólica de mais de 125cm/s corresponde a mais de 50% de estenose e um de mais de 230cm/s corresponde a mais de 70% de estenose. As medições do NASCET são o método de consenso para relatar estenose no Reino Unido e nos EUA, mas, em geral, é necessária confirmação com um segundo método diagnóstico.

Uma análise das estratégias de imagem em pacientes e seu efeito em prevenir novos AVCs sugeriu que uma estratégia somente com USG Doppler foi tão eficaz quanto a adição de uma segunda modalidade no grupo com estenose de 70 a 99% quando a cirurgia foi realizada dentro de 14 dias. Não há modalidade ideal de diagnóstico, mas a maioria das instituições utiliza inicialmente a USG Doppler para identificar estenose carotídea, sendo a USG repetida antes da cirurgia por um ultrassonografista mais experiente.

Os pacientes com estenose de 50 a 99% na USG Doppler devem ser encaminhados para um cirurgião vascular, preferencialmente por meio de uma reunião multidisciplinar, para consideração de exame de imagem confirmatório e endarterectomia.

Alguns estudos foram realizados em relação ao benefício da endarterectomia de carótida para pacientes sintomáticos, com AVC ou AIT prévio. Dentre eles, podem ser citados os seguintes:

 

NASCET: Estudo com seguimento de 2 anos, incluindo estenose de 70 a 99%. A mortalidade foi de 26% no grupo terapia médica e 9% no grupo endarterectomia. A diminuição de risco relativo foi de 65% e de risco absoluto de 17%. Assim, era necessário fazer endarterectomia em 12 pessoas/ano para prevenir um episódio de AVC.

 

ESCT (European Surgery Carotid Trial) com pacientes com estenose entre 70 e 99%: Também demonstrou benefício. Combinando os resultados com o estudo NASCET, é necessário tratar de 7 a 8 pacientes para prevenir um episódio de AVC em 5 anos.

 

A recomendação de consenso é realizar endarterectomia em pacientes sintomáticos se a estenose for maior que 70% e risco cirúrgico <6%. Em pacientes com estenose entre 50 a 69% sem benefício comprovado, em particular, o estudo ESCT incluiu alguns pacientes com estenose entre 50 a 69% e não encontrou benefício nessa população.

O estudo NASCET mostrou que a incidência de AVC foi de 15,7% no grupo endarterectomia e 22,2% no grupo terapia médica; seria necessário tratar 15 pacientes por 5 anos para prevenir um episódio de AVC. O consenso da Society of Vascular Surgery recomenda intervenção nessa população, mas, se o risco cirúrgico for significativo, considera-se a possibilidade de terapia com stent.

Alguns subgrupos parecem apresentar benefício maior, incluindo pacientes com as seguintes características:

               Estenose severa (maior que 80%)

               Idade maior ou igual a 75 anos

               Sexo masculino

               História recente de AVC (menos de 3 meses)

 

Estudos com a angioplastia com colocação de stent mostraram resultados similares a longo prazo em comparação com a endarterectomia, porém a taxa de AVC precoce (menos de 30 dias) e morte foi 1,6 vezes maior nesse grupo; assim, passa a ser uma opção em pacientes com risco cirúrgico inaceitavelmente alto. Os idosos também apresentam pior prognóstico comparado à endarterectomia, de forma que a abordagem preferencial é a endarterectomia, exceto em pacientes com alto risco cirúrgico devido a outras variáveis.

A diretriz clínica do Reino Unido para AVC recomenda que a cirurgia seja realizada dentro de 1 semana, 7 e, idealmente, dentro de 48 horas. Aqueles pacientes impróprios para revascularização cirúrgica ou por procedimento endovascular podem ser reavaliados após 1 semana a respeito do encaminhamento para USG da carótida.

Pacientes estáveis neurologicamente e com oclusão carotídea completa são inadequados para endarterectomia de carótida porque não correm risco de embolização por artéria ocluída. No entanto, um subconjunto de pacientes com colaterais insuficientes experimentam hipoperfusão após a oclusão, levando a uma taxa anual de AVC ipsilateral de 5,9% (4,3 a 7,5%). No entanto, dois estudos randomizados não conseguiram encontrar benefício para a derivação extracraniana a intracraniana.

Os médicos devem considerar a capacidade do paciente de suportar a intervenção e qualquer doença cardíaca prévia. O exame deve incluir a avaliação da extensão do pescoço e a localização da bifurcação carotídea (usando ultrassom) em relação ao ângulo da mandíbula, porque isso tem relevância para o acesso cirúrgico à carótida interna. Em casos de AVC, deve-se documentar o nível de incapacidade, pois a endarterectomia é de benefício conhecido apenas para aqueles com AVC não incapacitante.

A radioterapia ou cirurgia cervical prévia pode complicar a endarterectomia e exigir uma estratégia alternativa, como tratamento médico, stent ou bypass. A endarterectomia prévia é relevante porque a restenose no primeiro ano pode resultar de hiperplasia miointimal em vez de aterosclerose. A presença de doença do tecido conectivo, como síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos ou displasia fibromuscular, é importante porque predispõe dissecção, que geralmente é manejada de forma não cirúrgica.

Para pacientes que receberam trombólise por AVC, quatro pequenas séries de casos sugerem que a endarterectomia carotídea precoce ainda pode ser realizada com segurança. Uma metanálise de 2004 não encontrou diferença significativa para AVC de 30 dias ou morte entre endarterectomia sob anestesia local ou geral.

A metanálise Cochrane de 2004, referente à angioplastia versus endarterectomia, encontrou uma redução significativa no AVC ipsilateral de médio prazo (0,32, 0,16 a 0,63; I2 = 0%). Na semana após a cirurgia, a PA deve ser rigidamente controlada. Uma análise de séries de casos encontrou um aumento na incidência de hemorragia intracerebral quando a pressão sistólica pós-operatória é >150mmHg.

A endarterectomia continua sendo o procedimento de escolha para a aterosclerose carotídea sintomática. Entretanto, nos EUA, o implante de stent é considerado uma alternativa à endarterectomia se a taxa de AVC perioperatório da instituição é inferior a 6%.

 

Referências

 

1-BMJ 2013; 346: f1485 doi: 10.1136 / bmj.f1485 (Publicado em 18 de março de 2013)

2-Spence JD. Management of asymptomatic carotid stenosis. Neurol Clin 2015; 33:443.

3-Dodick DW, Meissner I, Meyer FB, Cloft HJ. Evaluation and management of asymptomatic carotid artery stenosis. Mayo Clin Proc 2004; 79:937.

4-Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Stroke 2011; 42:e464.

5-Ricotta JJ, Aburahma A, Ascher E, et al. Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease: executive summary. J Vasc Surg 2011; 54:832.

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