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Abscesso e Infarto Esplênico

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 25/05/2020

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O baço éuma estrutura com cerca de 11 centímetros e aproximadamente 150 a 200 gramasdividido em duas estruturas: a chamada polpa branca, que contém cerca de 25%dos linfócitos corporais totais, e a polpa vermelha, que ocupa aproximadamente doisterços do volume esplênico e é responsável pela filtração sanguínea. Suas funçõesincluem a filtração do conteúdo sanguíneo, com eliminação de hemácias eleucócitos senescentes e bactérias. Apresenta, ainda, um papel secundário naimunidade, armazenando os linfócitos T, e pode participar da hematopoiese emalgumas circunstâncias. O baço não costuma ser palpável, devido a sualocalização, mas, quando aumentado, pode se tornar palpável.

 

Abscesso Esplênico

 

O abscessoesplênico é uma infecção incomum que geralmente resulta de endocardite ou outrafonte de disseminação hematogênica, como pneumonia, perfuração gastrintestinalou malformação arteriovenosa. Em séries de autópsias, abscessos esplênicos sãoencontrados em apenas 0,07 a 0,2% dos casos.

O abscessoesplênico tem alta mortalidade se não tratado, chegando a 70%, mas commortalidade reduzida a 1% se instituído o tratamento apropriado. Temdistribuição bimodal, com picos na terceira e na sexta décadas de vida. Doisterços dos abscessos esplênicos são solitários, e um terço dos casos é múltiplo.A mortalidade em casos de abscessos múltiplos chega a 80% em algumas séries.

Em umasérie de 564 pacientes com endocardite documentada, foi relatado abscessoesplênico em 27 casos (4,8%). Outras séries relataram frequências mais altas deabscesso esplênico em indivíduos com endocardite (até 20%). Trauma,embolizações de outras fontes e hemoglobinopatias são outras causas potenciaisde abscesso esplênico.

 

Achados Clínicos

 

A febre éum achado comum e pode ser recorrente ou persistente, mesmo com o uso deantibióticos, podendo durar semanas. Dor abdominal no quadrante superioresquerdo ou no flanco esquerdo está frequentemente presente, por vezes com defesaem região de flanco superior esquerdo e edema de tecidos adjacentes. Ospacientes podem apresentar hipersensibilidade em região costovertebral. Dortorácica pleurítica pode ocorrer, e pode haver derrame pleural no ladoesquerdo. Na ausculta pulmonar, pode haver crepitações pulmonares à esquerda, ea percussão pulmonar em base esquerda pode ser submaciça. A irritaçãodiafragmática pode levar a dor no ombro esquerdo ou soluços. Distensãoabdominal pode ocorrer, algumas vezes com esplenomegalia.

 

Microbiologia e Exames Complementares

 

Noabscesso disseminado de outros locais, os microrganismos muitas vezes refletem aflora do local de origem (p. ex., trato respiratório versus gastrintestinal)e a região do mundo. Estafilococos, estreptococos e, às vezes, enterococos sãocomumente observados com endocardite, mas agentes isolados podem incluirbactérias aeróbias ou anaeróbicas, leveduras ou floras polimicrobianas. Fungos,em particular as espécies de Candida, podem estar presentes, e a flora émicrobiana em 50% dos casos. Microrganismos como Burkholderia, Mycobacteriume Actinomycetales também são descritos.

Ohemograma apresenta, na maioria dos casos, leucocitose, e o aumento de provasinflamatórias é comum. A radiografia simples de abdome pode demonstrar elevaçãodiafragmática, e os exames de imagem, como a tomografia computadorizada (TC) oua ressonância magnética (RM), podem mostrar alterações diagnósticas. Aspiraçãovia TC ou ultrassom é o padrão para o diagnóstico.

 

Tratamento

 

Osabscessos esplênicos são tratados com antibióticos de amplo espectro, comocefalosporinas de terceira geração, a exemplo de ceftriaxona ou cefotaxima,associados a metronidazol ou piperacilina-tazobactam. O espectro de coberturaantibiótico pode ser reduzido quando é realizado o diagnóstico microbiológico.Internação é recomendada em todos os casos.

O padrãode tratamento sempre foi a esplenectomia, mas o procedimento é associado agrande risco de sangramento. Estudos recentes demonstraram que a drenagem ouressecção do abscesso é resolutiva na maioria dos casos, mas a esplenectomia énecessária em casos refratários. Evidências de estudos observacionaisdocumentaram que a mortalidade é alta com a esplenectomia, mas pode ser maiornaqueles que não são submetidos ao procedimento.

Aaspiração percutânea guiada por TC é bem-sucedida na maioria dos casos, mas, empacientes com múltiplas lesões pequenas, a tentativa de um tratamentoantibiótico prolongado pode ser preferível à esplenectomia e mesmo à drenagempercutânea.

Sãoconsideradas situações sem benefício com drenagem:

-múltiplosabscessos pequenos;

-cavidadescom debris;

-coagulopatia;

-cavidadespouco definidas;

-difícilacesso;

-ascite moderadaa grande.

