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Beta-bloqueador e estatina no perioperatório de pacientes de risco intermediário

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 27/07/2009

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Beta-bloqueador e estatina no perioperatório de pacientes de risco intermediário

 

Bisoprol e fluvastatina para reduzir a mortalidade cardíaca e infartos miocárdicos perioperatórios em pacientes de risco intermadiário submetendo-se a cirurgia não cardíaca. Um ensaio clínico randomizado, controlado (DECREASE_IV).

Bisoprolol and Fluvastatin for the Reduction of Perioperative Cardiac Mortality and Myocardial Infarction in Intermediate-Risk Patients Undergoing Noncardiovascular. A Randomized Controlled Trial (DECREASE-IV). Ann Surg 2009; 249:921–926. [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (annals of surgery): 7,446

 

Contexto Clínico

            Há várias evidências em relação aos benefícios dos betabloqueadores e das estatinas na redução de eventos cardíacos perioperatórios em pacientes de alto risco de complicações cardiovasculares submetendo-se a cirurgias vasculares. Esta redução ocorre através da restauração do balanço entre oferta e demanda de oxigênio para o miocárdio (no caso dos betabloqueadores) e estabilização das placas coronarianas (no caso das estatinas). Entretanto, os efeitos dos betabloqueadores e das estatinas em pacientes de risco perioperatório intermediário permanecem indefinidos. Desta forma, os autores desenharam um estudo para avaliar a efetividade e a segurança dos betabloqueadores e das estatinas na prevenção de eventos cardiovasculares perioperatórios em pacientes de risco intermediário submetendo-se a cirurgias não cardiovasculares

 

O Estudo

            Ensaio clínico randomizado, aberto, desenho 2X2 fatorial, realizado com 1.066 pacientes de risco cardíaco pré-operatório intermediário que se submeteriam a cirurgias não cardíacas e não vasculares, com idade = 40 anos (idade mediana de 64 anos). A estimativa de risco cardíaco peri-operatório foi feita com base nas características clínicas, no tipo de cirurgia e no eletrocardiograma. Risco intermediário foi definido por um risco peri-operatório de morte ou infarto do miocárdio de 1 a 6%. Foram excluídos pacientes em uso ou com contra-indicação ao uso de betabloqueador ou em uso de estatina. Os participantes foram randomizados para receber bisoprolol (n=264), fluvastatina (n=265), uma combinação dos dois (n=269) ou placebo dos dois (n=268) numa mediana de 34 dias antes da cirurgia. A dose inicial do bisoprolol foi de 2,5 mg/dia, sendo titulada até uma frequência cardíaca peri-operatória de 50 a 70 bpm. A fluvastatina foi administrada numa dose fixa de 80 mg/dia. O desfecho primário foi um desfecho composto de morte cardíaca ou infarto do miocárdio em 30 dias. Os desfechos secundários incluíram mortalidade por todas as causas, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca e revascularização miocárdica. Também foram avaliados desfechos de segurança como acidente vascular cerebral (AVC), bradicardia e hipotensão clinicamente significantes, disfunção hepática clinicamente significantes (ALT > 3 vezes o limite superior da normalidade), níveis de CPK maiores que 10 vezes o limite superior da normalidade, miopatia e rabdomiólise. As cirurgias mais comuns foram gerais, urológicas e ortopédicas, sendo que 94% das cirurgias foram com anestesia geral e 91% dos pacientes apresentavam ASA (classificação pré-operatória da American Society of Anesthesiologists) classe 1 ou 2.

 

Resultados

            Os pacientes randomizados para o grupo do bisoprolol (n=533) apresentaram uma menor incidência do desfecho primário (morte cardíaca ou infarto do miocárdio) do que aqueles randomizados para os grupos controle do bisoprolol (2,1% X 6,0%; RR:0,34 IC 95% 0,17 – 0,67; p=0,002). Os pacientes randomizados para o grupo da fluvastatina (n=534) apresentaram uma tendência não significativa de menor incidência do desfecho primário do que aqueles randomizados para os grupos controle da fluvastatina (3,2% X 4,9%; RR:0,65 IC95% 0,35 – 1,10; p=0,17).  Não houve diferença na incidência de nenhum desfecho secundário ou desfecho de segurança entre os grupos bisoprolol X controle-bisoprolol ou entre fluvastatina X controle-fluvastatina. Também não houve diferença entre o grupo bisoprolol isolado X grupo bisoprolol + fluvastaina no que se refere à incidência dos desfechos primário, secundários e de segurança. Os autores concluem que o bisoprolol associou-se a uma redução significativa (66%) na incidência de morte cardíaca ou infarto do miocárdio em 30 dias em pacientes de risco cardíaco intermediário submetidos a cirurgias não cardíacas e não vasculares, enquanto que a fluvastatina associou-se a uma tendência de melhor prognóstico.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            A discussão sobre intervenções peri-operatórias para redução do risco cardiovascular, particularmente o uso de betabloqueadores, parece interminável (ver – betabloqueadores no pré-operatório e beta-bloqueadores e cirurgia não cardíaca: metanálise). Recentemente uma meta-análise2 sugeriu que os betabloqueadores aumentam a incidência de AVC e de bradicardia e hipotensão arterial sintomáticas no peri-operatório e que podem aumentar a mortalidade geral. Entretanto, como já discutido neste site, este resultado ocorreu principalmente em virtude do estudo POISE3, que teve o maior peso na meta-análise e no qual o metoprolol foi administrado em dose fixa e alta (100 mg) 2 a 4 horas antes da cirurgia. No presente estudo (embora menor e aberto) o bisoprolol foi administrado em média 30 dias antes da cirurgia e foi titulado até se atingir frequência cardíaca menor que 70 bpm. Na opinião deste editor, embora este estudo apresente uma maior chance de viés pelo seu desenho aberto, por ser um estudo pequeno e por não ter randomizado o número de pacientes inicialmente calculado (foi terminado precocemente), sua abordagem em relação ao uso de betabloqueador no peri-operatório parece ser mais adequada. Neste estudo não houve maior incidência de AVC, nem de bradicardia ou hipotensão sintomáticas com o uso titulado do bisoprolol, havendo uma grande redução na incidência do desfecho primário (morte cardíaca ou infarto do miocárdio) em 30 dias, à custa principalmente de redução na incidência de infarto agudo. É importante ressaltar também que este estudo foi realizado com pacientes de risco intermediário e programados para cirurgia não cardíaca e não vascular.

 

Bibliografia

1. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, Koopman-van Gemert AWMM, van Poorten F, Bax JJ, Thomson IR,  Poldermans D. Bisoprolol and Fluvastatin for the Reduction of Perioperative Cardiac Mortality and Myocardial Infarction in Intermediate-Risk Patients Undergoing Noncardiovascular Surgery A Randomized Controlled Trial (DECREASE-IV). Ann Surg 2009; 249(6):921–926.

2. Bangalore S, Wetterslev J, Pranesh S, Sawhney S, Gluud C, Messerli FH. Perioperative ß blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet 2008; 372 (9654):1962 – 1976 [Link para o Abstract].

3. POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial. The Lancet 2008; 371:1839-1847 [Link livre para o pubmed].

 

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