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Aspirina ou Rivaroxaban para Profilaxia de Tev em Artroplastia de Quadril ou Joelho

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 18/06/2018

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Contexto Clínico

 

Artroplastias de quadril ou joelho são importantes para tratar dor e deficiências, mas são cirurgias que expõem o paciente a alto risco de tromboembolismo venoso (TEV). A profilaxia farmacologia pós-operatória é fundamental, mas há muitas estratégias recomendadas, indo de uso de baixa dose de ácido acetilsalicílico em monoterapia até o uso a longo prazo de heparina de baixo peso molecular.

O balanço entre risco sangramento e de TEV sempre fica no centro da discussão do que fazer, em face de evidências que não são conclusivas. O ácido acetilsalicílico é ótimo na prevenção da trombose arterial, e mostra-se melhor que placebo na prevenção de TEV, mas inferior a anticoagulantes. Ainda persiste a dúvida do que poderia ser um bom regime de profilaxia.

 

O Estudo

 

Este é um estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado envolvendo pacientes submetidos à artroplastia total do quadril ou joelho. Todos os pacientes receberam rivaroxabana por via oral (10mg) até o dia 5, e depois foram randomizados para continuar o rivaroxabana ou trocar por ácido acetilsalicílico (81mg/dia) por mais 9 dias após a artroplastia total do joelho ou 30 dias após a artroplastia total do quadril.

Os pacientes foram seguidos por 90 dias para ocorrência de TEV sintomático (resultado primário) e complicações hemorrágicas, incluindo sangramento maior, ou clinicamente relevante (principal resultado de segurança). Um total de 3.424 pacientes (1.804 submetidos à artroplastia total do quadril e 1.620 submetidos à artroplastia total do joelho) foi incluído no estudo. Ocorreu TEV em 11 dos 1.707 pacientes (0,64%) no grupo de ácido acetilsalicílico e em 12 de 1.717 pacientes (0,70%) no grupo de rivaroxabana (diferença de 0,06 pontos percentuais, IC 95%, -0,55 a 0,66; P <0,001 para não inferioridade e P = 0,84 para superioridade).

Ocorreram complicações hemorrágicas em 8 pacientes (0,47%) no grupo de ácido acetilsalicílico e em 5 (0,29%) no grupo de rivaroxabana (diferença de 0,18 pontos percentuais, IC 95%, -0,65 a 0,29; P = 0,42). Sangramento clinicamente importante ocorreu em 22 pacientes (1,29%) no grupo de ácido acetilsalicílico e em 17 (0,99%) no grupo de rivaroxabana (diferença de 0,30 pontos percentuais, IC 95%, -1,07 a 0,47; P = 0,43).

 

Aplicação Prática

 

Neste estudo, financiado pelo Instituto Canadense de Pesquisa em Saúde, entre os pacientes que receberam 5 dias de profilaxia com rivaroxabana após artroplastia total do quadril ou joelho, a profilaxia prolongada com ácido acetilsalicílico não foi muito diferente do rivaroxabana na prevenção do TEV sintomático. Não é possível estender esses resultados a doentes obesos mórbidos ou com câncer, uma vez que não houve pacientes com esse perfil no estudo.

Entretanto, o estudo traz um potencial novo modelo híbrido de profilaxia, que pode ser mais custo-efetivo e de fácil realização (com uma fase inicial de anticoagulante e posterior de ácido acetilsalicílico), e que valeria como base para comparação com outras alternativas, a fim de sedimentar se essa é realmente a melhor conduta a ser tomada, já que não há discussão pela necessidade de profilaxia estendida de TEV nesse perfil de pacientes.

 

Bibliografia

 

Anderson DR et al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med 2018; 378:699-707.

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