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Edema de Membros Inferiores

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 21/06/2018

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O edema é definido como um inchaço palpável produzido por expansão do volume intersticial. O edema de membros inferiores, de forma tanto aguda quanto crônica, tem um amplo diagnóstico diferencial, de modo que há uma dificuldade de se realizar um diagnóstico definitivo na maioria dos casos, sendo o manejo também difícil.

O aumento da pressão venosa ou linfática, a diminuição da pressão oncótica, o aumento da permeabilidade capilar, bem como a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona podem precipitar o edema de membros inferiores. A anasarca ? que é o edema generalizado - se manifesta sobretudo nos membros inferiores.

A insuficiência renal, a cirrose hepática, a insuficiência cardíaca (IC), a síndrome nefrótica e o hipotireoidismo são as causas mais significativas da doença; no caso do hipotireoidismo, os pacientes podem ter edema mais localizado em região pré-tibial, com o mixedema pré-tibial, que também pode ocorrer no hipertireoidismo.

A insuficiência venosa crônica é, de longe, a causa principal, afetando até 2% da população e representando, provavelmente, mais da metade dos casos de edema de membros inferiores que necessitam de atenção médica. A insuficiência venosa é uma complicação da doença tromboembólica venosa (DTV), mas apenas um pequeno número de pacientes com insuficiência venosa crônica tem histórico de DTV.

Em pacientes com doença venosa periférica, podem ocorrer úlceras venosas com manejo complicado. Outras causas de edema de extremidades incluem celulite, ruptura de cisto de Baker, ruptura do músculo gastrocnêmio, mionecrose diabética, linfedema, IC, cirrose, síndrome nefrótica e compressões venosas como na compressão da veia ilíaca. O uso de determinados medicamentos, como os bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs), o minoxidil e o pioglitazona, também pode cursar com edema de membros inferiores significativo.

 

Achados clínicos

 

As pressões normais nas extremidades inferiores são de 80mmHg em veias profundas e de 20?30mmHg em veias superficiais; para manter os fluidos dentro dos vasos, são necessárias válvulas bicúspides competentes e contrações musculares. Quando esses fatores não são eficazes, há um aumento na pressão venosa.

A elevação crônica da pressão nos membros inferiores leva ao vazamento de fluido das vênulas, além do fibrinogênio e dos fatores de crescimento nos membros inferiores, em processo que ocasiona a agregação de leucócitos, bem como a ativação e a obliteração da rede linfática - esse processo traz como consequências as alterações cutâneas fibróticas, a insuficiência crônica e as ulcerações cutâneas predisponentes, sobretudo na área da maleolar medial.

O edema de membros inferiores pode ser depressível com a palpação ou não depressível. A maioria deles é depressível; quando não o é, devem ser considerados os diagnósticos de obstrução linfática e hipotireoidismo. O edema de membros inferiores causa um aumento do tamanho da extremidade que, na insuficiência venosa crônica, costuma ser bilateral.

O edema unilateral, ou assimétrico, leva à possibilidade do diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP). O achado mais característico do diagnóstico de TVP é uma diferença maior que 3,0cm entre os dois membros inferiores, com a medida sendo realizada 10cm abaixo da tuberosidade tibial. O Quadro 1 mostra o escore de Wells para avaliar a probabilidade diagnóstica de TVP.

 

Quadro 1

 

ESCORE DE WELLS PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Achado clínico

Pontuação*

Neoplasia ativa

1

Paresia ou imobilização de extremidades

1

Restrição ao leito por mais de 3 dias ou grande cirurgia há menos de 4 semanas

1

Hipersensibilidade em trajeto venoso

1

Edema assimétrico de todo membro inferior

1

Diâmetro na região das panturrilhas 3cm maior em um membro comparado ao outro

1

Edema depressível confinado ao membro sintomático

1

Veias superficiais colaterais (não varicosas)

1

Diagnóstico alternativo mais provável

-2

*0 ponto: baixa probabilidade; 1?2 pontos: probabilidade intermediária; 3 ou mais pontos: alta probabilidade.

