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Glicemia capilar em DM tipo 2

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 30/11/2008

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Auto-monitorização de glicemia capilar em diabéticos tipo 2 não utilizando insulina é ineficaz, cara e piora a qualidade de vida.

 

Custo-efetividade da auto-monitorização da glicemia capilar em pacientes com diabetes tipo 2 não tratados com insulina: avaliação econômica dos dados do estudo DiGEM1.

Cost effectiveness of self monitoring of blood glucose in patients with non-insulin treated type 2 diabetes: Economic evaluation of data from the DiGEM trial. BMJ 2008; 336:1177-1180 [Link Livre para o Artigo Original]

 

Fator de impacto da revista (British Medical Journal): 9,245

 

Contexto Clínico

            A auto-monitorização da glicemia capilar (AMGC) é geralmente estimulada como meio de se atingir um controle glicêmico mais adequado. Em diabéticos tipo 1 esta estratégia apresenta benefícios significativos comprovados. Já entre os diabéticos tipo 2, particularmente os tratados apenas com dieta e/ou antidiabéticos orais, o benefício desta estratégia é muito controverso. Sabe-se que este tipo de procedimento é caro e desconfortável para o paciente. Assim, uma avaliação de sua eficácia em termos de desfechos clínicos significativos é crucial. Existem 4 estudos observacionais que avaliaram a AMGC, com resultados discordantes 2-5. Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados publicada em 2005 6 incluiu 5 estudos de intervenção (n=580) comparando AMGC com cuidados habituais em diabéticos tipo 2 não usando insulina e concluiu que a auto-monitorização reduz significativamente a Hb glicada em 0,39% (IC 95% de - 0,56% a - 0,21%). Esta mesma metanálise observou, em dois dos estudos incluídos, que a comparação de auto-monitorização da glicemia vs auto-monitorização da glicosúria não mostrou diferenças na Hb glicada. O estudo DIGEM, publicado em 2007, estudando 453 diabéticos tipo 2 não utilizando insulina, randomizou os participantes para três estratégias de monitorização (cuidados habituais sem AMGC; AMGC com interpretação médica dos resultados; AMGC com treinamento dos pacientes para interpretar os resultados e aplicá-los no manejo do DM). Ao final de 12 meses não houve diferença estatisticamente significativa da HbA1c entre os três grupos. O presente estudo, utilizando os dados do DIGEM, avaliou os custos (vide Dicas de Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidências) e a qualidade de vida associada à AMGC nos 453 participantes.

 

O Estudo

            O estudo DIGEM foi um estudo randomizado que avaliou o efeito de três estratégias de acompanhamento de diabéticos tipo 2 tratados com apenas dieta e/ou antidiabéticos orais sobre o controle glicêmico (níveis de HbA1c) ao final de 12 meses. Comparou, além disso, a qualidade de vida e os custos relacionados às três estratégias. A qualidade de vida foi avaliada utilizando-se o questionário EuroQol EQ-5D aplicado no início do estudo e ao final de 12 meses. As estratégias, como mencionado acima, eram cuidados habituais sem AMGC (n=152), AMGC com contato médico para interpretação dos resultados (n=150) e AMGC com treinamento adicional dos pacientes para interpretar e utilizar os resultados para aumentar a motivação e melhorar a aderência à dieta, à atividade física e ao esquema terapêutico farmacológico (n=151). A AMGC consistia na realização de 3 medidas diárias de glicemia capilar com um glicosímetro, durante dois dias da semana. Uma das glicemias capilares era realizada em jejum pela manhã, as outras duas eram realizadas antes das refeições ou duas horas após as refeições.

 

Resultados

Os resultados relacionados à HbA1c foram publicados em 2007 7, e mostraram níveis semelhantes (sem diferença estatisticamente significativa) de HbA1c ao final de 12 meses nos três grupos (7,49% vs 7,28% vs 7,36%; p=0,12). Os custos médios com as intervenções diferiram significativamente entre os grupos com AMGC e o grupo de cuidados habituais (US$ 179 por paciente/ano – cuidados habituais; US$ 363 por paciente/ano – AMGC sem treinamento; US$ 347 por paciente/ano – AMGC com treinamento). Quanto à qualidade de vida, ambos os grupos de auto-monitorização apresentaram uma piora na qualidade de vida comparados ao grupo controle, entretanto apenas a piora da qualidade de vida no grupo de cuidados mais intensivos (AMGC com treinamento na interpretação dos resultados) atingiu significância estatística.