 

Complicaçõesincluem pneumotórax, atelectasias, sangramento com risco de morte, efusõespleurais, abscesso subfrênico, perfuração de vísceras adjacentes, fístulapancreática, trombocitose e pneumonia. Assim, o seguimento deve ser realizadocom exames de imagem até a verificação de resolução completa do abscesso.

 

Infarto Esplênico

 

O infartoesplênico ocorre quando há diminuição do fluxo sanguíneo esplênico com isquemiatecidual e necrose. A apresentação clínica pode ser semelhante à do abscessoesplênico, e ambas as situações compartilham alguns dos mesmos fatores derisco. Em alguns casos, um abscesso pode se formar no local de um infartoanterior. O infarto esplênico pode ocorrer tanto em obstruções arteriais como emobstruções venosas e frequentemente é associado a embolização séptica.

As duascausas mais comuns de infarto esplênico são a doença tromboembólica e as doençashematológicas infiltrativas. Em pacientes com menos de 40 anos de idade, ascausas mais comuns são hematológicas.

Os fatoresde risco para infarto esplênico incluem:

-esplenomegalia,principalmente devido a condições hematológicas como leucemia e linfoma;

-emboliaséptica (p. ex., endocardite);

-tromboembolismoassociado a fibrilação atrial, doença cardíaca valvar ou defeito do septoatrial;

-anemiafalciforme;

-estados protrombóticos,como síndrome antifosfolípide (SAAF), trombocitopenia induzida por heparina oucâncer;

-traumaabdominal;

-doençaspancreáticas, como pancreatite, e massas pancreáticas compressivas.

 

Em umarevisão retrospectiva de 59 casos de infarto esplênico, as causas mais comunsforam distúrbios hematológicos e protrombóticos, responsáveis ??por 59 e 29%dos casos, respectivamente. Em outra revisão retrospectiva, que identificou 32casos de infartos esplênicos em um período de 10 anos, a causa mais comum foicardioembólica (63%). Outras causas incluíram cardiopatia valvar sem fibrilaçãoatrial, lúpus eritematoso sistêmico (LES) com SAAF e endocardite infecciosa. Acausa subjacente era conhecida em dois terços dos pacientes na época em que oinfarto ocorreu; nos demais, foi diagnosticada uma causa secundária após ocorrênciado infarto esplênico.

 

Achados Clínicos

 

Os achadosclínicos incluem dor em flanco esquerdo, que ocorre em 50% dos casos, comhipersensibilidade local em 35 a 40% dos casos. Febre > 38ºC ocorre em 36%dos pacientes; náusea ou vômito são descritos em cerca de 30% dos casos; eesplenomegalia, em 32% dos pacientes. Em grande número dos casos, o diagnósticoé acidental, realizado em exames de imagem indicados por outros motivos. Em umasérie de casos de 26 pacientes, 21 destes tiveram posteriormente diagnóstico deuma condição subjacente antes não suspeitada.

 

Exames Complementares

 

Odiagnóstico costuma se basear em exames de imagem. A TC pode demonstrar imagensem cunha no baço, e a ultrassonografia com imagens hipoecoicas característicase abscesso pode complicar a evolução dos infartos esplênicos.

Exameslaboratoriais podem demonstrar alterações, com leucocitose > 12.000 céls/mm3ocorrendo em 55 a 60% dos pacientes e aumento de LDH ocorrendo em mais de 70%dos casos. Alteração de enzimas hepáticas, bilirrubina e lipase é frequente.

 

Tratamento

 

Otratamento do infarto esplênico depende da causa subjacente, como anemiafalciforme ou outras. O uso de analgésicos pode ser necessário para o controleda dor, e a anticoagulação costuma ser apropriada se a causa subjacente for umestado de hipercoagulação, como SAAF, trombocitopenia induzida por heparina,uma fonte cardioembólica ou uma trombofilia hereditária.

Aanticoagulação é geralmente bem tolerada; no entanto, um caso de rupturaesplênica após anticoagulante foi descrito. Em contrapartida, o infarto devidoà oclusão de vasos na anemia falciforme não é uma indicação de anticoagulação.Terapias direcionadas às crises vaso-oclusivas da anemia falciforme, comoanalgesia, hidratação, oxigenação e transfusão, são indicadas, a exemplo dascrises vaso-oclusivas quando a anemia falciforme é a causa do infarto esplênico.

Se umacausa subjacente não puder ser identificada, é provável que a anticoagulaçãoseja benéfica. A anticoagulação é menos usada em crianças, e a experiência deseu uso nesse grupo de pacientes é menor.

Parapacientes com febre, pode ser necessário tratá-los para abscesso esplênico. O tratamentoda infecção também é fundamental em pacientes com anemia falciforme.

As complicaçõesdo infarto esplênico incluem formação de aneurismas, pseudocistos, hemorragias,ruptura esplênica e abscessos e requerem seguimento médico para avaliar aresolução.

 

Bibliografia

 

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