 

A maior preocupação, no diagnóstico de edema de membros inferiores, é em relação ao risco de vida. Fatores que sugerem o diagnóstico de TVP incluem câncer, limitação recente de mobilidade por, pelo menos, 3 dias dos membros e procedimento cirúrgico recente. O envolvimento bilateral dos membros inferiores faz suspeitar de causas sistêmicas, além da insuficiência venosa crônica no diagnóstico diferencial do edema de membros inferiores.

A melhora do edema com o tratamento das causas sistêmicas confirma o diagnóstico de condições como IC e cirrose hepática. A sensação de “pernas pesadas” como se os dedos tivessem sido preenchidos é o sintoma mais frequente de insuficiência venosa crônica, seguido do prurido local. A dor significativa nos membros inferiores é incomum na insuficiência venosa não complicada.

O edema da extremidade e a inflamação em um membro recentemente afetado por TVP podem representar recorrência do evento tromboembólico, apesar da anticoagulação, sendo, com frequência, causados pela síndrome pós-flebítica com insuficiência valvular. Outras causas de um membro doloroso incluem cisto epitelial rompido, traumatismo do membro e celulite. O edema de extremidades é comum com o uso de BCCs (sobretudo felodipino, nifedipino e anlodipino), pioglitazona e minoxidil.

As viagens aéreas longas (mais de 10 horas) são associadas a edema de membros inferiores e, em pacientes com médio risco de eventos tromboembólicos, como é o caso de mulheres em uso de anticoncepcionais, a TVP assintomática ocorre em 2% dos casos. O exame físico deve incluir a avaliação cardíaca, pulmonar e hepática, e deve-se procurar evidência de hipertensão pulmonar, que pode ser primária ou associada a doença pulmonar, IC e, raramente, cirrose.

Os pacientes com insuficiência venosa crônica podem apresentar achados como hiperpigmentação e estase dermatolítica, podendo ocorrer lipodermatoesclerose e atrofia da pele local. As úlceras dolorosas maleolares mediais de grande porte são características da insuficiência venosa crônica, enquanto que as pequenas, profundas e dolorosas, e que ocorrem na região maleolar lateral costumam ser devidas à insuficiência arterial, à vasculite e à infecção (incluindo a difteria cutânea).

As úlceras vasculares diabéticas podem ser indolores. Quando uma úlcera ocorre acima do tornozelo, no fêmur, devem ser considerados outros diagnósticos que não a insuficiência venosa crônica. O edema relacionado ao linfedema é associado com espessamento da pele e tecido subcutâneo significativo.

 

Exames complementares

 

A maioria das causas de edema de extremidades pode ser avaliada com ultrassonografia com doppler dos membros inferiores. O edema unilateral de membro inferior sem outra explicação e com probabilidade alta ou moderada de TVP deve ser sempre investigado com o doppler.

A avaliação do índice de pressão tornozelo-braquial é importante na avaliação da insuficiência venosa crônica, uma vez que, ao se tratar a insuficiência venosa com meias compressivas, pode ocorrer piora da doença arterial periférica. Em pacientes com suspeita de síndrome nefrótica, a pesquisa de proteínas na urina deve ser realizada. Outros exames são dependentes da suspeita clínica.

 

Tratamento

 

O tratamento do edema de extremidades depende da causa subjacente. Em pacientes com insuficiência renal crônica, ou com IC e cirrose, é recomendável a terapia diurética. Em indivíduos com insuficiência venosa crônica, os diuréticos devem ser evitados, pois seu uso pode aumentar a secreção de aldosterona e induzir a injúria renal e oligúria.

O tratamento da insuficiência venosa crônica inclui a elevação dos membros inferiores acima do nível do coração por, pelo menos, 30 minutos, 3 vezes por dia e durante o sono, bem como o uso de meias compressivas e a adoção de programas de exercício com deambulação, que aumenta o retorno venoso dos músculos da panturrilha, devendo-se, entretanto, tomar cuidado com o nível da compressão em pacientes com doença arterial periférica. A compressão de 20-30mmHg é, em geral, suficiente em indivíduos com edema leve, enquanto que, nos casos de edema mais grave, deve ser de 30-40mmHg.

 

Referências

 

1-Nadler PL, Gonzales R. Commom symptoms in Current Diagnosis and Treatment 2016.

2-The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2003 consensus of the International Society of Lymphology Executive Committee www.u.arizona.edu/~witte/ISL.htm

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