 

Aplicação para a Prática Clínica

            Este estudo demonstrou que, em diabéticos tipo 2 razoavelmente bem controlados tratados apenas com dieta e/ou antidiabéticos orais, a auto-monitorização da glicemia capilar (realizada 3 vezes ao dia, duas vezes por semana) custa mais caro que o acompanhamento habitual, está associada a uma piora da qualidade de vida (pelo menos nos primeiros 12 meses) e não afetou positivamente o controle glicêmico (resultados do estudo DIGEM publicados em 2007). Desta forma, este editor acredita que esta prática deva ser abandonada em pacientes que se apresentem em condições semelhantes à dos participantes do estudo. Obviamente que estes resultados não se aplicam a pacientes que não estejam razoavelmente bem controlados. É possível que a auto-monitorização em pacientes com controle ruim, pouco aderentes e pouco motivados possa causar algum impacto positivo, mas estes resultados não se aplicam a este grupo de pacientes. Além disso, auto-monitorização domiciliar ocasional para resolver problemas pontuais como detectar uma possível hipoglicemia ou avaliar a resposta a uma nova intervenção (como associação de um novo hipoglicemiante oral ao esquema farmacológico prévio) pode ser útil e necessária.

 

Dicas de Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidências

Análises Econômicas8

            Uma análise econômica é aquela na qual se utilizam técnicas analíticas para definir opções na alocação de recursos. Há quatro tipos principais de análises econômicas na literatura médica: a análise de minimização de custos, a análise de Custo-efetividade, a análise de custo-utilidade e a análise de custo-benefício. As análises de minimização de custos são realizadas quando o efeito de ambas as intervenções é sabidamente idêntico – por exemplo quando se compara o preço de uma droga de nome comercial com o seu equivalente genérico (quando a bioequivalência já foi demonstrada). As análises de Custo-efetividade são utilizadas quando o efeito das intervenções pode ser expresso em termos de uma variável principal como anos de vida ganhos (por exemplo quando se comparam dois tratamentos preventivos para um problema fatal). Análises de custo-utilidade são utilizadas quando o efeito das intervenções sobre o estado de saúde tem duas ou mais dimensões importantes, isto é, quando avaliamos outros aspectos além do benefício específico da intervenção como, por exemplo, qualidade de vida, Nestes casos a unidade de análise, a medida de desfecho seriam anos de vida ganhos ajustados por qualidade. Por último, as análises de custo-benefício são usadas quando é desejável comparar uma intervenção para um problema com uma intervenção para outro problema, geralmente utilizadas pelos gestores públicos para se decidir onde investir os recursos da saúde. No nosso estudo, embora os autores o chamem de análise de Custo-efetividade, a melhor terminologia seria um estudo de custo-utilidade, uma vez que outras dimensões da intervenção (além do impacto sobre a hemoglobina glicada) foram avaliadas (qualidade de vida).

 

Bibliografia

1.Simon J et al. Cost effectiveness of self monitoring of blood glucose in patients with non-insulin treated type 2 diabetes: Economic evaluation of data from the DiGEM trial. BMJ 336:1177-1180, 2008. [Link Livre para o Artigo Original]

2. Franciosi M, Pellegrini F, De Berardis G, Belfiglio M, Di Nardo B, Greenfield S, Kaplan SH, Rossi MCE, Sacco M, Tognoni G, Valentini M, Nicolucci A, the QuED Study Group: Self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated diabetic patients: a longitudinal evaluation of its impact on metabolic control. Diabet Med 22:900 –906, 2005 [Link para o abstract]

3. Karter AJ, Chan J, Parker MM, Moffet HH, Spence MM, Chan J, Ettner SL, Selby JV: Longitudinal study of new and prevalent use of self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care 29:1757–1763, 2006 [Link Livre para o Artigo Original]

4. Martin S, Schneider B, Heinemann L, Lodwig V, Kurth H-J, Kolb H, Scherbaum WA, the ROSSO Study Group: Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological study. Diabetologia 49:271–278, 2006 [link Livre para o Artigo Original]

5. Davis WA, Bruce DG, Davis TME: Is self-monitoring of blood glucose appropriate for all type 2 diabetic patients? The Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care 29:1764–1770, 2006

6. WelschenLMC,BloemendalE,NijpelsG,DekkerJM,HeineRJ,Stalman WAB, et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care 28:1510-7, 2005. [Link Livre para o Artigo Original]

7. Farmer A, Wade A, Goyder E, Yudkin P, French D, Craven A, et al. Impact of self-monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomized trial. BMJ 335:132-9, 2007. [Link Livre para o Artigo Original]

8.Geenhalgh, T. Cap.10 – Artigos que dizem a você quanto as cosias custam (análises econômicas). In “Como ler artigos científicos”. Artmed, 3ª Edição, 2008.

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